Улучшение качества ведения эндодонтической документации
Значимость
Записи, касающиеся эндодонтической терапии, выступают в роли важной карты в документации и путеводителя на пути врача к постановке правильного диагноза и методам лечения. Документация имеет важное значение для достижения наилучшего качества эндодонтического лечения.
Стоматологическая документация должна содержать информацию, достаточную для идентификации пациента, подтверждения диагноза, обоснования лечения и протоколирования хода и результата лечения. Она предназначена для защиты здоровья и благополучия пациента. Кроме того, документация является основным средством общения между работниками сферы здравоохранения.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАПИСИ
Записи эндодонтического лечения должны включать следующую информацию:
1. ФИО пациента.
2. Дата визита.
3. Медицинская (периодически обновляемая) и стоматологическую история.
4. Аллергии и нежелательные лекарственные реакции.
5. Основные жалобы.
6. Рентгенограммы диагностического качества.
7. Проведенные пульпарные и периодонтальные диагностические тесты.
8. Результаты клинического обследования.
9. Круг дифференциальной диагностики и окончательный диагноз.
10. План лечения.
11. Прогноз.
12. Направления на лечение, включая отклоненные пациентом (если таковые имеются).
13. Связь с другими врачами.
14. Отметки о прогрессе (включая осложнения).
15. Пометки о завершении лечения.
16. Отмененные или пропущенные посещения с указанием причин.
17. Оказание неотложной помощи.
18. Проблемы и недовольство пациента.
19. Планируемые контрольные визиты.
20. Назначенные лекарства и лабораторные анализы.
21. Данные о несоблюдении пациентом рекомендаций.
22. Формы информированного согласия и информированного отказа от оказания помощи.
23. Бухгалтерская книга.
24. Напоминания.
25. ФИО или инициалы автора для каждой записи о проведении лечения.
26. Адрес электронной почты пациента.
27. Контактные лица, их адреса и телефоны при чрезвычайных обстоятельствах.
28. Номера телефонов пациента, включая домашний, рабочий и сотовый.
29. Журнал записей и рентгенограмм, полученных или отправленных.
ФУНКЦИЯ
В стоматологической документации должна указываться следующая информация:
1. Курс терапии записанного диагноза, включая дифференциальные диагнозы, информированное согласие или отказ, лечение и прогноз.
2. Связь между лечащим врачом, другими медицинскими поставщиками услуг, консультантами, врачами, занимающимися дальнейшим лечением, и сторонними исполнителями.
3. Необходимость и обоснованность диагноза и лечения, которые могут быть оценены стоматологической страховой компанией.
4. Соблюдение стандартов оказания помощи.
5. Нежелательные реакции или явления (с пояснением).
6. Последующие комментарии к истории болезни - положительные реакции.
Форма информации о пациенте
Карточка пациента содержит необходимые сведения о пациенте и способах связи с ним. Эти данные должны периодически обновляться (рис. 29.1). К ним относятся ФИО пациента, домашний, рабочий адреса, e-mail, номера телефона и факса, с помощью которых можно связаться с пациентом в целях планирования лечения и контроля развития послеоперационных осложнений [178]. Также в форме указываются информация о местоположении супруга, родственника или близкого друга пациента, с которыми можно связаться в экстренной ситуации. В случае если пациент является несовершеннолетним, информацию должны предоставить ответственный родитель или опекун. В форме обсуждаются вопросы стоматологической страховки и финансовой ответственности, что позволяет впоследствии избежать каких-либо недоразумений и выполнить федеральные требования закона об отражении истины в ссудных операциях, который применяется в том случае, если произошло четыре рассрочки платежей или более (вне зависимости от того, имеются ли проценты или задержки платежей) [104].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.1. Форма информации о пациенте
Медицинский анамнез
Врач должен тщательно изучить прошлое и нынешнее состояние здоровья пациента, прежде чем начать лечение, чтобы лечение зубов можно было провести с соблюдением правил безопасности. Медицинские опросники позволяют оценить состояние основных органов и систем организма и важных биохимических механизмов, происходящих в нем, включая свертывание крови, аллергии, состояние ослабленного иммунитета, потребность в антибиотикопрофилактике и успешность ее проведения при лечении заболеваний. Врач может назначить пациенту осмотр другим врачом или лабораторное исследование под медицинским наблюдением, чтобы определить, потребует ли предполагаемая медицинская проблема внимания до проведения эндодонтического лечения и нет ли у пациента аллергии или гиперчувствительности, которые потребуют изменения схемы лечения [43, 165, 188]. Немаловажную роль играют информация о текущей лекарственной терапии, а также ФИО и адрес лечащего врача.
