Глава 1. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Поставить закладку

1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки (ДПК), что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающе-го многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзо-фагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных - цилиндроклеточной метаплазии.

КОДЫ ПО МКБ-10

• K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.

• K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).

• K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

• K22.1 Язва пищевода.

• К20 Эзофагит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Клинико-эндоскопическая:

- неэрозивная ГЭРБ - ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный эзо-фагит;

- эрозивно-язвенная форма ГЭРБ и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

- ПБ - замещение многослойного плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопии, с последующим гистологическим обнаружением кишечной метаплазии в биоптате.

II. По степени тяжести (Савари-Миллер, 1978):

- I стадия - диффузная или очаговая гиперемия СО дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;

- II стадия - эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность СО;

- III стадия - воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;

- IV стадия - подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно проведение эндоскопа в нижележащие отделы; язвы, пищевод Барре-та (ПБ).

III. Эндоскопическая (Лос-Анджелес, 1995):

- стадия А - один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки);

- стадия В - один (или более) участок поврежденной СО размером более 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки);

- стадия С - один (или более) участок поврежденной СО, который распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75% окружности пищевода;

- стадия D - один (или более) участок поврежденной СО, который захватывает более 75% окружности пищевода.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

• К21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная (эндоскопически негативная).

• К21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзо-фагит, стадия В.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

ДИАГНОСТИКА

Диагностические методы	Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Пищеводные проявления	Изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия. Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода
1.2. Внепищеводные проявления	Бронхолегочный синдром: • бронхообструкция; • бронхиальная астма
	Оториноларингологический синдром: • першение в горле; • сухой кашель; • осиплость или потеря голоса
	Стоматологический синдром: • дентальные эрозии; • кариес; • афтозный стоматит
2. Рекомендованы инструментальные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний
2.1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)	Позволяет дифференцировать неэрозивную форму заболевания с рефлюкс-эзофагитом. Биопсия пищевода и гистологичское исследование биоптатов необходимо для исключения ПБ и аденокарциномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита
Дополнительные методы исследования

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

12-21 день (К20, эзофагит); 14-21 день (К22.1, язва пищевода).

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

ГЭРБ характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме pro re nata - «по требованию». У 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед, а вероятность рецидива в течение года составляет 90-98%. У пациентов с ПБ целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Чаще всего ведение пациентов с ГЭРБ осуществляется в амбулаторных условиях. При рефрактерном течении заболевания [отсутствие убедительных признаков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 нед проведения терапии ингибиторами H+, К+-АТФазы в стандартной дозе (СД)], а также при наличии осложнений заболевания (стриктуры, ПБ) необходимо

проведение обследования в условиях специализированного стационара при гастроэнтерологической клинике, в том числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений.

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

• Пептические стриктуры пищевода.

• Развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами

Плановая госпитализация в хирургический стационар

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный) - 1 раз в 6 мес в течение 3 лет с момента последнего обострения, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год.

ГЭРБ с эзофагитом (без ПБ) 1 раз в 6 мес в течение 3 лет с момента последнего обострения, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год.

ГЭРБ с ПБ (при выявлении дисплазии низкой степени) 1 раз в 3 мес с момента выявления (с проведением гистологического исследования), прием (осмотр, консультация, гистологическое исследование) врача-гастроэнтеролога ежегодно.

ГЭРБ с ПБ (при выявлении дисплазии высокой степени) - направление в высокоспециализированное учреждение для решения вопроса о методе лечения пациента с дальнейшим диспансерным наблюдением.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препараты выбора	Особенности применения
Консервативное лечение
1. Альгинаты Уменьшение «кислотного кармана» и нейтрализация кислоты в области пищеводно-желудоч-ного перехода. Являются препаратами выбора для лечения изжоги беременных во всех триместрах беременности. По 10 мл 3-4 раза в день, через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем в режиме «по требованию»
2. Антациды
Алюминия фосфат	По 2,08 г через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов
Алгелдрат + магния гидроксид	По 3,5 и 4,0 г в виде суспензии через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов
Алгелдрат + магния гидроксид	По 400 и 400 мг через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов
Кальция карбонат + магния карбонат	По 680 и 80 мг в виде таблеток через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов
3. Адсорбенты Нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и дают выраженный адсорбирующий эффект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин
Смектит диоктаэдрический	По 1 пакетику (3 г) 3 раза в день
Прокинетики для нормализации двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта
Итоприд	По 50 мг 3 раза в день
Ингибиторы Н+-, К+-АТФаз для устранения симптомов и заживления рефлюкс-эзофагита продолжительность основного курса - 4-8 нед
Рабепразол	По 20 мг в день
Омепразол	По 20 мг 2 раза в день
Пантопразол	По 40 мг в день
Эзомепразол	По 40 мг в день
Декслансопразол	По 30 мг в день
B-D стадия эзофагита, продолжительность основного курса - 8 нед, продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16-24 нед. При осложненных формах ГЭРБ возможно проведение коротких курсов терапии с использованием форм ингибиторов протонной помпы (ИПП) для внутривенного введения
Обязательная оценка эффективности лечения (антисекреторной терапии) При лечении больных с ГЭРБ должен осуществляться индивидуальный подход к назначению терапии. Критериями эффективности служит оценка жалоб и частота их возникновения: редко (1-2 раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность существования жалоб: небольшая (менее 6 мес) и значительная (более 6 мес)
Хирургическое лечение Показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами