Глава 29. Документация и юридическая ответственность в эндодонтии

Практика профилактической эндодонтии

Предотвращение халатности

Большинство пациентов, которым был причинен вред по халатности, не подают исковых жалоб [51]. Тем не менее судебные разбирательства служат профилактической цели, поскольку страх того, что против врача будет подан иск, делает его более осторожным и содействует повышению соблюдения руководств. Например, после того, как ASA приняло практические рекомендации по снижению вреда для пациентов, смертность и выплаты за профессиональную ответственность резко сократились [252, 283].

Эндодонтия одного или двух посещений

Эндодонтия одного посещения при условии качественного проведения процедур позволяет провести дезинфекцию и обтурацию каналов без риска повторного инфицирования через коронарное уплотнение между посещениями. Лечение острого пародонтита с признаками или симптомами начального поражения определяется решением врача. Проведение лечения в один или два посещения будет соответствовать стандарту оказания эндодонтической помощи [242].

Профилактика ортопедических инфекционных поражений суставов

По данным руководств AAOS и ADA, имеющихся доказательств недостаточно для того, чтобы рекомендовать профилактическую антибиотикотерапию для стоматологических процедур у лиц, которым было проведено эндопротезирование суставов.

Это новое руководство под названием «Профилактика инфицирования ортопедических имплантатов у пациентов, прошедших стоматологические процедуры» заменяет информацию предыдущего руководства AAOS под названием «Антибиотикопрофилактика бактериемии у пациентов, которым было проведено эндопротезирование суставов» [8, 21].

Совместный систематический обзор связей между стоматологическими процедурами и протезно-суставными инфекциями не нашел прямой причинно-следственной связи. Новое руководство по клинической практике было разработано с использованием опубликованного процесса разработки AAOS, который соответствует или превосходит рекомендуемые стандарты Института медицины для разработки систематических обзоров и руководств по клинической практике.

Исследования показали, что инвазивные стоматологические процедуры вне зависимости от использования антибиотиков не увеличивают вероятность развития протезно-суставных инфекций.

Руководство по клинической практике включает три специфических рекомендации.

1. Врачам следует пересмотреть свою стандартную практику профилактического назначения антибиотиков пациентам с протезами суставов, которым проводятся стоматологические процедуры. Эта рекомендация основывается на ограниченных доказательствах того, что стоматологические процедуры не связаны с развитием протезно-суставных инфекций.

2. Нет прямых доказательств того, что пероральное применение противомикробных препаратов местного действия до стоматологических процедур позволяет предотвращать развитие протезно-суставных инфекций. Данная рекомендация носит неубедительный характер. Авторы рекомендаций не смогли дать рекомендации за или против перорального применения противомикробных препаратов местного действия у пациентов с протезами суставов или других ортопедических имплантатов.

3. Требуется поддержание надлежащей гигиены полости рта. Это единственная консенсусная рекомендация в новом руководстве.

Потенциальное неблагоприятное воздействие рутинного профилактического использования антибиотиков может включать повышение бактериальной устойчивости, риска развития аллергических реакций, диареи и летального исхода.

У пациентов с ослабленным иммунитетом риск инфицирования имплантатов может быть выше. В этой группе пациентов можно было бы рассмотреть вопрос об использовании антибиотиков.

К пациентам с ослабленным иммунитетом относятся пациенты с сахарным диабетом 1 -го и 2-го типов, аутоиммунными заболеваниями, трансплантированными органами, прошедшие химиотерапии, трансплантацию костного мозга, имеющие ВИЧ-инфекцию, ожирение, паралич, недоедание, зависимость от курения табака или употребления алкоголя, лейкоз или другие виды рака, постоянно применяющие стероиды, проходящие лучевую, иммуномодулирующую терапию, а также пожилые люди.

Ошибки раскрытия

Если в результате халатности стоматолога пациенту был нанесен вред, требуется полное раскрытие информации, включая принятие ответственности врачом, предоставление извинений и объяснений. Это позволит добиться наилучших результатов и для врача, и для пациента. Кроме того, пациента следует убедить в том, что врач сделает все возможное для того, чтобы такое не повторилось. Это позволяет увеличить удовлетворенность пациента и сохраняет доверие, требуемое для поддержания непрерывных клинических отношений с пациентом. Пациенты хотят знать обо всех ошибках, допущенных при лечении, независимо от того, может ли эта ошибка быть исправленной. В одном исследовании, в котором врачи предоставляли полное раскрытие информации в случае терапевтических ошибок, связанных с халатностью, только один пациент в дальнейшем обратился за консультацией к юристам [210]. В том же исследовании пациенты, как это ни парадоксально, заявили: «Врачи, конечно же, могут совершать ошибки. ...Пациенты имеют право ожидать, что их врачи не будут совершать ошибок». Тем не менее практически все пациенты сделали вывод: «Пациенты должны быть в состоянии доверять своим врачам, чтобы позволить им правильно проводить лечение». Как отмечалось ранее, извинения, выражение сожаления или сочувствия в отношении повреждений, полученных пациентом, в 29 штатах не могут быть истолкованы как признание вины [182]. Защита интересов пациента включает информирование пациента в том случае, если ошибка возникла в результате халатности.

Будущее антибиотиков и устойчивости к ним

Клинические признаки, симптомы и результаты инфицирования влияют как на реакцию организма человека на микроорганизм, так и на сам инфекционный агент. Скорость, с которой развивается устойчивость к антибиотикам, обусловлена воздействием всех антибиотиков на микроорганизм, независимо от того, принимается ли он по рецепту или нет. Даже если удастся полностью отказаться от антибиотиков, устойчивость инфекционных агентов к ним, по-прежнему, будет происходить (хотя и с более низкой частотой). Широко распространенная устойчивость к антибиотикам недавно была обнаружена среди бактерий, найденных в подземных пещерах, которые были геологически изолированы от поверхности планеты в течение 4 000 000 лет [45]. Признаки устойчивости бактерий были найдены даже в отношении синтетических антибиотиков, которые впервые появились в XX веке. Чтобы замедлить распространение бактериальной устойчивости, таким образом продлив срок возможного применения имеющихся в настоящее время антибиотиков, грамотные врачи должны профилактировать развитие инфекций, возникающих чаще других.