Медицинская история должна периодически обновляться (по крайней мере ежегодно или чаще, по мере возникновения необходимости). Пациента следует попросить ознакомиться с информацией о предыдущей и текущей истории болезни (рис. 29.2). Если изменения не требуется, пациент должен указать дату и подписать форму анамнестических данных. Если произошли какие-либо изменения, пациент должен отметить все изменения медицинского состояния, поставить дату и подписать форму в тех местах, где отмечено изменение медицинских данных. Периодически пациент должен заполнять полностью новую форму, а не изменять данные в старом варианте. В папке документов необходимо сохранять предыдущие медицинские истории, чтобы впоследствии к ним можно было обращаться для получения информации. В случае если пациент обращался за медицинской консультацией, врач должен указать свои контактные данные. Кроме того, врач должен убедиться в согласии врача на проведение лечения. Сделать это можно по факсу, с помощью квитанции или письма (желательно обоими методами), внеся в папку с документами соответствующие копии.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.2. Форма медицинской истории
Для обновления медицинской истории врач должен иметь информацию об изменениях в состоянии здоровья пациента, а также о любых новых лекарственных препаратах, которые начал принимать пациент, включая безрецептурные или травяные препараты или добавки [257]. Пациент, не имеющий медицинского образования, может не осознавать тот факт, что прием новых препаратов может стать причиной развития новых заболеваний или изменений текущего состояния заболевания. Например, при некоторых видах поражения сердечных клапанов, сопровождающихся регургитацией, может потребоваться проведение антибиотикопрофилактики [334]. Новые препараты могут оказывать синергетическое воздействие с другими лекарствами, которые пациент принимает по собственной инициативе или по назначению другого врача.
С врачей, которые «переводят стрелки», говоря: «Э, это была моя медсестра или мой новый помощник - я ничего не знал об этом», тем не менее не снимается юридическая ответственность за действия или бездействие их сотрудников [335]. Врач, который исключительно полагается на сотрудников для сбора медицинского анамнеза в комнате ожидания, полной пациентов, совершает огромную ошибку. Вместо этого врач должен проверить информацию, а затем оценить то, насколько точно она записана. Обучение и контроль работы сотрудников - это те обязанности врача, которые никак нельзя игнорировать. Мудрый совет президента Гарри Трумэна, звучащий как «Вся ответственность лежит на мне», может применяться в отношении лечащих врачей, которые перекладывают заполнение медицинской карточки на сотрудников, не имеющих соответствующего медицинского стоматологического образования для того, чтобы адекватно заполнять историю болезни.
Стоматологическая история болезни
Стоматологическая история болезни должна включать информацию о последних стоматологических проблемах, ФИО и адрес текущего или последнего лечащего врача, основные жалобы (включая начало, продолжительность, частоту, тип и интенсивность любой боли или онемения), а также информацию о видах оказанной стоматологической помощи и состоянии зубного ряда. При получении положительных отзывов потребуется дальнейшая консультацию пациента, а также, возможно, дополнительные сведения (с письменного разрешения) для уточнения анамнеза от предыдущего или нынешнего лечащего врача пациента [227]. После получения положительных ответов врачу также могут потребоваться рентгеновские снимки, полученные лечащими врачами пациента ранее и в настоящее время, для текущего сравнения с целью оценки динамики состояния (рис. 29.3).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.3. Форма сбора стоматологического анамнеза
Диагностические записи и документы о динамике состояния
Диагностические записи и отчеты о динамическом наблюдении часто объединяют выписки из медицинской документации. Формы заполнения или эссе позволяют более широко отвечать на вопрос, в результате чего можно получить более детальное описание. Однако один из недостатков заключается в том, что использование этих форм дает возможность допускать ошибки, если врач недобросовестно относится к регулярному внесению дополнительной клинической информации.
Использования только историй болезни по типу эссе недостаточно, так как часто пациент не в состоянии оценить значимость важных симптомов. Эффективным и более практичным является формат контрольного списка. Формы с вопросами, которые раскрывают значимые данные, позволяют врачу узнать о медицинских или стоматологических проблемах, которые требуют дальнейшей оценки или консультаций [43]. Кроме того, такие записи могут содержать данные, которые не удалось получить от пациента в ходе устной беседы. В конце контрольной части сбора медицинского анамнеза имеются вопросы, требующие описание проблемы по типу эссе, в которых пациент может устранить пропуски в собранной медицинской информации или дополнить данные по уже описанным пунктам [273, 286].
Электронные записи
Электронные записи позволяют проводить регулярную запись информации о пациенте (подробности см. в главе 30) [307]. При их использовании важно соблюдать некоторые меры предосторожности. Во-первых, следует соблюдать конфиденциальность и безопасность данных о пациенте. Может потребоваться использование AES с ключом не менее 2048 бит. Убедитесь, что доступ к данным пациента имеется только у врача и уполномоченного персонала в соответствии с HIPAA, действующим с апреля 2005 г. [149]. Во-вторых, резервные копии данных пациентов, включая цифровые рентгенограммы и учетные книги, должны храниться вне учреждения. Весь жесткий диск должен периодически резервироваться в целях обеспечения дополнительной защиты, которая может быть достигнута с помощью облачной технологии автоматической системы резервного копирования [94]. Для предотвращения потери данных должны использоваться несколько копий данных резервного копирования, которые должны храниться в разных местах и иметь защиту от разрушения (уровни RAID 1 или 5).
Рентгеновские снимки
Рентгенограммы необходимы для диагностики, а также служат для дополнительного документирования состояния пациента до лечения. Для использовании в эндодонтии панорамные рентгенограммы имеют недостаточную точность и поэтому должны использоваться только в качестве скринингового инструмента (см. главу 2) [143, 271, 344]. Для диагностики важно иметь качественные обзорные ПА-рентгенограммы или цифровые рентгенограммы. Это необходимо для рабочих моментов (например, измерения длины корневых каналов, подбора подходящей конусности гуттаперчи), чтобы оценить окончательное пломбирование, и для последующего сравнения при повторных снимках. В связи с этим врач должен повторно получить все рентгенограммы, которые имеют неадекватное качество. Сохраняйте все рентгенограммы, включая рабочие пленки.
