Глава 27. Отбеливающие процедуры

Внешнее отбеливание

Внешнее отбеливание может проводиться на отдельных зубах или целых зубных рядах, в то время как внутреннее отбеливание может проводиться на эндодонтически леченных зубах, внешнее отбеливание также может быть применено к витальным зубам. С момента создания метода внешнего отбеливания были достигнуты устойчивые результаты. Существуют две разновидности метода отбеливания - клиническое (в кабинете врача) и домашнее [87, 102].

Клиническое внешнее отбеливание

Клинические методы полностью проводятся врачом-стоматологом. Почти все методы включают применение гелей, содержащих перекись водорода в концентрации от 25 до 38%. Применение жидких растворов при более высоких концентрациях сопровождается более высоким риском осложнений, связанных с повреждением мягких тканей, так как их трудно контролировать с точки зрения обработки. Кроме того, высокие концентрации растворов пероксида водорода термодинамически нестабильны и могут взорваться, если не хранить их в темных бутылках в холодильнике.

В ранних методиках использовались тепловая активация, электрические токи или комбинации с другими химическими веществами, чтобы сделать перекись водорода более эффективной [136]. В современных же методах обычно используют отбеливающие гели, наносимые самостоятельно или в сочетании с легкой активацией специальными лампами. До внешнего отбеливания пациенты должны проходить гигиеническую обработку, очистку и полировку поверхностей зубов, а также тщательную оценку характера пятна. Следует определить, насколько вероятен тот факт, что изменение цвета связано с имеющейся реставрацией.

Если показано внешнее отбеливание, лечение включает размещение раббердама, как описано в протоколе для техники пошагового отбеливания. Необходимо избегать повреждения мягких тканей. Если вместо гелей используются жидкие растворы пероксида водорода, проводится дополнительное размещение марли, выступающей в качестве резервуара для перекиси водорода, чтобы она скапливалась рядом с зубом. В качестве дополнительной безопасности под раббердамом размещают марлю, чтобы собрать излишки раствора, прежде чем он повредит десну, слизистую оболочку или губы. Тем не менее риск этих осложнений можно значительно снизить путем нанесения геля с активацией светом или без активации.

Источники света, используемые для отбеливания, включают обычные ультрафиолетовые лампы, вольфрамо- и ксеноно-галогенные лампы, дуговые плазменные лампы, светодиодные (LED) или лазерные лучи. Длины волн различных источников света могут находиться в диапазоне от высокого ультрафиолетового до низкого видимого синего спектра света и невидимого инфракрасного света, испускаемого CO2-лазером [32, 172]. Несмотря на то что все эти источники света используются для активации отбеливающего агента или ускорения отбеливающего эффекта, между ними существуют большие различия. Имеется небольшое количество исследований отбеливающих ламп, некоторые из них показали противоречивые результаты. Несмотря на то что в некоторых исследованиях были подчеркнуты разные эффекты отбеливающих веществ под воздействием ламп, в других различия между отбеленными зубами с активацией светом и без нее отсутствовали [32, 122, 172, 203]. В 1980-е гг. был использован материал Fuji HILITE двойного отверждения, содержащий 35% перекись водорода. После смешивания паста имела зеленый цвет, постепенно белеющий при активации стандартным ультрафиолетовым светом. По сравнению с другими методами активаций светом, этот метод требует большего времени и менее удобен для пациента. В дополнение к световой активации были предложены различные светокатализаторы, в том числе метилтиониния хлорид (Метиленовый синий^♠) и ультрафиолетовый или видимый свет активированный диоксид титана [200].