В 2009 г. жители США получили более 3 000 000 кг антибиотиков. В 2010 г. животным, в основном для содействия росту поголовья скота, было введено 13 000 000 кг антибиотиков, что является ошеломляющим числом [297].

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов

Недоразвитие прикуса может стать причиной дисфункции ВНЧС у пациентов с наличием нарушения его функции в анамнезе. В связи с этим у таких пациентов важно, что во время или после эндодонтической терапии временные и окончательные реставрации не открывали прикус или сильно не меняли устоявшийся прикус [194]. Гиперокклюзия является потенциальным пусковым фактором дисфункции ВНЧС, которая может возникнуть в результате открытого прикуса или с противоположной стороны, когда терминальный опорный зуб выходит из прикуса.

Взаимоотношения с пациентом

Хорошие отношения с пациентами на 15% зависят от компетенции врача по лечебным вопросам и на 85% - от способности врача заверить пациента в том, что данное лечение будет выполнено хорошо.

Взаимопонимание между врачом и пациентом снижает вероятность того, что пациент подаст в суд, даже несмотря на получение неблагоприятного результата. Врач может развивать взаимопонимание, демонстрируя истинный интерес к проблемам пациента и позволяя пациенту чувствовать себя значимым. Чем дольше пациент ждет, тем больше он испытывает разочарования и вражды. Если пациента не удается осмотреть в разумные сроки, кто-то из сотрудников должен сообщить причину и, в случае необходимости, предложить перенести визит. Персонал или врач должен позвонить пациенту в конце дня после любой сложной процедуры или операции, чтобы проверить состояние пациента и напомнить ему о необходимости соблюдения послеоперационных рекомендаций. Врач должен регистрировать все жалобы пациентов, симптомы и факт несоблюдения рекомендаций. Последнее может быть использовано в качестве доказательства халатности со стороны пациента, в случае если дело дойдет до судебного разбирательства.

Врач должен помнить, что пациенту не хватает информации и опыта для оценки качества и эффективности выполненной работы. Пациенты имеют свой собственный опыт и восприятие и часто опираются на информацию, собирая в голове отдельные факты о стоматологических процедурах и вариантах лечения. Тем не менее врачи должны быть готовы к тому, что некоторые пациенты (особенно те, у кого есть доступ к интернету) задают технические вопросы и ожидают сложных ответов [199, 246].

ОСНОВЫ ПОСТРОЕНИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Сэр Уильям Ослер сказал так: «Выслушайте пациента. Он пытается сказать вам, что с ним случилось». Лучшего взаимопонимания можно достичь, больше слушая, чем говоря, и говоря в основном для того, чтобы уточнить, что сказал пациент. Сложные отношения между врачом и пациентом создают плохое взаимопонимание. Улучшение понимания жалоб пациента способствует взаимопонимания, оказанию помощи и снижает вероятность того, что пациент захочет продолжить разговор в суде.

При обсуждении жалоб пациента врач должен спросить: «Как вы думаете, что является причиной вашей проблемы?» В противном случае врач может решить стоматологическую проблему пациента, так и не поняв, что конкретно беспокоило пациента. Неспособность понять ожидания пациента относительно диагноза и рекомендуемого лечения создает у пациента ощущение нерешенных проблем. Например, пациент может опасаться, что оставшийся в канале

эндодонтический файл является канцерогенным, если этот страх не развеять путем осторожного объяснения, что это не так.

НЕСПЕШНЫЕ ПОСЕЩЕНИЯ

Обращая полное внимание на жалобы пациента, поддерживая хороший зрительный контакт и уважительно обращаясь к пациенту можно достичь полного взаимопонимания, улучшить связь и избежать подачи судебных исков. Врач должен избегать вопросов, которые требуют ответа ДА или НЕТ, вместо этого спрашивая, что именно для пациента является проблемой. Можно перефразировать описание жалобы пациентом, чтобы избежать недопонимания, и спросить, правильно ли врач понял жалобы пациента. Такое суммирование улучшает понимание, так как при этом повторяются важные моменты. Врач должен также спросить, остались ли у пациента какие-либо вопросы. Кроме того, мощным инструментом является невербальная коммуникация. Эмоции являются доминирующей силой в большинстве жалоб на халатность. Пациенты, которые чувствуют себя обманутыми или брошенными, становятся злыми и могут искать виновных вместо того, чтобы просто получить финансовую компенсацию. Таким образом, врач должен соблюдать тактичный и вежливый подход и быть внимательным к потребностям и жалобам пациента. Кроме того, врач должен всегда быть уверенным в прозрачности взаимоотношений с пациентом, вплоть до того, чтобы повторяться, переспрашивая, есть ли у пациента какие-либо вопросы. Пациента нельзя оставлять в середине курса лечения. Кроме того, врач всегда должен быть доступен для последующего оказания медицинской помощи. Врачи должны избегать выставления диагнозов по телефону. Вместо этого рекомендуется проводить исследование в условиях кабинета для оценки необходимости в лечении.

Хороший контакт по телефону позволяет задавать пациенту правильные вопросы, при этом можно узнать, не беспокоит ли пациента послеоперационный отек, если ли затруднения дыхания или глотания, а также насколько выражен отек и где он располагается. В случае подозрений на инфекцию врачи должны попросить пациента или члена семьи перезвонить и сообщить об изменениях температуры тела, чтобы врач мог удостовериться, что у пациента не гипертермии.

