Стратификация риска больных стабильной ИБС

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы с высоким, умеренным или низким риском тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и фатальных исходов.

Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов, и активно направлять на коронароангиографию и реваскуляризацию миокарда других больных. В группе с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) следует направлять на коронароангиографию без дальнейших неинвазивных исследований. У больных с умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений (предполагаемая ежегодная смертность - 1-3%) показания к коронароангиографии определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, выявление левожелудочковой дисфункции). В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность <1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на коронароангиографию.

Толерантность к физической нагрузке - один из значимых индикаторов риска. По результатам нагрузочной пробы может быть рассчитан индекс Дьюка, учитывающий длительность нагрузки - А, отклонение сегмента ST (мм) - В, развитие приступа стенокардии во время пробы - С (0 - нет приступа, 1 - есть стенокардия, 2 - лимитирующая стенокардия):

индекс Дьюка = А-(5×В)-(4×С).

Соотношение индекса Дьюка и смертности

Стратификация риска с использованием клинических и неинвазивных методов (рекомендации по диагностике и лечению стабильной ИБС (ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2012).

Высокий риск (среднегодовая летальность >3%)

1) выраженная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ <35%) не объяснимая некоронарными причинами;

2) нарушение перфузии миокарда в покое (область ишемии ≥10%) без указаний в анамнезе или наличие доказательств перенесенного ИМ;

3) стресс-ЭКГ: депрессия сегмента ST ≥2 мм при низком уровне нагрузки, или сохраняющееся в восстановительном периоде, вызванное нагрузкой повышение сегмента ST, или вызванная нагрузкой желудочковая тахикардия (ЖТ)/фибрилляция желудочков;

4) тяжелая, стрессиндуцированная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <45% или снижение при нагрузке на ≥10%);

5) дефект перфузии 10% миокарда в покое и более или множественные дефекты при нагрузке при сцинтиграфии миокарда;

6) стрессиндуцированная дилатация ЛЖ;

7) индукция аномалий движения стенки (включающая более двух сегментов или два коронарных бассейна);

8) нарушение нормального движения стенки ЛЖ при введении низких доз добутамина (≤10 мг/кг в минуту) или ЧСС ≤120 в минуту;

9) индекс коронарного кальция 400 ЕД Агатстона;

10) многососудистое обструктивное поражение коронарных артерий (стеноз ≥70%), или основного ствола левой коронарной артерии (стеноз ≥50%), или проксимальное поражение передней нисходящей артерии при коронарной КТ/ангиографии.

Промежуточный риск (летальность - 1-3%):

1) умеренная дисфункция ЛЖ (ФВ 35-49%) не объяснимая некоронарными причинами;

2) нарушение перфузии миокарда в покое (от 5,0 до 9,9%) без указаний в анамнезе или наличии доказательств перенесенного ИМ;

3) депрессия сегмента ST ≥1 мм при появлении стенокардии напряжения;

4) стрессиндуцированные дефекты перфузии миокарда 5,0-9,9% или мультифокальный характер поражения одного бассейна коронарных артерий, без увеличения ЛЖ;

5) нарушения движения 1-2 сегментов стенок ЛЖ в русле одной коронарной артерии;

6) индекс коронарного кальция 100-399 ЕД Агатстона;

7) однососудистое поражение коронарной артерии со стенозом 70% или умеренным стенозом (от 50 до 69%) в двух крупных артериях и более в проксимальных отделах при коронарной КТ/ангиографии.

Низкий риск (среднегодовая летальность - <1%):

1) низкий риск по тредмил-индексу (≥5), или отсутствие депрессии ST или болей при высокой толерантности к физической нагрузке;

2) нормальная перфузия или минимальные дефекты перфузии в покое и/или при нагрузке;

3) нормальная архитектоника сокращений стенок ЛЖ при отсутствии нарастания исходных нарушений во время нагрузки;

4) кальциевый индекс 100 ЕД Агатстона;

5) отсутствие коронарного стеноза >50% по данным коронарной КТ/ангиографии.