Вольфрамо-галогенные полимеризационные лампы отверждения являются стандартными стоматологическими полимеризационными лампами, которые излучают тепло и стимулируют начало химической реакции путем активации светочувствительных химических веществ в отбеливающем веществе. В зависимости от рекомендаций производителя индивидуальное время отбеливания с активацией геля составляет от 30 до 60 с для каждого приложения на зуб. Это достаточно затратно по времени и для пациента, и для стоматолога, потому как рекомендуется до трех подходов. Некоторые продукты имели в своей основе предварительно заготовленную смесь 35% геля перекиси водорода с каротином, который преобразует световую энергию в тепло при активации и увеличивает разложение отбеливающего вещества в активные свободные радикалы. Ксеноно-галогенные полимеризационные лампы нового поколения дают такой же эффект. Некоторые специализированные отбеливающие лампы имеют полнодуговые адаптеры. В рандомизированном клиническом исследовании отбеливания зубов в кабинете врача было показано, что наибольшим спросом у пациентов пользуются синие световые лампы [9].

Ксеноновые плазменные дуговые лампы основаны на термической активации и активации химических катализаторов в геле с отбеливающим веществом. Свет, используемый с высокой мощностью, производит большую тепловую энергию, а также ограничивает применение с трехсекундными интервалами до трех проходов. Вследствие высокой интенсивности тепла есть риск повреждения пульпы зуба и окружающих тканей, поэтому эти лампы должны использоваться с большой осторожностью. Некоторые производители выпускают лампы с режимом включения-выключения света в течение каждых 5 с, делая их более безопасными.

Светодиодные лампы излучают холодный голубой свет с длиной волны около 465 нм, что позволяет активировать гель перекиси водорода и ускоряет процесс отбеливания. Светодиоды располагаются близко к зубам пациента на период от 15 до 20 мин лечения. Подходы можно повторять до 3 раз. Косметологи, не имеющие стоматологического образования, приняли этот метод отбеливания на вооружение, поскольку он имеет низкий риск осложнений, так как не использует тепловую активацию.

Лазеры используются для отбеливания зубов при длине волн 830 и 980 нм в сочетании с 30-35% гелем с перекисью водорода. Гели, подготовленные для лазерной активации, могут содержать коллоидный диоксид кремния и синий краситель, который поглощает длину волны лазера, вызывающую повышение температуры, и контролируемый распад перекиси водорода. Гели обычно наносятся на зуб слоем толщиной от 2 до 3 мм. Рекомендуется применение энергии лазера от 1 до 2 Вт в течение 30 с на каждый зуб. Во время работы лазера стоматологи и пациенты должны надевать защитные очки. В некоторых исследованиях сообщили об отсутствии существенного преимущества при применении лазерного света для отбеливания [32], тогда как другие показали снижение цветовой регрессии после комбинации домашнего отбеливания и отбеливания в кабинете врача с помощью лазера по сравнению только с домашним отбеливанием [6].

Аппаратное отбеливание

Методика обычно называется усиленным отбеливанием и подразумевает ускоренные процедуры отбеливания витальных зубов в клинике с использованием ксеноновой плазменной дуговой полимеризационной лампы или лазера. Проводить эту процедуру могут гигиенисты или ассистенты стоматолога в зависимости от индивидуального состояния вопросов лицензирования в каждом государстве. В частности, использование лазерных ламп более строго регламентировано, и процедура может проводиться только стоматологом. Для процедуры часто применяется жидкий коффердам вместо листа раббердама, для которого требуется больше активных элементов, таких как клинья, зубочистки или нити. Жидкий коффердам наносится без посторонней помощи, но он не дает дополнительной защиты тканям десны или слизистой оболочке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ АППАРАТНОГО ОТБЕЛИВАНИЯ

1. До начала отбеливания диагноз должен подтвердить, что дисколорит зубов может быть устанен с помощью внешнего отбеливания. Пациент должен быть проинформирован об этапах, процедурах, ожидаемых результатах и риске восстановления дисколорита.

2. Следует провести тщательное клиническое обследование для выявления кариеса, начинающихся процессов разрушения, эндодонтических заболеваний и заболеваний периодонта, а также других патологических состояний в ротовой полости. Существующие реставрации должны быть проверены на качество и наличие потемнений. При необходимости их надо заменить. Для некоторых зубов причиной изменения цвета могут быть негерметичные реставрации или измененные в цвете пломбировочные материалы. Замена некачественной реставрации может решить большинство причин обесцвечивания.