ДИАГНОЗ «НАВСКИДКУ»

Один врач ошибочно заявил пациенту, бывшему его гостем и на самом деле имевшему эндодонтические проблемы, что его «повышенная чувствительность зубов вызвана рецессией десны», и рекомендовал применение зубной пасты для чувствительных зубов. Несмотря на то что разговор состоялся в бытовой обстановке, неправильно поставленный диагноз мог стать причиной подачи иска. Врачу следовало предложить посетить его клинику, где можно провести рентгенографию в диагностических целях, или направить человека к соответствующему специалисту.

ВЕДЕНИЕ БЕСЕД В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ КЛЮЧЕ

Упоминая в разговоре незначительное событие, такое как падение инструмента, врач может пошутить, например, «кто-то с утра уже подвыпил». За обедом это может показаться смешным. Тем не менее это не будет звучать так смешно, если пациент в точности повторит эту шутку присяжным.

Врач не должен допустить, чтобы у пациента была возможность усомниться в профессиональности суждения врача. Отважные поступки обычно приводят к безуспешности лечения, недовольству пациентов и, в конечном счете, к искам о получении согласия без информирования.

Если пациент не удовлетворен ранее проведенным лечением, которое, как кажется врачу, было выполнено качественно, врач может решить прекратить лечение. Молодые врачи более склонны попадать в ловушки, связанные с жалобами пациента на необоснованное лечение. Сочувствующий врач, который способен добросовестно проявлять внимательность, может избежать многих претензий в отношении халатности. Таким образом, в случае возникновения ятрогении, врач должен быть откровенным с пациентом. Более того, сокрытие информации о допущенной халатности может продлить срок исковой давности. Большинство штатов, придерживающихся политики открытости законодательных актов, толкуют открытие как дату, в которую пациент обнаружил или стал подозревать, что результатом причинения ему вреда стала халатность, а не дату, когда произошло само происшествие [89, 117, 267, 331]. Кроме того, запоздалое обнаружение повреждения другим врачом вызывает у пациента чувство предательства и разрушает отношения с предыдущим врачом, которые, если бы они сохранились, позволили бы отговорить пациента от возбуждения судебного разбирательства. Начиная с июля 2001 г. Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения потребовала от больниц предоставлять пациентам честный объяснения медицинских происшествий. Эти стандарты предназначены для предотвращения ошибок и снижения уровня выплат, связанных с жалобами на медицинскую халатность. В 1999 г. в журнале «Анналы внутренней медицины» был сделан вывод, что «Крайняя честность может быть лучшей политикой». Политика полного раскрытия информации в исследовании, проведенном с участием больницы в Лексингтоне, штат Кентукки, показала, что эта больница попала в верхний квартиль по частоте жалоб, но одновременно вошла в нижний квартиль по выплатам по жалобам (1 300 000 долларов за более чем 7 лет).

Платежи и сборы

Перед началом лечения врачи должны обсудить с пациентом тарифы и процедуры оплаты. Если стоматологическое лечение планируется в более широком масштабе, чем первоначально планировалось, врач должен обсудить все повышенные расходы и их обоснование с пациентом, прежде чем продолжить лечение. Следует избегать требования оплаты за коррекцию осложнений, включая большее количество послеоперационных визитов или извлечение сломанных инструментов.

Чрезмерно ревностный администратор, который требует оплаты от неудовлетворенного пациента, или врач, подающий в суд на пациента, чтобы получить оплату от уже недовольных пациентов, могут получить иск за халатность. Возмещаемая сумма или оплата за лечение другим лечащим врачом, как правило, гораздо меньше, чем 1 нед в суде и оплата работы присяжных за боль и страдания пациента. Если врач хочет подать иск за оплату, он должен делать это только в том случае, если лечение проведено безупречно, и в документации содержится полностью корректная информация о диагностики, лечении, а также варианты лечения, описанные в информированном согласии.

Ответом на иск за неоплаченные услуги по-прежнему чаще всего является ответный иск за некачественное оказание стоматологической помощи. Клиент, ранее оплативший услуги, который в определенный момент прекратил оплату стоматологических услуг, либо остался недоволен ими, либо не имеет достаточно средств. Работа с встречным иском пациента требует времени, а само получение средств за неоплаченные услуги может оказаться трудным. Пациент, которому предъявлен иск, может обратиться к адвокату с целью тщательного изучения записей врача о потенциальном иске против врача, который возбудил иск о взыскании денежных средств.

Некоторые встречные жалобы на стоматологическую халатность безосновательны, в то время как другие имеют причину. Боль, страдание и потеря заработной платы могут вылиться в гораздо большую сумму, которую необходимо будет выплатить пациенту, чем гонорар, который получит врач по результатам урегулирования спора. Врачи по мере возможности, должны избегать предъявления иска пациентам за неоплаченные услуги. Планируя подать иск на пациента, врач должен обсудить ситуацию с ним и рассмотреть график платежей, снижение оплаты или освобождение от нее.

Количество денежных средств, которые присуждает суд присяжных, увеличивается. В 1999 г. суд присяжных Нью-Йорка присудило пациенту сумму 3,5 млн долларов США от врача, который заменил 3 амальгамы композитными материалами. Чтобы снизить повышенную в послеоперационном периоде чувствительность, было проведено эндодонтическое вмешательство, которое впоследствии оказалось безуспешным. После удаления зуба у пациента развилась хроническая боль в ВНЧС, которая, вероятно, будет беспокоить пациента всю его жизнь. В Мичигане в 2008 г. двум эндодонтистам были назначены дисциплинарные взыскания за передозировку седативных веществ. Иски были урегулированы на сумме 3,5 млн долларов [278]. В 2008 г. в Спокане, штат Вашингтон,суд присяжных обязал выплатить 14,2 млн долларов за челюстно-суставное хирургическое вмешательство, выполненное без необходимости. Суд присяжных Лос-Анджелеса обязал выплатить 2,7 млн долларов США против пародонтолога, который повредил канал нижнего альвеолярного нерва имплантатом.

