Особенности обследования пациентов с подозрением на СН

ЭКГ в 12 отведениях. Стандартную ЭКГ в 12 отведениях необходимо выполнять у всех пациентов с подозрением на СН.

Позволяет оценить:

1) ритм;

2) проводимость;

3) признаки рубцовых изменений после перенесенных ИМ;

4) признаки гипертрофии камер сердца.

Наличие любого отклонения на ЭКГ повышает вероятность наличия СН, однако данный метод обладает низкой специфичностью. Выявленные изменения на ЭКГ могут свидетельствовать об этиологии СН (ишемическая) или о необходимости дополнительной терапии (антикоагулянты при ФП, кардиостимулятор при брадикардии и синдроме слабости СУ, сердечная ресинхронизирующая терапия при широком комплексе QRS и т.д.). Диагноз СН маловероятен при абсолютно нормальной ЭКГ (чувствительность - 89%). Таким образом, рутинное применение ЭКГ рекомендовано главным образом для исключения СН.

ЭхоКГ - наиболее важный метод исследования у пациентов с подозрением на СН, широко используемый для подтверждения диагноза.

Позволяет оценить:

1) размеры сердца;

2) состояние клапанного аппарата;

3) систолическую и диастолическую функцию желудочков;

4) уровень давления в ЛА.

Оценка систолической функции ЛЖ. ФВ ЛЖ - основной параметр, используемый для оценки насосной функции сердца. Оптимальным способом расчета ФВ является метод дисков (метод Симпсона). Методы вычисления ФВ по Тейхольцу или Хинонесу, основанные на измерении линейных размеров, так же как и фракция укорочения, в настоящее время не рекомендуются к применению ввиду неточности результатов (прежде всего, у пациентов с нарушением локальной сократимости ЛЖ и/или ремоделированием ЛЖ).

К другим показателям систолической функции ЛЖ относятся скорость систолического движения основания ЛЖ, измеренная с помощью тканевого доплеровского исследования, амплитуда смещения АВ плоскости, деформация и скорость деформации миокарда (соответственно strain и strain rate). Показатели деформации миокарда более тонко, чем ФВ, реагируют на изменения систолической функции ЛЖ. В последнее время продемонстрирована воспроизводимость результатов и возможность клинического применения метода, особенно в выявлении едва заметных изменений систолической функции еще до появления симптомов.

Оценка диастолической функции ЛЖ. Нормальные значения большинства ультразвуковых показателей диастолической функции ЛЖ зависят от возраста, ЧСС и размера тела. Ни один из ультразвуковых показателей не обладает достаточной диагностической точностью для того, чтобы на его основании был сделан вывод о наличии либо отсутствии у больного диастолической дисфункции ЛЖ. При оценке диастолической функции всегда следует учитывать данные всех исследований, включая данные доплеровских и двумерного режимов.

Эхокардиографические критерии диастолической дисфункции левого желудочка

Основными ультразвуковыми критериями диастолической дисфункции ЛЖ являются снижение скорости e’ (усредненная скорость - <9 см/с) и/или повышение соотношения E/e’ (≥13). Отклонение от нормы по меньшей мере двух показателей и/или наличие мерцательной аритмии повышает точность диагностики диастолической дисфункции.

Значение НУП в крови. Определение концентрации НУП в крови может быть первоочередным диагностическим тестом, особенно в случае неострого начала СН, когда невозможно немедленное выполнение ЭхоКГ.

В действующих рекомендациях определены пороговые значения НУП.

Для исключения СН при неостром начале симптомов:

1) BNP (мозговой НУП) <35 пг/мл;

2) NT-proBNP (NT-концевой фрагмент предшественника мозгового НУП) <125 пг/мл.

Для исключения СН при остром начале симптомов:

1) BNP <100 пг/мл;

2) NT-proBNP <300 пг/мл.

Повышение уровня НУП в крови позволяет исходно выделить пациентов, нуждающихся в дальнейшем, более тщательном кардиологическом обследовании. Нормальные значения НУП в плазме крови фактически исключают значимое поражение сердца и не требует обязательного проведения ЭхоКГ. У данных пациентов наиболее вероятна внесердечная причина имеющихся симптомов и признаков.

Повышение уровня НУП не подтверждает автоматически диагноз СН. Следует помнить о множестве сердечных и внесердечных причин их повышения, снижающих диагностическую точность данного метода у пациентов с СН. Среди наиболее важных - ФП, возраст, почечная недостаточность. С другой стороны, уровень НУП может быть чрезмерно низким у пациентов с ожирением.

Показания к исследованию НУП:

1) исходно - при поступлении пациента с подозрением на СН (острое и неострое начало) для подтверждения/исключения СН;

2) серийное определение в динамике или хотя бы перед выпиской пациента для оценки эффективности проводимой терапии.