Рекомендуется применять цифровую радиографию, поскольку она увеличивает эффективность эндодонтической терапии. Изображения могут быть пересылать по электронной почте как пациенту, так и другому врачу. Особого времени на получение не требуется, поэтому процедурные рентгенограммы могут быть быстро просмотрены после чего утверждены или получены заново с небольшой затратой времени на эти действия (нет времени простоя при ожидании выхода пленки из пленочного процессора). Новые цифровые рентгеновские аппараты, оснащенные улучшенной технологией датчиков, для получения изображений используют чипы с полупроводниковой светочувствительной матрицей (CCD), а не технологию изготовления схем на КМОП, благодаря чему обеспечивают достаточно высокое масштабирование с улучшенным качеством изображения (см. главы 3 и 30).
Трехмерная (3D) КЛКТ позволяют получать больше информации по сравнению с обычной рентгенографией. Обычные ПА-рентгенограммы не позволяют проводить точное прогнозирование риска перфорации верхнечелюстной пазухи в предоперационном периоде. КЛКТ в значительной степени помогает в диагностике источника боли, связанной с переломами корней или не полностью заполненными, переполненными или пропущенными дополнительными каналами, которые на двухмерных (2D) ПА-изображениях могут выглядеть нечетко [20, 75, 97, 157, 169, 201, 204].
Согласно данным Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), переход от скорости D к E приводит к снижению воздействия ионизирующего излучения на 30-40%. Применение пленки F-speed уменьшает степень воздействия ионизирующего излучения с 20 до 50% по сравнению с пленкой с E-speed без ущерба для диагностического качества [19]. Цифровая визуализация уменьшает дозу облучения на 40-60% [5, 124].
Прямоугольный коллиматор уменьшает дозу излучения вверх в 5 раз по сравнению с круглым [126]. Радиографическое оборудование должно обеспечивать прямоугольную коллимацию для воздействия ПА- и прикусных рентгенограмм.
Обследование и дифференциальная диагностика
Диагностика включает оценку анамнеза текущей проблемы, клиническое обследование, тестирование пульпы, составление схемы периодонтального зондирования и запись рентгенологических результатов. При наличии показаний для лечения причины должны быть обсуждены с пациентом в максимально доступном виде. В случае если на прогноз влияют другие факторы (например, стратегическая значимость, возможность восстановления зуба или близость к важным структурам), перед началом эндодонтического лечения врачу может потребоваться консультация его/ее коллег или специалистов других специальностей, включая стоматолога -ортопеда, пародонтолога или радиолога с проведением КЛКТ.
Для выбора метода лечения необходимо поставить правильный диагноз. Удаление зуба при боли неустановленного генеза противопоказано. Хронические идиопатические орофациальные боли требуют направления пациента к соответствующим специалистам, чтобы не проводить удаление одного зуба за другим, не избавляя пациента от боли (см. главу 17) [7]. Например, в долгосрочном наблюдательном исследовании с участием пациентов с хронической болью в лице и без распознаваемый патологии зубов некоторым пациентам впоследствии диагностировали трещину зуба или лекарственно-индуцированные патологии [7]. В связи с этим направление к другим специалистам имеет важное значение для того, чтобы пациенту ошибочно не была диагностирована идиопатическая или атипичная лицевая боль вместо реальной причины [238, 255].
Примерно у 5,3% пациентов в течение 6 мес или более после нехирургического и хирургического эндодонтического лечения возникает боль. На долю не связанной с зубами боли может приходиться 57-64% случаев постэндодонтической боли, которая сохраняется после 6 мес. Таким образом, примерно у 3,4% (64 из 5,3%) пациентов, проходящих эндодонтические процедуры, после лечения может возникать боль, связанная с неодонтогенными причинами [41, 237].
На рис. 29.4, A и Б показано преимущество 3D-КЛКТ по сравнению с 2D-визуализацией. На рис. A гвоздь располагается внутри полости черепа, на рис. Б гвоздь приклеен лентой к черепу.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.4. А. Гвоздь в черепе? Б. Гвоздь у того же пациента; следует отметить, что гвоздь прикреплен снаружи черепа. Увы, бедный Йорик!
Диагностические тесты
Эндодонтия начинается с правильно поставленного диагноза. В противном случае возможно ненужное или рискованное лечение с неясным прогнозом. Как правило (см. главу 1 для получения более подробной информации), для получения правильного и точного эндодонтического диагноза используются следующие эндодонтические тесты:
1) перкуссия;
2) температурные пробы;
3) электроодонтодиагностика (при необходимости);
4) пальпация;
5) подвижность;
6) оценка пародонта (карманы, подвижность, фуркации, рецессия десны).
Врач должен записывать как положительные, так и отрицательные результаты тестирования пульпы. Специалисты комитетов экспертной оценки и консультанты страховых компаний часто с недоверием относятся к якобы полученным результатам испытаний, о которых нет записей в карте. В таких ситуациях может сложиться мнение, что исследования и не проводились. В связи с этим врач должен указывать все результаты, причем как положительные, так и отрицательные. Для диагностики или исключения патологии височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) требуется оценка височно-нижнечелюстного аппарата.