Перфорация штифтом

Выбор штифта является важным фактором, позволяющим минимизировать риск перфорации [68]. В целом, ширина штифта не должна превышать 1/3 мезиодистальной ширины зуба, при этом форма штифта должна соответствовать анатомии канала, и при введении штифта должно оставаться 4-5 мм для герметика в пространстве, не заполненном штифтом. Об этом более подробно говорится в главе 22. Когда на зуб уже надета коронка, доступ к поверхности входа в корневой канал должен быть расположен перед местом установки раббердама. Это помогает правильно расположить длинную ось корня, которая может отличаться от длинной оси коронки. На рис. 29.39, А и Б, показана полученная эндодонтистом перфорация зуба 7 из-за трудностей с обнаружением входа в корневой канал, расположенного апикальнее пульповой камеры [107]. На рис. 29.40 показано, что стоматолог общей практики не выровнял ось штифта, вызвав перфорацию зуба 5.

Рис. 29.38. Имплантат «пронзил» канал нижнего альвеолярного нерва

Рис. 29.39. Предотвратимая перфорации. (Любезно предоставлено Stephen Cohen, MA, DDS)

Рис. 29.40. Перфорация зуба 5 штифтом

Как правило, грамотный врач, выполняющий эндодонтическую терапию, должен уметь избегать перфорации штифтами. Если это все же происходит, крайнюю важность приобретают своевременная диагностика и лечение. Запоздалая диагностика и лечение существенно увеличивают риск безуспешности эндодонтического лечения. Если перфорация относительно мала (1 мм или менее) и своевременно диагностируется во время перфорации штифтом, то немедленное лечение с помощью внутриканального введения герметика (MTA) или трикальцийфосфатсиликата в области перфорации может исправить ситуацию. Тем не менее задержка диагностики и лечения (до 24-72 ч) приводит к бактериальному загрязнению в области вокруг перфорации. Поздняя коррекция перфорации может привести к поражению пародонта или внутриканальной полости, а также к латеральным периодонтальным абсцессам, развивающимся вторично из-за поздней диагностики. Обычно лечение в таких случаях оказывается неэффективным.

Профилактика перфораций

Необратимых эндодонтических осложнений, таких как перфорация в области фуркации при доступе в пульповую камеру, как правило, можно избежать при должном внимании [228]. Для этого необходимо соблюдать основные принципы удаления пульпы, такие как очистка и формирование в коронарном, а не в апикальном направлении. Инновационные конструкции боров позволяют получить доступ к пульповой камере, не рискуя возникновением перфорации в области фуркации, избегая резки пульповой камеры с помощью бора с нережущим концом [87].

Повреждение при отбеливании

Из-за различий в форме системы корневых каналов в апикальной трети после очистки, формирования и обтурации в глубине канала могут сохраняться остаточные бактерии. Натрия гипохлорит является распространенным ирригантом, используемым для дезинфекции в целях минимизации количества оставшихся бактерий [268]. Апикальная или латеральная экструзия возникает в том случае, если отбеливатель экструдируется за защитное апикальное сужениt или через перфорацию стенки корневого канала. Наиболее частыми проявлениями повреждения, вызванного отбеливателем, являются внезапная сильная боль и отек лица [2, 101, 186, 214, 249, 260, 268, 336]. Из-за беспокойства врача о необходимости экстренного лечения и боли, испытываемой пациентом, дальнейшая эндодонтическая терапия откладывается и обычно не проводится в рамках того же посещения. Тем не менее в двух случаях уплотнение было выполнено в ходе того же визита, несмотря на повреждение, вызванное отбеливателем [215, 276]. Еще в одной статье описано, что обострение в последующем может быть связано с первоначальным повреждением, вызванным отбеливателем [52].

Профилактика экструзии вещества для отбеливания включает применение безопасных шприцев с боковыми вентиляционными отверстиями, чтобы предотвратить увеличение гидростатического давления жидкости для отбеливания. Натрия гипохлорит выдавливается в ПА-ткани во время терапии корневого канала, если в ирригационном шприце возникает избыточное давление. Это приводит к распространению натрия гипохлорита за пределами верхушки корня зуба. Возникающая при этом боль вызвана диффузией раствора в окружающую кость и мягкие ткани, что вызывает отек, некроз тканей и парестезии. Хирургическое лечение, как правило, в таких случаях противопоказано. Проводится симптоматическое лечение, включающее прикладывание холодных компрессов. Пациента следует успокоить, сказав, что большинство симптомов обычно хорошо проходят [186]. Тем не менее если отбеливатель диффундирует в ткань подглазничного или нижнего альвеолярного нервов, могут возникнуть стойкие парестезии с периодическими дизестезиями [101, 214, 249, 336]. На рис. 29.41 и 29.42, A-В, показаны повреждения, вызванные веществом для отбеливания, которые возникли вторично на фоне перфорации корневого канала. Парестезии сохраняются. Обратите внимание, что на ПА-рентгенограмме не видно признаков перфорации, а на изображении КЛКТ, выполненной с помощью аппарата Accuitomo, - видно.

