А теперь о главном. Что у нас главное? В Министерстве обороны знают, что у нас самое главное. Речь действительно идет о любви, о женщинах, о детях. О семье. И о самой острой проблеме современной России – о демографии.
В. Путин
(из послания Федеральному Собранию Российской Федерации, 2006)
Роль гормонов щитовидной железы во время беременности очень велика. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на синтез белка и рост клеток, стимулируют синтез РНК в ядре, активируют тканевое дыхание. Гормоны имеют большое значение для развития плода, роста и дифференциации тканей, влияя на все виды обмена веществ.
Усиливая процессы метаболизма, тиреоидные гормоны повышают потребность в различных ферментах и соответственно в необходимых для их синтеза витаминах. Нарушение функции щитовидной железы приводит к серьезным осложнениям беременности: выкидышам, мертворождению, аномалиям развития плода.
Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно рано — на 12–16 нед внутриутробного развития; к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии. У женщин с ранних сроков беременности активность щитовидной железы возрастает (для тироксина — на 40%). Уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень тироксинсвязывающего глобулина прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой. Затем его концентрация достигает плато, на котором поддерживается до момента родов. Уровень общего тироксина и общего трийодтиронина повышается в течение первой половины беременности и достигает плато к 20 нед, оставаясь таким до конца беременности. Это состояние называют «гипертиреоз без тиреотоксикоза».
Диффузный токсический зоб (базедова болезнь) при беременности
В I триместре беременности возможно развитие транзиторного гестационного гипертиреоза, который нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ставят на основании повышенной концентрации хорионического гонадотропина, незначительно подавленной концентрации ТТГ. Лечение тиреостатиками не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно короткого курса бета-адреноблокаторов.
Транзиторный гестационный гипертиреоз встречается среди беременных хотя и чаще, чем истинный тиреотоксикоз, но у него благоприятный прогноз и он не представляет угрозы для развития плода.
Клинические проявления легкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности. У беременных часто наблюдается одышка, связанная с легким компенсированным алкалозом. Объем циркулирующей крови и частота сердечных сокращений у них возрастают, и нередки тахикардия и учащенное сердцебиение. Аппетит повышается чаще, чем у небеременных, имеются жалобы на повышенную утомляемость, слабость, нарушения сна и эмоциональную лабильность, раздражительность, повышенную потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую тяжесть, и, кроме того, появляются некоторые более специфические признаки, к которым относятся зоб и офтальмопатия (глазные симптомы).
Среди разнообразных проявлений болезни основных симптомов четыре: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательная аритмия).
Течение заболевания во время беременности бывает различным и зависит от формы тиреотоксикоза.
При легкой форме болезни со второй половины беременности состояние обычно улучшается, и у 28% женщин спонтанно зоб становится эутиреоидным, что можно объяснить увеличением во время беременности гормонсвязывающих свойств крови, в результате чего концентрация биологически активного свободного тироксина соответствует показателям при физиологической беременности.
При средней степени тяжести тиреотоксикоза развитие беременности значительно реже сопровождается улучшением общего состояния. У большинства женщин начиная с 28–30 нед беременности развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности. У больных часто возникают выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений 120–140 в минуту), учащенное дыхание, высокое пульсовое давление; иногда отмечается нарушение ритма сердечной деятельности по типу мерцательной аритмии.
У большинства женщин, страдающих токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение.
Наиболее частым и характерным осложнением является невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, сопровождающимся усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, избыточно продуцируемый тироксин оказывает отрицательное влияние на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту. Угрожающий выкидыш или преждевременные роды чаще наблюдаются при заболевании средней степени тяжести.
Довольно часто у больных, страдающих диффузным токсическим зобом, развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Развитие токсикоза первой половины беременности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связать с изменениями в центральной нервной системе и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.
Гестоз развивается реже, главным образом у больных с выраженными нарушениями функции щитовидной железы. В клинической картине гестоза характерным является преобладание гипертензивного синдрома.