План лечения
Записи должны содержать письменный план, который учитывает все аспекты здоровья полости рта пациента. Планы лечения должны координироваться, предпочтительно в письменной форме, с манипуляциями, проводимыми другими врачами, занимающимися лечением пациента. Например, эндодонтическое лечение может не удастся, если патология пародонта будет оставлена без внимания. В связи с этим врач должен оценивать зубочелюстную систему в целом, а не только лишь систему корневых каналов. Кроме того, если пациенту требуется лечение пародонта, пациету или его/ее лечащему врачу следует порекомендовать обратиться к соответствующему специалисту. Пациент должен ознакомиться с планом лечения и одобрить его. Помните основной принцип: если не планировать работу, полученный результат может оказаться неблагоприятным.
ОСМОТР
После сбора стоматологического и медицинского анамнеза результаты, полученные из различных фаз клинического и рентгенографического исследований, регистрируются, как показано на рис. 29.5. Списки в каждой категории позволяют врачу систематизировать сведения, что является немаловажным этапом в постановке точного диагноза. Соответствующие описания обводятся, рядом с ними записываются пометки. Табличное оформление информации позволяет достичь более легкого понимания и сравнить полученные диагностические данные от одного зуба в разные сроки или от разных зубов за один визит. Для дифференциации результатов диагностических тестов следует использовать индекс интенсивности боли (от 0 до 10) или градацию выраженности боли (легкая +, умеренная ++, сильная +++).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.5. Форма указания диагнозов и проведенного лечения
ДИАГНОСТИКА
Тщательный анализ полученных при исследовании данных позволяет с высокой точностью определить состояние пульпы и ПА-области, при этом очерчиваются клинические состояния и вероятные этиологические факторы. При необходимости рассматриваются альтернативные варианты лечения. Разрабатывается рекомендуемый план лечения, после чего проводится прогностическая оценка предполагаемого лечения.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПАЦИЕНТА
Пациенту следует предоставить информацию об его/ее диагнозе и получить согласие на планируемое лечение до его начала. В ходе консультации необходимо рассказать пациенту об альтернативных подходах к лечению и плюсах/минусах, а также о возможных результатах каждого альтернативного метода лечения, включая риски от отсутствия лечения или отсроченного лечения, что может повлиять на результат предполагаемой терапии. Это обсуждение должно быть задокументировано в контрольном списке.
ЛЕЧЕНИЕ
Все лечение, проведенное на определенную дату, отмечается с помощью галочки (√) в необходимой процедурной категории. В таблицу включаются только самые частые процедуры повторного лечения. Описания периодических процедур или пояснительные замечания по лечению следует вводить в письменной форме. Для каждого посещения пациента, телефонного звонка, сообщения по электронной почте и факсимильного сообщения (например, консультации с пациентом или другими врачами) или корреспонденции (например, отчет о биопсии, уведомления о завершении лечения) должна быть сделана отдельная датированная запись.
Указываются длины отдельных корневых каналов. Для этого: 1) обводятся соответствующие анатомические области и указывется метод определения длины (например, рентгенография или электронное измеряющее устройство); 2) записываются измерения (в миллиметрах) и 3) указывается контрольная точки. При назначении, пополнении или выдачи лекарственного препарата в истории должны быть указаны дата и тип препарата (включая дозу, количество и инструкции для использования) в таблице обработки под заголовком «По рецепту». На рис. 29.6 также показан пример журнала приема лекарств, в котором периодические интервалы, отзывы, даты и результаты заносятся в указанных местах.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.6. Журнал лекарственной терапии
Если объем исследования или лечения преднамеренно ограничен, например, при проведении скринингового обследования или экстренной эндодонтической терапии, следует указать причину. В противном случае схема выглядит так, как если бы исследование было поверхностным, а лечение неполным. Если подозрительное апикальное поражение требует повторной оценки, врач должен записывать планируемую дату оценки и дифференциально-диагностическую информацию, например: «Малое апикальное поражение на зубе 28. Повторное изучение поражение через 2 мес. Кроме того, нвдо проверить, нет ли переломов корней». Если это не сделано, на графике это будет отображено так, будто врач проигнорировал потенциальную патологию, например подозреваемый перелом корня. Исследование мягких тканей (включая исключение онкопатологии) входит в стандартный полный стоматологический осмотр. Электронная почта, назначения и корреспонденция должны быть задокументированы в печатном виде на графике, если только практически все записи о лечении не хранятся в электронном формате [191, 307].
Форма информированного согласия
После постановки эндодонтического диагноза, объяснения пользы, рисков, плана лечения и алтернатив эндодонтическому лечению, включая указание факта отказа пациента от рекомендуемого лечения и последствий подобного отказана, вся информация должна быть представлена пациенту или законному опекуну. Это позволит документально подтвердить факт принятия или отклонения рекомендаций по лечению. Пациент или опекун, а также свидетель (который может быть сотрудником учреждения) должны подписать и датировать форму согласия. Также следует обозначить видео с получением информированного согласия, если оно было получено. Необходимо следует обсудить дальнейшие изменения в предлагаемом плане лечения. Под каждым изменением пациент должен поставить инициалы, чтобы подтвердить факт принятия и понимания им любых вновь обозначенных рисков, альтернатив или возможностей обращения к другим специалистам.