Рис. 29.41. Повреждение, вызванное отбеливателем

Рис. 29.42. А. Периапикальная рентгенограмма зуба 19, на которой виден сломанный файл без признаков перфорации. Б. Изображение конусно-лучевой компьютерной томографии, выполненной с помощью аппарата Accuitomo. На язычной стороне над зубом областью фуркации зуба 19 видна перфорация. На периапикальном снимке перфорация не видна. На этом изображении демонстрируется точность аппарата Accuitomo. В. Экструзия отбеливающего вещества через перфорацию зуба 19 с отслаиванием мягких тканей языка

Использование отбеливателей

Использование 35% H₂O₂ в качестве отбеливающего вещества в долгосрочной перспективе или после повторяющихся процедур отбеливания может привести к получению неблагоприятных результатов.

Меры предосторожности включают следующее:

• уменьшите концентрацию перекиси водорода;
• сократите время каждого нанесения и увеличьте время между нанесениями;
• избегайте реакции с катализаторами, такими как лампы или лазеры.

Повышенная чувствительность после отбеливания в основном возникает из-за обратимого пульпита, который в некоторых случаях может прогрессировать.

Вкладки

Неправильный выбор вкладок может сделать лечение безуспешным, включая риск возможных переломов. Некоторые производители (например, 3M ESPE, Сент -Пол, Миннесота, производящая Ketac silver) не рекомендуют использовать их базовый материал, если для наращивания недоступно не менее двух третей зуба. Когда случай будет рассматриваться комиссией для определения факта соответствия стандартам лечения, эксперт может обратить внимание на несоблюдение инструкций изготовителя.

Преимуществом усиленных смолой штифтовых систем является возможность их использования в структурно ослабленных резцах, однако долгосрочных результатов эффективности не получено. Важным фактором для увеличения сопротивления к излому и улучшения фиксации является использование бюгельной или иной противовращательной конструкции [155], хотя доказательств тому, что это имеет статистическую значимость для усиленных смолой штифтовых систем, нет [279].

Рассасывающиеся гемостатические материалы

Рассасывающиеся гемостатические материалы на основе коллагена не должны размещаться на периферических нервах или прилегать к ним, что связано с потенциальным риском повреждения нервных структур, особенно расположенных в костных каналах [105, 200]. Кроме того, поскольку этот материал рассасывается, его хемотактические свойства способствуют образованию коллагена и рубцов. Компрессионные повреждения периферических нервов в костных каналах могут возникнуть в результате разрастания рубцовой ткани. Отчеты FDA о неблагоприятных инцидентах содержат информацию об 11 пациентах с тяжелыми нарушениями функции нервной системы, в том числе параплегией, развившейся на фоне применения рассасывающихся продуктов коллагена, помещенных в спинномозговой канал для контроля кровотечения. Таким образом, FDA информирует о риске развития паралича на фоне применения рассасывающихся гемостатических продуктов [105, 200]. Соответственно, после того, как кровотечение прекратится на фоне применения гемостатических препаратов, рассасывающиеся коллагеновые продукты не должны находиться на своем месте или костных пространств, содержащих нервные структуры. Это позволит избежать развития отека, сдавления или миграции остаточных гемостатических материалов в прилежащие ткани нервной системы. Необходимо использовать минимальное количество коллагеновых продуктов, необходимых для достижения гемостаза.

Пневмомедиастинум (воздушная эмболия)

При выполнении эндодонтического хирургического вмешательства необходимо использовать хирургический наконечник с вентиляционным отверстием для воздуха, расположенным на задней части наконечника, а не воздушную турбину, которая направляет воздух в открытые тканевые пространства. При попадании воздуха в шейные и лицевые клетчаточные пространства может развиться пневмомедиастинум, также известный как эмфизема средостения. Воздух после этого проникает в поднижнечелюстное и подъязычное пространства, соединяющиеся с шейными пространствами [40, 301].

Поломка иглы

СЭМ с помощью энергодисперсионного рентгеновского спектрометра позволяет определить, является ли поломка инструмента следствием чрезмерной нагрузки, прилагаемой оператором, или производственного дефекта. На рис. 29.43 показана комбинация усталости при изгибе и перегрузки на растяжении в малых циклах. Соответственно, игла для введения местного анестетика, вероятнее всего, сломалась из-за деформации от изгиба, когда она уперлась в ветвь нижней челюсти.

Рис. 29.43. Показана перегрузка на растяжении в удлиненных пластичных пустотах

Пластичный разрыв металла приводит к сдвигу вдоль плоскостей, которые ориентированы под углом 45° к вектору напряжения растяжения. Растяжение материала в области шейки приводит к многократной деформации скольжения во всех плоскостях, располагающихся под углом 45° к оси иглы, из-за значительной перегрузки. Окончательный разрыв приводит к сочетанию изгиба и натяжения. На рис. 29.44 показаны сгибание и затупление иглы после того, как она уперлась в твердый объект. Производственных дефектов обнаружено не было. На рис. 29.45, A и Б, показан перелом на изображениях СЭМ. На рис. 29.45, В, показан перелом на изображении СЭМ. Изображение получено со стороны канюли. На этих изображениях видно, почему для проводниковой анестезии в области нижней челюсти должны использоваться более длинные иглы калибра 25G, а не короткие иглы калибра 30G [207].

Рис. 29.44. Затупление наконечника сломанной иглы говорит о том, что она уперлась в очень твердый объект (ветвь нижней челюсти)

Рис. 29.45. А. Перелом иглы на изображении сканирующей электронной микроскопии. Б. Перелом иглы, вид сбоку (сканирующая электронная микроскопия). В. Перелом иглы при сканирующей электронной микроскопии с высоким увеличением

К предотвратимым причинам поломки иглы для местной анестезии можно отнести следующие [207]:

• использование иглы диаметром 30G для проводниковой анестезии в области нижней челюсти;
• изгибание иглы;
• введение иглы по уровень канюли;
• многократное использование одной и той же иглы.

