ТЕМА 4.1. ПРИЕМ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР. ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Медицинская документация - документы установленной формы, предназначенные для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.
Образцы учетных форм и правила их заполнения утверждены приказами Министерства здравоохранения РФ и Министерства здравоохранения СССР. По своему назначению учетные документы делятся на группы:
- для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений;
- для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами оказания медицинской помощи;
- для регистрации объема выполняемой работы.
Учетные медицинские документы представлены документами индивидуального (направление на рентгенологическое исследование) и группового учета (требование на лекарственные препараты).
Медицинская отчетность - система медицинских документов установленной формы. Содержит данные о деятельности МО, медицинском обслуживании населения и состоянии его здоровья, характеризует объем и качество получаемой медицинской помощи, ресурсы учрежде-
ний здравоохранения и эффективность их использования. Медицинская отчетность является частью единой системы общегосударственной отчетности. Каждый отчетный документ обобщает содержание группы учетных медицинских документов.
Основные требования, предъявляемые к заполнению учетно-отчет-ной документации:
- достоверность;
- медицинская грамотность;
- полнота записей;
- своевременность записей.
Документация приемного отделения
1. Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа в госпитализации (форма № 001/у): сведения о пациенте - фамилия, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, скорая помощь), диагноз приемного отделения, а также в какое отделение направлен.