Даже когда пациент поставил удостоверяющую подпись на форме информированного согласия, эксперты имеют право предположить, что пациент не ознакомился с содержанием формы информированного согласия перед подписанием. Например, пациент может утверждать, что не мог прочитать форму согласия, потому что не взял с собой очки для чтения при подписании, и ни один врач не рассказал, о чем конкретно идет речь в форме. Бывают также ситуации, когда пациент утверждает, что сотрудники заявили, что это стандартная форма согласия, являющаяся простой процедурной формальностью, требующей подписи пациента, а не подробная форма информированного согласия. Вот почему было проиграно так много судебных разбирательств по вопросу о неполноценном получении информированного согласия, несмотря на то что оно было подписано.
Чтобы пациент не смог сказать, что никаких объяснений дано не было, может быть использована анкета пациента. Пациентам можно указать на то, что, если они не одобряют на 100% предлагаемый курс лечения, процедуры не будут выполняться (потому что понимание пациента важно и необходимо для сотрудничества, в том числе для послеоперационного ухода). Чтобы быть эффективными, анкеты пациента должны быть относительно короткими и простыми (рис. 29.7). Также пациенту должна быть предоставлена возможность исправить любые неправильные ответы после того, как врач просмотрел с пациентом причины почему пациент ответил неправильно. Обратите внимание, что большинство ответов ложны. Это не позволяет пациенту угадать правильный ответ, предполагая, что все тестовые вопросы обязательно правдивы.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.7. Эндодонтическая форма информированного согласия по типу «верно/неверно»
Запись о лечении: эндодонтический план
Предлагаемая схема представлена на рис. 29.8 для облегчения регистрации информации, относящейся к диагнозу, рекомендациям и лечению эндодонтического пациента. Систематический подбор и сбор данных из анкеты пациента, наряду с клиническими и рентгенографическими исследованиями и тщательной регистрацией проводимого лечения, помогут в постановке правильного диагноза и увеличат эффективность работы врача. Предлагаемый формат и использование описаны в следующих разделах.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.8. A. Отметки о достигнутом прогрессе
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.8. Продолжение. Б. Примечания к форме диагностики и лечения
ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ПАЦИЕНТЕ
ФИО пациента, адрес, номера телефонов, ссылки врача и основные жалобы печатаются или записываются в соответствующем разделе при первоначальном визите пациента. Назначения пациентов и финансовый отчет делятся на две части следующим образом:
1. Лечащий врач или персонал заполняют первую часть после постановки диагноза, после чего формулируется план лечения, который затем предоставляется пациенту. Указываются номер зуба и сумма оплаты за лечение. План лечения регистрируется путем обведения соответствующего описания. В разделе «Специальные инструкции» обводятся запросы со стороны направляющего врача. Подробная информация о планируемых вспомогательных процедурах (например, гемисекция, резекция корня) может быть записана в прилежащем пространстве вместе с информацией из раздела данных пациента. Впоследствии врач может использовать эту информацию для получения общей справки в ходе дальнейшего лечения. Кроме того, секретарь или координатор лечения также может использовать эту информацию при планировании назначений и определения типов оплаты.
2. Бизнес-персонал заполняет вторую часть. Указываются финансовые соглашения, покрытие третьей стороной, баланс счета и данные о назначении (включая день, дату и график процедур).
Разделы диагностики и лечения заполняет врач или ассистент, но врач должен просматривать и утверждать все записи.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основное, что надо выяснить в первую очередь, есть ли у пациента симптомы во время осмотра или в недавнем прошлом и какие лекарства пациент в настоящее время принимает для облегчения боли. В анамнез вносится описание проблемы со слов пациента. Дополнительная информация о полученной основной жалобе во время последовательного опроса отмечается путем обведения необходимого слова в каждом параметре симптома. В дополнение к описанию следует отмечать индекс интенсивности боли (от 0 до 10) или градацию выраженности боли (например, легкая +, умеренная ++, тяжелая +++). Для точной оценки результатов ранее проведенного стоматологического лечения в рассматриваемом месте необходимо оформить отчет об этих процедурах. Кроме того, необходимо описать все признаки и симптомы, имеющиеся до лечения. Важно, чтобы пациент понимал все то, что ему пытается донести в устной форме врач и остальной персонал. Если есть трудности с пониманием языка, врач должен спросить у пациента, понимает ли он полностью язык, на котором говорит врач. Чтобы оценить понимание пациента, врач должен попросить пациента повторить важную информацию, которая была ему передана. При наличии языковых проблем может понадобиться устный переводчик для врача или для пациента.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
При использовании опросников, заполняемых пациентом, удается получить больше медицинской информации, чем при изолированном сборе анамнеза врачом [43, 286]. Максимальный объем информации удается извлечь в том случае, если врач пересматривает письменные формы опросников о состоянии здоровья, заполненные пациентом.
Информация (например, ФИО, адрес и личный номер телефона врача; возраст пациента; дата последнего медицинского обследования) регистрируется для справки. Врач может получить подробную медицинскую историю, проведя опрос по наиболее распространенным заболеваниям и расстройствам, а также полноценно оценив состояние органов и систем и возможные отклонения.