Стерилизация

Нехирургическое использование стоматологического устройства подачи воды должно соответствовать нормативному стандарту агентства по охране окружающей среды менее 500 КОЕ/мл.

В руководстве CDC для всех хирургических процедур требуется использование стерильной воды или стерильных растворов [188]. Использование дезинфицированной воды из наконечников или ультразвуковых приборов больше не является приемлемым в качестве охлаждающей жидкости во время операции. Вместо этого следует использовать ультразвуковой прибор, который обеспечивает подачу стерильного ирриганта во время операции. Стоматологические установки подачи воды выпускаются с трубками, которые могут быть утилизированы или обработаны автоклавированием перед хирургическим вмешательством. Кроме того, для некоторых ультразвуковых устройств выпускаются одноразовые трубки для системы подачи стерильной воды для охлаждения.

Ротаторные никель-титановые файлы, вероятно, содержат биоматериал, который после стерилизации может выступать в качестве инородного тела. Снижение эффективности после стерилизации должно убедить благоразумного врача в том, что эти инструменты предназначены только для однократного использования [31].

В соответствии с предупреждениями производителей цифровые рентгенографические устройства, которые контактируют со слизистой оболочкой полости рта, требуют сочетанного использования защитных чехлов и химической дезинфекции [151].

Ошибки лекарственной терапии

С 2000 г. FDA получило больше чем 95 000 отчетов об ошибках лекарственной терапии. Эти ошибки включают неправильный выбор препарата, применение дополнительной или неправильной дозы, пропуск применения препарата или неправильный путь и время введения препарата [190].

Ошибок лекарственной терапии часто можно избежать [306]. Двумя основными источниками ошибок при назначении являются плохой почерк и использование сокращений, которые могут причиной ошибок. Запись «1,0 мг» может быть прочитана как «10 мг», если запятая не будет видна отчетливо. FDA рекомендует не использовать несколько нулей подряд для обозначения доз, выраженных в виде целых чисел. Кроме того, если в дозе должна быть указана запятая десятичной дроби, которая должна быть введена как доля от целого числа (например, 1 мг, 0,5 мг), необходимо использовать предшествующие нули. С недавними изменениями маркировки препаратов можно ознакомиться на веб-сайте Национальной библиотеки медицины DailyMed.

Лечение после травм

Для получения подробной информации о том, как лечить и вести пациентов с полученными повреждениями, см. главу 20.

Тысячелетние достижения эндодонтической терапии

Технологические достижения рекламируются как восплощения идеала в эндодонтии. Тем не менее стандарт оказания медицинской помощи по-прежнему представляет собой минимальный стандарт разумно приемлемой практики, а не идеальное лечение. Грамотному врачу не обязательно знать и использовать все новейшие технологические достижения в эндодонтии. С другой стороны, такой врач должен быть в курсе имеющихся достижений, которые, как правило, являются утвержденными и их эффективность доказана в исследованиях. Микрохирургическая эндодонтия является примером усовершенствованной технологии эндодонтической терапии. Использование увеличительных или аналогичных устройств может оказаться недостаточным для апикальной хирургии или извлечения сломанного инструмента, если сравнивать с аналогичными процедурами, проводимыми с применением микроскопа. Таким образом, врач должен принимать доказанные достижения в области эндодонтии. Трехмерная реконструкция челюстей может быть выполнена с помощью конусно-лучевой объемной томографии, что позволяет точно определить ход канала нижнего альвеолярного нерва или подбородочного отверстия. На рис. 29.46 показан пример использования объемной томографии для установки имплантата или в апикальной хирургии.

Рис. 29.46. Конусно-лучевая компьютерная томография для установки имплантатов или в апикальной хирургии

Если в исследованиях выявляются значительно более высокие результаты для альтернативы хирургической эндодонтии, то стандарт оказания помощи применительно к информированному согласию может потребовать информирования пациента о наличии такой техники, даже если она более дорогая. Помните, что к успеху можно прийти более чем одним путем. Если врач в своей работе использует приемлемые методы и информирует пациента о наличии разумных альтернатив, можно считать, что стандарт оказания помощи соблюдается. Тем не менее врачи должны помнить, что сегодняшний прорыв в хирургических технологиях может завтра оказаться провалом. Например, имплантаты ВНЧС оказались недостаточно испытанной технологией в отношении нагрузки на них. Практически 100% случаев имплантации закончились провалом [102, 258]. Апикальная хирургия под микроскопическим контролем получила общее признание, используется большинством эндодонтистов и входит в текущие стандарты оказания медицинской помощи [15, 76, 166, 183].

Врачи должны оценивать качество рецензируемых исследовательских статей для новых продуктов, а не принимать их за чистую монету. Описания клинических случаев представляют собой не что иное, как личный опыт работы автора с одним пациентом. Некоторые авторы называют «серией» даже двух пациентов. Поспешный вывод заключается в том, что если сходные результаты получаются только у двух или трех пациентов, можно говорить о том, что что-то происходит снова и снова. Согласно научному принципу достоверности, другие компетентные ученые, использующие тот же конкретный протокол исследования, могут получить аналогичные результаты испытания. Если результаты исследования не могут быть воспроизведены, не следует делать радикальных выводов на его основе. Сравнительные исследования эффективности должны демонстрировать не только более высокие результаты по сравнению с плацебо, но и относительно более высокие результаты по сравнению с аналогичными продуктами, испытанными в аналогичных клинических условиях.

