Критерии дифференциальной диагностики между ЖТ и НЖТ

Наиболее простые критерии для применения в клинической практике следующие.

1. Наличие структурной патологии сердца (например, ранее перенесенный ИМ). Данный признак с вероятностью свыше 90% свидетельствует в пользу ЖТ.

2. Нерегулярность интервалов R-R. Динамические изменения интервала R-R более чем на 40 мс с высокой вероятностью позволяют предположить предсердные нарушения сердечного ритма (фибрилляция или трепетание предсердий). Однако для некоторых ЖТ, особенно во время запуска эпизода, характерен нерегулярный ритм.

Фибрилляция предсердий с широкими комплексами QRS. Обращают на себя внимание нерегулярный ритм и волны фибрилляции

3. Наличие признаков АВ-диссоциации. При отсутствии ретроградного (с желудочков на предсердия) проведения во время ЖТ предсердия будут сокращаться в своем ритме (синусовый или предсердный), желудочки - в своем (АВ-диссоциация). Во время АВ-диссоциации регистрируются P-зубцы, не связанные с комплексами QRS.

Желудочковая тахикардия с признаками атриовентрикулярной диссоциации на электрокардиограмме. Красными стрелками указаны зубцы P, не связанные с комплексами QRS

В некоторых случаях на фоне АВ-диссоциации во время ЖТ возможно проведение одиночных электрических импульсов с предсердий на желудочки - желудочковые захваты (комплексы QRS с морфологией, идентичной таковой во время синусового ритма) и сливные комплексы (комплексы QRS с морфологией, промежуточной между ЖТ и синусовым ритмом).

Желудочковая тахикардия с захватом и сливным комплексом

4. "Северо-западная" ось. Наличие монофазного зубца R в отведении aVR с высокой вероятностью свидетельствует в пользу ЖТ.

Наиболее точными при дифференциальной диагностике ширококомплексной тахикардии являются специализированные алгоритмы ЭКГ-диагностики (алгоритм Бругада, алгоритм Верекей и др.), которые сравнительно редко используются в клинической практике в связи с их сложностью.

Алгоритм Бругада. Алгоритм предполагает последовательный четырехэтапный анализ электрокардиограмм с ширококомплексной тахикардией в грудных отведениях. При наличии признаков, свидетельствующих в пользу желудочковой тахикардии, анализ завершается. Исключение желудочковой тахикардии возможно только на четвертом этапе алгоритма

Для дифференциальной диагностики ширококомплексной тахикардии недопустимо использовать представленные ниже критерии, которые получили широкое распространение среди практикующих врачей.

1. Гемодинамическая стабильность. В клинической практике остается распространенным заблуждение, которое заключается в том, что ЖТ обязательно сопровождается гемодинамическими нарушениями. Поскольку и ЖТ, и НЖТ могут протекать с умеренной симптоматикой и даже асимптомно (кроме того, гемодинамическая нестабильность также может отмечаться и при ЖТ, и при суправентрикулярной тахикардии), гемодинамическая стабильность не является достоверным критерием, который следует использовать для дифференциальной диагностики ширококомплексной тахикардии. Применение данной тактики может приводить к неверным выводам и действиям (введение верапамила при гемодинамически стабильной ЖТ).

Таким образом, применение гемодинамической стабильности/нестабильности в качестве диагностического критерия является неприемлемым и не должно использоваться в клинической практике.

2. Наличие признаков АВ-ассоциации и анализ интервала R-P. Во время эпизода ЖТ может наблюдаться ретроградное проведение с желудочков на предсердия, при этом на ЭКГ могут регистрироваться зубцы P, расположенные на фиксированном расстоянии от комплексов QRS (АВ-ассоциация). В отличие от АВ-диссоциации, АВ-ассоциация не обладает диагностической ценностью при ширококомплексной тахикардии и встречается у 30% пациентов.

Некоторые практикующие кардиологи и врачи функциональной диагностики для дифференциальной диагностики ширококомплексной тахикардии используют продолжительность интервала R-P. Данный параметр применяется исключительно в рамках алгоритма, предназначенного для тахикардий с узкими комплексами QRS, и при ширококомплексной тахикардии не имеет какого-либо обоснования.

Тахикардия с широкими комплексами QRS и проведением с желудочков на предсердия. Ретроградные зубцы P указаны красными стрелками

3. Анализ предсердной активности. Поиск зубцов P и волн трепетания, за исключением явных, не вызывающих сомнений случаев (см. примеры ЭКГ в разделах, посвященных АВ-диссоциации и АВ-ассоциации), чреват диагностическими ошибками, поскольку зубцы T и фрагменты комплекса QRS визуально могут напоминать предсердную активность.