В форме обводятся отдельные системы, с которыми у пациента есть проблемы. Важные замечания, касающиеся этих записей (например, подробности консультаций с врачом пациента) должны быть документально подтверждены на прилагаемом бланке, при этом на задней части формы указываются датированные примечания к лечению (см. рис. 29.2). Обзор медицинского состояния пациента (включая недавние или текущие условия, процедуры и лекарственную терапию) завершает историю болезни. Проводить обновление истории болезни пациента необходимо как минимум ежегодно и при визитах повторной оценки.
Чрезмерное употребление алкоголя может способствовать более высокой частоте восстановления коррозии реставраций из-за хронической регургитации и рвоты на фоне гастрита, связанного с алкоголизмом [139]. Коррозия может привести к краевой коронарной утечке, что увеличивает риск снижения эффективности эндодонтического лечения [305]. Соответственно, медицинская история должна включать наличие в анамнезе гастроэзофагеального рефлюкса, булимии с сопутствующей привычной рвотой, гастрита и чрезмерного употребления алкоголя.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА
Практически у половины взрослых жителей США старше 30 лет имеются заболевания пародонта [241]. По статистике, чаще они выявляются у мужчин, чем у женщин (56,4% в сравнении 38,4%), наиболее часто - среди выходцев из Мексики (66,7%).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАРОДОНТА
Полноценное эндодонтическое лечение начинается с тщательных диагностических процедур. Адекватная оценка пародонта требуется в каждом случае. Для этого используются рентгенография, клиническая визуализация, оценка подвижности, оценки тканей пародонта и зондирование для пародонтальных карманов калиброванными зондами, особенно в областях фуркаций [9, 10, 211].
Схема пародонтального аппарата должна включать информацию о наличии кармана, глубины пародонтального кармана, состоянии фуркации, индекс кровоточивости, подвижность зуба, наличие и высоту рецессии десны и другие клинические нарушения прикрепления десны [93, 218, 241].
Даже если эндодонтическое лечение окажется успешным, зуб может быть потерян в результате прогрессирования остаточного непролеченного пародонтита. В связи с этим обязательным условием является оценка пародонта и прогноза, благодаря чему пациент и врач могут принять осознанное и оправданное решение о том, чтобы продолжить эндодонтическое лечение, включающее также лечение пародонта, или удалить зуб.
Каждый зуб, планируемый для эндодонтического лечения (и прилегающие зубы), должен быть исследован с помощью калиброванного инструмента для оценки состояния пародонта, чтобы получить шесть измерений на зуб. Карманы глубиной 4 мм или больше должны быть записаны на графике пациента. При отсутствии карманов следует сделать отметку «ВПН» (в пределах нормы) или что-то подобное. Также следует указать наличие подвижности, градируя ее на классы I, II и III. Следует также зафиксировать наличие рецессии десны, фуркаций и мукогингивальных дефектов [9, 10].
Врач, успешно выполняющий эндодонтическое лечение, но игнорирующий потерю пародонтального крепления, может диагностировать неправильно или недооценивать риск безуспешности лечения, связанной с плохим состоянием пародонта. Следует помнить, что лечащий врач-эндодонтист не должен надеяться на то, что оценку пародонта уже выполнил до него другой эндодонтист или лечащий врач. Напротив же, он должен сам оценить состояние пародонта с помощью калиброванного зонда и зарегистрировать результаты, полученные до начала эндодонтической терапии, в том числе отметив отсутствие карманов или иной патологии.
При наличии клинически значимого поражения пародонта эндодонтист должен проконсультироваться с врачом, который будет заниматься созданием реставраций, чтобы определить, будет ли заболевание пародонта впоследствии адекватно пролечено, или же следует направить пациента к пародонтологу, чтобы тот проводил свое лечение на фоне эндодонтической терапии. Пациенту следует сообщать обо всех возможных пародонтальных проблемах с зубами, которые планируются для эндодонтического лечения, как того требует процесс получения информированного согласия.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ
Информация о текущем лекарственном анамнезе, полученная как в письменном, так и в устном виде, позволяет врачу предположить возможные взаимодействия между любым новым лекарственным препаратом и любыми другими лекарствами, добавками или безрецептурными препаратами, которые пациент уже принимает.
Среди пациентов в возрасте от 57 до 85 лет 40% потенциально имеют риск значимой нежелательной реакции на лекарственные препараты - половина при применении различных рецептурных препаратов, а другая половина - при применении антикоагулянтов. Около половины пациентов, получающих рецептурные препараты, одновременно принимают безрецептурные препараты плюс диетические добавки [190, 235].
Риски, связанные с лекарственными взаимодействиями или побочными эффектами, не могут быть обнаружены или в должной степени оценены в предмаркетинговых контролируемых исследованиях новых лекарственных препаратов, несмотря на одобрение FDA. Например, рофекоксиб (Виокс♠) был выведен с рынка в сентябре 2004 г. после увеличения распространенности инфаркта миокарда и инсульта в постмаркетинговом исследовании с участием 2600 пациентов. Компания Мерк провела процедуру добровольного отзыва препарата с рынка после того, как в FDA поступила жалоба исследователя на его травлю и запугивание со стороны FDA после того, как он поднял вопрос по поводу безопасности препарата рофекоксиб (Виокс♠) [33]. В настоящее время бюджет производителей лекарственных препаратов, отводимый на маркетинговую программу, выше, чем на исследования и разработки [121]. Некоторые производители лекарств препятствовали публикации исследований, в которых были получены неблагоприятные результаты [55, 208, 337]. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании от 2010 г. (раздел 6002) требует, чтобы фармацевтические компании раскрывали информацию о платежах медицинским/стоматологическим специалистам, которые рекламируют их лекарства на семинарах или в публикациях и получают за это компенсацию в размере более чем 500 долларов США [245].