Статистические исследования

Выводы статистических исследований могут различаться, поскольку протоколы исследований не могут аналогичным образом контролировать переменные изучаемых популяций [137, 253]. Расхождения происходят даже в рамках исследований, в том числе среди крупных. Метаанализы данных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований направлены на снижение вероятности систематической ошибки путем оценки размера эффекта в отношении исходов и нежелательных явлений после объединения данных всех квалифицированных исследований. Подобный подход не сработает, если опорные рандомизированные контролируемые исследования производятся с использованием смешанных данных, полученных в гетерогенных испытаниях. Такие результаты исследования представляют собой оценку средней разницы в ответе среди протестированных групп лечения. Эти отличия в результатах различных центров на различных исследуемых группах могут отражать наличие важных отличий в клиническом состоянии пациентов, включенных в исследование. Такие различия могут помочь выявить подгруппы пациентов, которым был нанесен вред при применении исследуемого продукта, хотя в среднем лечение доказало благоприятный эффект [153].

Поскольку большинство исследований в настоящее время контролируется и финансируется компаниями, занимающимися маркетингом продукта, к публикации, как правило, представляются только благоприятные результаты исследований. В обзорах литературы часто наблюдается систематическая ошибка публикации, потому что редакторы журнала с большей вероятностью публикуют благоприятные, а не иные результаты. Наиболее важным применением обзоров литературы является разработка научных вопросов, которые в конечном итоге должны быть рассмотрены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Основой для назначения гормональной терапии для миллионов женщин в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний стали исследования, не являющиеся рандомизированными контролируемыми. Рандомизированное контролируемое исследование этой терапии было прекращено преждевременно, потому что был отмечен рост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы.

До 1980-х годов фармацевтическая промышленность полагалась на академические учреждения, преподаватели которых финансировали исследования. Исследователям предоставляли полную ответственность в разработке исследования, анализе и интерпретации данных, создании документов и решении вопросов о том, каким образом проводить отчетность по результатам. Ни исследователи, ни их учреждения не имели других финансовых связей с компаниями-спонсорами. В настоящее время фармацевтические компании финансируют большинство клинических исследований рецептурных лекарственных препаратов. Мы получаем все больше доказательств того, что исследовательский процесс был нарушен. Равновесие сместилось в сторону той чаши весов, на которой препараты представляются более эффективными и безопасными, чем о том говорят результаты исследований [27, 113, 190, 196, 269, 274, 284, 295, 316, 337].

Отрицательные результаты часто не публикуются. Например, исследование, в котором рассматривались результаты 74 клинических исследований антидепрессантов, показало, что результаты 37 из 38 исследований, которые имели положительный характер, были опубликованы. И наоборот, из 36 исследований, получивших отрицательные результаты, 33 были либо не опубликованы, либо опубликованы в форме, которая отражала положительный результат [316].

Опубликованные результаты клинических исследований слишком часто содержат систематические ошибки, как правило, возникшие при разработке исследований таким образом, что они практически неизбежно позволили получить благоприятные для спонсора результаты [216, 337]. Например, препараты сравнения могут вводиться в слишком низкой дозе, чтобы исследуемый препарат выглядел более эффективным, или в слишком высокой дозе, чтобы исследуемый препарат имел сравнительно меньшее количество побочных эффектов. Кроме того, систематическая ошибка может возникать при сравнении нового лекарственного препарата с плацебо, когда вопрос исследования заключается в сопоставлении существующего препарата с новым. При правильном сравнении новый препарат будет выглядеть иным по сравнении с более старым препаратом, утвержденным FDA, при этом дозы будут эквивалентными. Как сказал в статье JAMA 2008 г. бывший редактор Медицинского журнала Новой Англии, проработавший на этой должности в течение двух десятилетий, «наивно предполагать, что систематическая ошибка возникает лишь в нескольких отдельных случаях. Она пронизывает всю систему. Врачи больше не могут полагаться на медицинскую литературу для получения достоверной информации» [27].

Разумный врач не станет принимать все новые технологии безоговорочно. Перед принятием каждая технология должна продемонстрировать свои преимущества, сочетающиеся с приемлемым уровнем риска. Кроме того, она должна быть надлежащим образом испытана с участием достаточного количества пациентов в течение значительного периода времени. Поскольку производители слишком часто буквально выбрасывают свою продукцию на рынок, некоторые новые продукты могут не соответствовать этому критерию. Таким образом, если не касаться выдающихся технологических новшеств, едва ли кто-то сможет осудить врача за то, что он не сразу принял новую технологию или устройство. Тем не менее врач должен помнить, что в сфере информационных технологий 1 год соответствует нескольким поколениям, если не вечности [44, 123]. В целом, не бойтесь оказаться первым или последним человеком, который начнет использовать новейшую технологию.

Стандарт оказания медицинской помощи, как правило, не подразумевает использование каждой новой технологии. Тем не менее в штатах, в которых законы об информированном согласии основываются на том, что благоразумный пациент хотел бы знать, а не на том, что должны делать благоразумные врачи, пациент может утверждать, что врач сказал, что могла быть использована и другая методика лечения, практикуемая другим врачом. Уместными примерами того, о чем благоразумные пациенты хотели бы знать, являются микроскопическая эндодонтия для извлечения сломанных файлов и КЛКТ, позволяющая проводить апикальные хирургические вмешательства и имплантацию [75, 157].

Низкоэффективное лечение, выполненное другими врачами

Врачи не должны чрезмерно вступаться за другого врача, если очевидно, что стоматологическое лечение, которое он провел, является просто вопиющим отрицательным примером. При обнаружении признаков явно халатно выполненного лечения со стороны предыдущего врача нынешний врач должен рассмотреть вопрос о проведении расследования. Необходимо начать с получения письменного разрешения пациента на передачу копии записей предыдущего врача, в том числе рентгенограмм. Если после рассмотрения записей подозрение на халатность все же остается, врач может попробовать поговорить с предыдущим врачом, чтобы узнать обстоятельства того, что произошло во время лечения пациента ранее (после получения письменного согласия пациента в соответствии с HIPAA).

