В последнее время особое внимание уделяется акушерской диабетологии, поскольку у 80% женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность сопровождается акушерскими и диабетическими осложнениями, а перинатальная смертность остается высокой — колеблется от 5 до 10%.
Беременность предъявляет повышенные требования к организму женщины, обладая диабетогенными свойствами, способствуя различным нарушениям углеводного обмена.
СД у беременных разделяют на диабет, существующий у женщины до беременности (прегестационный диабет 1-го или 2-го типа), и гестационный диабет беременных, выявленный во время беременности. Гестационный диабет (его еще называют транзиторным) составляет до 50% случаев заболеваний диабетом у женщин, ожидающих ребенка, и связан только с беременностью. После родов признаки заболевания исчезают и могут вновь возобновиться при повторной беременности.
Течение сахарного диабета при беременности имеет волнообразный характер и отличается лабильностью обменных процессов, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемии.
Все женщины детородного возраста, страдающие сахарным диабетом, если они наблюдались до беременности в женской консультации, должны быть информированы о риске, сопряженным с беременностью.
- Частота выкидышей при плохой компенсации углеводного обмена резко повышается.
- При высокой степени гипергликемии и глюкозурии часто присоединяются осложнения со стороны мочевыделительных органов. Развивается пиелонефрит, который может осложниться преждевременными родами.
- Потребность в инсулине во время беременности непрерывно возрастает. Если не изменять дозу инсулина, может развиться кетоацидоз как следствие инсулиновой недостаточности.
- При плохой компенсации углеводного обмена, особенно у пациенток с уже имеющимися поздними осложнениями диабета, могут возникнуть морфологические изменения плаценты. Усилившаяся плацентарная недостаточность способствует развитию гестоза.
Именно поэтому ведение беременности при диабете требует четкого определения целей: достижения нормогликемии на протяжении всей беременности, предотвращения осложнений или стабилизации имеющихся осложнений, сохранения беременности до срока не менее 38 нед, а также предотвращения акушерских осложнений (преэклампсии, многоводия, инфекции мочевыводящих путей).
Течение беременности, родов и послеродового периода
Как уже говорилось выше, в ходе беременности потребность в инсулине меняется.
Первая половина беременности у большинства больных протекает без особых осложнений. В первые недели не отмечается ухудшения состояния больных, а нередко даже улучшается толерантность к углеводам.
Во второй половине беременности течение сахарного диабета ухудшается в связи с повышенной активностью коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты. Усиливаются характерные для диабета жалобы, повышается концентрация глюкозы в крови и моче. Часто возникают поздние токсикозы, плохо поддающиеся лечению, многоводие, пиелонефрит, самопроизвольное прерывание беременности.
К концу беременности (за 10–14 дней) чаще наблюдается уменьшение потребности в инсулине, но увеличивается частота гипогликемических состояний.
После родов потребность в инсулине падает, но примерно через неделю возвращается к той, которая предшествовала беременности.
Течение родов при СД довольно часто осложняется преждевременным отхождением вод, слабостью родовых сил, замедленным заживлением тканей.
Послеродовой период нередко осложняется гипогалактией.
Влияние сахарного диабета на развитие плода и новорожденного
Дети, рожденные матерями, больными сахарным диабетом, отличаются от потомства здоровых матерей. Для них характерна высокая перинатальная смертность. Даже при компенсированном сахарном диабете в течение всей беременности дети рождаются с крупной массой тела, замедленными процессами адаптации к условиям внеутробного существования, с различными нарушениями ЦНС, со сниженным иммунитетом, высокой частотой пороков развития (врожденными пороками сердца, аномалиями развития позвоночника и др.).
Ведение беременности при сахарном диабете
Наблюдение за больными СД во время беременности осуществляется как амбулаторно, так и стационарно.
Наблюдение за беременной проводит команда специалистов: диабетолог, акушер, неонатолог, специалист по обучению, диетолог, офтальмолог.
При первой явке в женскую консультацию устанавливается срок беременности, подтверждается диагноз «сахарный диабет», выявляется степень компенсации заболевания. При длительном анамнезе и осложненном течении диабета женщину предупреждают о возможности осложненного течения беременности и родов, сомнительном прогнозе для плода. Предлагается прервать беременность.
Абсолютные противопоказания к сохранению беременности:
- наличие СД у обоих родителей;
- инсулинорезистентный диабет;
- ювенильный диабет, осложненный ангиопатией;
- прогрессирующее сосудистое осложнение диабета (ретинопатия, гломерулосклероз);
- сочетание СД и резус-конфликта;
- сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.
Вопрос о допустимости сохранения беременности может быть решен при следующих условиях:
- полной компенсации диабета;
- назначении диеты и инсулинотерапии;
- возможности проведения профилактических мероприятий и полноценного лечения при развитии осложнений беременности;
- рациональном выборе срока и метода родоразрешения;
- обеспечении специализированного ухода за новорожденным.
За женщиной проводится тщательное амбулаторное наблюдение не реже 2 раз в месяц в первую половину беременности и еженедельно — во вторую.
Проводится динамическое наблюдение:
- за АД — не менее 1 раза в 2 нед;
- за изменением массы тела — каждые 10–14 дней;
- за уровнем протеинурии и бактериурии — каждые 2 нед;
- физикальный осмотр — каждые 2–3 нед;
- осмотр глазного дна — 1 раз в 3 нед.