Для недавно выведенных на рынок лекарственных препаратов небольшое количество пациентов, участвующих в премаркетинговых исследования, могут не давать достаточной статистической силы для выявления серьезных побочных эффектов, которые возникают нечасто, но тем не менее угрожают жизни [337]. Например, мибефрадил (Позикор♠⊗) был отозван с рынка спустя 1 год, потому что он увеличивал плазменные концентрации 25 других совместно применяемых препаратов, включая эритромицин [235, 239]. Еще один пример - широко применяемый препарат для купирования ночной изжоги пропульсид℘ (цизаприд), был связан с 70 случаями летального исхода и более чем 270 значимыми нежелательными реакциями [328]. Другие примеры включают риск развития рака пищевода на фоне применения бисфосфонатов [337, 341] и бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз [92, 287]. В 2008 г. FDA добавило предупреждение в черной рамке для препарата леваквин℘, так как с ним были связаны случаи возникновения тендинита (www.levaquin.com/levaquin/medication).
Предоперационные и послеоперационные рентгеновские снимки
Важное значение для диагностики и эндодонтического лечения имеют рентгеновские снимки, полученные до начала лечения, в ходе лечения и после его завершения.
1. Обязательным является выполнение снимков до лечения. Снимки должны иметь адекватное качество.
2. Пленки или цифровые изображения для измерений необходимы для оценки длины канала (измерение также может быть дополнено электронным измерительным устройством) и глубины заполнения гуттаперчей на рентгенографической верхушке.
3. Рентгенограммы, выполняемые после лечения, используются для оценки адекватности эндодонтического уплотнения или в случае необходимости дальнейшего лечения (см. главу 8).
Цифровая рентгенография
Точность цифровых рентгенографических методов в эндодонтии постоянно растет [142]. Установленные в настоящее время стандарты оказания помощи не требуют проведения цифровой визуализации, потому что традиционная галогенидосеребряная рентгенографическая фотопленка является разумной альтернативой. В случае если имеется более одного подходящего метода лечения, согласно стандартам лечения, надо выбрать один из методов. На рис. 29.9, А показан дистальный открытый край на зубе 30 (показано в цифровом виде); его не видно на рис. Б, где приведена пленка обзорной рентгенографии.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.9. А. Дистальный открытый край на зубе 30 (показано в цифровом виде). Б. Дистальный открытый край на зубе 30 не виден на обзорной рентгенограмме
Заявления о снижении уровня воздействия ионизирующего излучения на 80% при использовании прямой цифровой рентгенографии (а не пленочной) основаны на следующем [53, 142].
1. Используется ультраскоростная пленка D-speed (пленка Ektaspeed E-speed и более новая пленка F-скорости уменьшают воздействие ионизирующего излучения на 50 и 60%, соответственно, позволяя получать изображения сопоставимого качества, сравнимые с пленкой D-speed) [4].
2. Не используется прямоугольная коллимация, которая уменьшает воздействие ионизирующего излучения еще на 30%.
3. Не выполняются дополнительные рентгеновские снимки для компенсации меньшей площади. Например, датчик с двумя полупроводниковыми светочувствительными матрицами (CCD) имеет меньшую активную область по сравнению с пленкой размера 1, что может потребовать получения дополнительного изображения и, соответственно, дополнительного облучения.
Цифровое рентгеновское изображение не следует модифицировать, чтобы «улучшить» рентгенографическую визуализацию исходного изображения. Могут быть обнаружены рентгеновские модификации. В ходе судебного разбирательства это может оказаться разрушительным для защиты врача, потому что доверие к рассказанным им событиям или его записям будет утрачено, особенно если рентгенограммы была обработаны в фоторедакторе.
ПА-рентгенограммы ограничиваются двумя измерениями. Новые трехмерные системы визуализации для стоматологической радиологии используют рентгеновские лучи, которые имеют форму конуса. КЛКТ увеличивает точность диагностики [75, 122, 157]. На рис. 29.10, А-В на ПА-рентгенограммах нет четкой визуализации перемещенного канала и распространенности короткого отрезка пломбирования, которые отчетливо видны с помощью КЛКТ. При каждом сканировании с помощью КЛКТ получаются изображения в трех плоскостях: аксиальной, коронарной и сагиттальной.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.10. А. Периапикальный вид, на котором смещенные и не полностью заполненные каналы видны лишь частично. Оба недостатка очевидны на Б и В, где приведены снимки конусно-лучевой компьютерной томографии. Б. Снимок смещенного канала, полученный с помощью аппарата конусно-лучевой компьютерной томографии Accuitomo. В. Снимок не полностью заполненного канала, полученный с помощью аппарата конусно-лучевой компьютерной томографии Accuitomo
Радиационная безопасность
Совет ADA по научным вопросам рекомендует стоматологам помнить о важности минимизации степени радиационного облучения до минимально возможных уровней. Соответственно, визуализация с помощью КЛКТ проводится скорее не в целях скрининга, а для специфических лечебно-диагностических целей [20].