При обнаружении грубого нарушения стандарта оказания медицинской помощи врач несет этическую ответственность за информирование местного стоматологического общества, экспертной комиссии, стоматологического лицензионного совета или агентства [18, 122]. Если пациент был в неведении и позже обнаруживает очевидные доказательства халатно выполненного лечения, последующему врачу, возможно, может быть предъявлен иск в качестве соучастника мошеннического сокрытия информации о халатности предыдущего врача.

Экспертная оценка

Если, несмотря на хорошие взаимоотношения с пациентом, раскрытие информации, а также предложение об оплате счетов за хирургическое и нехирургическое лечение пациент по-прежнему недоволен, врач должен рассмотреть вопрос о направлении пациента на рассмотрение экспертной комиссией. Экспертная комиссия присуждает компенсацию убытков за потери наличных денежных средств, но не за боль и страдания или потерю заработной платы. Следовательно, даже если решение комиссии неблагоприятно для врача, выплаты за ущерб, вероятно, будут меньше, чем если вердикт бы вынес суд присяжных. Если экспертная комиссия выносит свое решение в пользу врача, пациенту может не рекомендоваться инициировать судебное разбирательство.

Процедуры коллегиального рассмотрения, в том числе решение комитета, не имеют юридической силы в суде [61]. Страховые компании, как правило, прислушиваются к мнению экспертной комиссии и выплачивают ее членам премии, потому что справедливое судебное разбирательство, по существу, было проведено. Премия, как правило, меньше, чем если вердикт выносило жюри присяжных. Кроме того, расходы на защиту, включая гонорар адвоката, при рассмотрении экспертной комиссией не потребуются.

Вирус иммунодефицита человека в эндодонтии

Врач с этической точки зрения не может отказаться от лечения ВИЧ-инфицированного пациента исключительно из-за наличия данного диагноза [82]. Несмотря на то что в 1980-х годах ни один федеральный закон не предусматривал защиту для больных СПИДом, федеральные действия Конгресса в 1990 г. расширили эту защиту на стоматологический кабинет с принятием закона об американцах-инвалидах [23]. Многие штаты уже предлагают дополнительную защиту в соответствии с законом штата [59, 83].

Конфиденциальность для пациентов в отношении вопроса раскрытия их ВИЧ-статуса имеет важное значение. Случайное раскрытие страховой компании или другим третьим лицам этой информации без необходимости может привести к аннулированию страхования здоровья, нетрудоспособности или жизни пациента. Подобное аннулирование может привести к предъявлению иска к врачу, офис которого раскрыл информацию без разрешения. Таким образом, сотрудники должны подписать соглашение о конфиденциальности, поведенное на рис. 29.47. При подписании этого соглашения сотрудники должны быть предупреждены о серьезности и важности сохранения конфиденциальности истории болезни пациента, потому что эти истории могут содержать информацию о наличии СПИД, венерических заболеваний, или других социально стигматизирующих заболеваний.

Рис. 29.47. Вспомогательное стоматологическое соглашение о конфиденциальности

Если пациент просит врача не сообщать сотрудникам о своем ВИЧ-статусе, врач должен отказаться от лечения этого пациента. Эта информация имеет важное значение для сотрудников, которые могут контактировать с инфекцией [48]. Всегда есть риск случайного укола иглой с ВИЧ-инфицированной кровью, что несет в себе риск, вероятность сероконверсии примерно 1 к 250. Действующий медицинский протокол включает профилактическое применение зидовудина (азидотимидина) для предотвращения или замедления проявления СПИДа в случае глубокого случайного укола иглой.

Несмотря на то что лечащий врач рискует своей стоматологической карьерой, информируя пациентов о наличии у него СПИДа, юридический риск сокрытия этой информации от пациентов гораздо больше. Врач обязан информировать пациентов о наличии у него положительных результатов теста на ВИЧ в соответствии с доктриной информированного согласия (информирование об известных рисках причинения вреда от случайного воздействия) [88]. Даже если неосведомленный пациент никогда ни контактировал с больными СПИДом, в тех штатах, в которых используются разумные стандарты по раскрытию информации о материальных рисках лечения (которые могут включать случайный прямой контакт, такой как непреднамеренный порез или укол иглой), пациент может решить подать иск о намеренном сокрытии информации в качестве варианта нарушения получения информированного согласия и попытаться покрытьэмоциональный ущерб и получить денежную компенсацию. И наоборот, пациенты могут нести юридическую ответственность за умышленное искажение истории своего здоровья в отношении их ВИЧ-статуса [51].

Резюме

Если врач выполняет эндодонтическое лечение, соблюдая стандарты оказания помощи, описанные в этой главе, у него не должно быть ни малейшего опасения в отношении того, что пациент сможет выиграть иск в отношении профессиональной халатности. Профилактические меры, предложенные в этой главе, нацелены на уменьшение вероятности начала судебного разбирательства путем сокращения, а может, и устранения предотвратимых рисков, связанных с эндодонтической терапией.

И пациент, и врач получают выгоду от снижения риска [119]. Чтобы совершить ошибку в этой ситуации, много времени не потребуется, но для врача гораздо лучше принять дополнительные меры предосторожности, чтобы сделать это правильно. Все мы работаем в сфере, которая заслуживает доверия общественности, но только если это доверие зарабатывается. Врачи заслуженно получают доверие общественности, оказывая пациентам безопасную и качественное лечение. Лучшая профилактика против предъявления иска заключается в том, чтобы сделать нашей первостепенной целью защиту интересов пациента. Не столь важно, как много или как мало человек делают это неправильно. От этого данный поступок никогда не станет правильным. Наше этическое и правовое обязательство основано на едином общем принципе - служить интересам наших пациентов.