Управление по контролю за продуктами и медикаментами США (FDA) выпустило рекомендации по применению стоматологической КТ [99]. Американская академия радиологии полости рта и челюстно-лицевой области поддерживает использование КЛКТ для установки имплантатов [317]. В будущем магнитно-резонансная визуализация (МРТ) может прийти на замену или использоваться вместе с КЛКТ, потому что качество изображений, полученных с помощью МРТ, ничуть не хуже, чем при КЛКТ, и в некоторых случаях даже превосходит его [189].
У детей наблюдается большая чувствительность к ионизирующему излучению из-за развития клеток в молодом организме. Таким образом, при решении вопроса о проведении КЛКТ у молодых пациентов необходимо учитывать дозировку излучения.
КТ позволяет оценить истинные масштабы поражения и их пространственное отношение к важным анатомическим структурам [97]. На рис. 29.11, А-В, показан раздвоенный канал нижнего альвеолярного нерва, что не было обнаружено на панорамной рентгенограмме. С помощью КТ-сканов может получить информацию, которая поможет в принятии решений о лечении, особенно в области хирургии. В исследованиях [75, 201, 204] КЛКТ позволила выявить значительно больше поражений, чем ПА-рентгенография, в том числе распространение поражения в верхнечелюстную пазуху, утолщение слизистой оболочки пазухи и пропущенные каналы. При применении ПА-рентгенографии 34% этих поражений было пропущено [201, 204]. Искусственные дефекты костной ткани на антральной поверхности не были обнаружены при ПА-рентгенографии. Из-за наложения корней только 1 из 14 фуркационных дефектов в верхних молярах были замечены с помощью ПА-рентгенографии, тогда как при КТ были обнаружены все дефекты. Вторые моляры оказались наиболее трудными для обнаружения поражений с помощью только лишь ПА-рентгенографии. 23 зуба с поражениями, распространяющимися в верхнечелюстную пазуху, были обнаружены с помощью КЛКТ, при том что ПА-рентгенография позволила выявить только два таких зуба. 35 зубов с утолщением слизистой оболочки были идентифицированы с помощью КЛКТ, из них 16 зубов были также обнаружены с помощью ПА-рентгенографии. 15 зубов с пропущенными каналами были обнаружены с КЛКТ, из них только 4 зуба были идентифицированы с помощью ПА-рентгенографии. В исследовании, в котором сравнилась эффективность ПА-рентгенографии и КЛКТ в выявлении ПА-поражения в премолярах и молярах верхней челюсти для апикальной хирургии [204], Lofthag-Hansen показал, что 38% поражений зубов задней группы верхней челюсти оказались незамеченными при применении ПА-рентгенографии, хотя она проводилась дополнительно под разными углами [201]. Поражения, расположенные у верхушки корня около дна пазухи, пропускались при применении ПА-рентгенографии чаще, чем поражения, связанные с верхушкой и расположенные вдали от или накладывающиеся на дно пазухи. Распространение поражения в верхнечелюстную пазуху, утолщение слизистой оболочки пазухи, пропущенные каналы и наличие верхушечно-краевого соединения чаще обнаруживались с помощью КЛКТ, чем при применении ПА-рентгенографии [201].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29.11. А. Раздвоенный канал нижнего альвеолярного нерва, обнаруженный с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Б. Раздвоенный канал, видимый при конусно-лучевой компьютерной томографии, но не выявленный при панорамной рентгенографии. В. Ветвь канала нижнего альвеолярного нерва четко видна на снимке конусно-лучевой компьютерной томографии, но отсутствует на панорамной рентгенограмме. (Предоставлено Gurminder Sidhu, DDS, MS)
Верхушечно-краевое соединение является важным предиктором успешности апикальной хирургии, как и признаки невыявленных вертикальных переломов, требующих удаления зуба. В исследовании Лофсаг-Хансена 83% случаев верхушечно-краевого соединения не выявлялись при ПА-рентгенография.
Если при рентгенографии выявляется небольшое расстояние между ПА-поражением и дном пазухи и костная стенка тонкая, есть высокий риск возникновения ороантрального сообщения, если только врач, пользуясь своими навыками, не сможет избежать пенетрации стенки пазухи при апикальной хирургии. КЛКТ также позволяет врачу изучать топографию костного дефекта и оценивать, будет ли эффективным использование направленных тканевых мембран. Морфометрическая оценка костных взаимоотношений с пазухой при применении ПА-рентгенографии часто неточна. Таким образом, КЛКТ имеет неоценимое значение в планировании ПА хирургических вмешательств, так как в 70% изученных случаев была получена клинически значимая информация, не обнаруженная при ПА-рентгенографии [204].
Вероятность обнаружения поражений с помощью только лишь ПА-рентгенографии ограничена для зубов, верхушки которых находятся в тесном контакте с дном верхнечелюстной пазухи, для моляров (в частности, вторых) и если толщина кости между поражением и пазухой была меньше или равна 1 мм. Признаки распространения поражения в пазуху, утолщения слизистой оболочки пазухи, пропущенных каналов и наличие верхушечно-краевых дефектов при КЛКТ выявляются чаще, чем при ПА-рентгенографии [75, 204].