3. Пациенты до начала отбеливания должны пройти гигиеническую обработку. С помощью ультразвукового наконечника необходимо оценить ткани десны и убедиться, что зоны, подлежащие отбеливанию, не содержат мягкого и твердого налета.

4. Клинические фотографии должны быть получены до начала лечения, в середине и в конце лечения зубов. Их следует расположить рядом с цветовой шкалой, чтобы врач и пациент могли сравнить состояние до и после лечения.

5. Пациент и стоматологи должны надеть соответствующие защитные очки (солнцезащитные). Пациенту следует объяснить, что он должен сообщить, если у него возникнет чувство покалывания в деснах и слизистой оболочке, губах или зубная или температурная чувствительность. В качестве меры предосторожности должен быть наготове витамин Е, являющийся мощным антиоксидантом, в виде капсул. В случае возникновения чрезвычайной ситуации капсулы могут быть вскрыты, после чего масло, содержащееся внутри капсулы, наносят на поврежденные ткани ватным тампоном.

6. Зубы должны быть повторно очищены с резиновыми чашками и полировочной пастой. Щеки должны быть оттянуты губными ретракторами или ватными валиками. Ватные валики служат в качестве дополнительной меры безопасности, если протекает перекись водорода. Изоляция раббердамом является обязательной. Это может быть или жидкий коффердам, который наносится вокруг десневых краев, или перевязанной лист раббердама. Жидкий коффердам несет высокий риск повреждения ткани. Важно создать герметичное уплотнение на десневом крае, чтобы предотвратить утечку отбеливающих средств. Если используется лист раббердама, рекомендуется загибать края отверстий раббердама в зубодесневую борозду с помощью воздуха из шприца с последующей установкой зубного флосса.

7. Отбеливающий гель смешивают в соответствии с рекомендациями производителя и наносят на вестибулярную поверхность зубов аппликатором слоем толщиной 2-3 мм.

8. В зависимости от источника света каждый отдельный зуб подвергается воздействию до трех раз по 3-10 с в соответствии с рекомендациями производителя. Гель может оставаться на зубах в течение еще 3-5 мин без световой активации.

9. Гель можно удалить с помощью влажной марли и обильного количества воды, а затем очистить с помощью пемзы во второй раз. После этого поверхность промывают повторно, чтобы убедиться, что все остатки отбеливающего геля были удалены.

10. Раббердам и все оставшиеся ватные валики и губные ретракторы удаляют. Поверхность снова промывают водой и все ткани осматривают.

11. Зубы должны быть отполированы, после чего наносится гель фторида натрия с нейтральным pH.

12. Пациент должен быть проинформирован о проведенной процедуре. В зависимости от конкретной ситуации результаты могут отличаться. Пациент должен быть проинструктирован, что в течение 2-3 дней может присутствовать повышенная чувствительность зубов.

13. Пациент должен быть проинструктирован о необходимости воздержаться от курения, употребления кофе, чая, колы и вина в течение 2 нед [44].

Домашнее отбеливание

Для пациентов, которые не хотят проходить процедуру в клинике, существует возможность провести внешнее отбеливание в домашних условиях с индивидуальной капой. Они продаются в большинстве аптек и требуют лишь небольшой адаптации после размягчения в горячей воде или могут быть изготовлены в стоматологической лаборатории. Продукты, продаваемые без рецепта, наиболее часто комплектуются отбеливающими гелями или пастами. Некоторые продукты предлагаются как простые, малого действия полоски или пасты с перекисью водорода, которые могут быть нанесены кистью на зубы. Иногда средства также выпускаются в виде ополаскивателей. Тем не менее они могут иметь довольно низкий рН. Такие растворы имеют нестабильное состояние.

Профессиональное домашнее отбеливание предполагает изготовление хорошо прилегающей отбеливающей капы после снятия оттисков и отлива модели. Пациент будет носить капу с гелем, который медленно высвобождает отбеливающие вещества, в течение нескольких часов или на ночь каждый день в течение 2-6 нед до получения удовлетворительного результата [38, 83-87].

Обычно капы изготавливаются с использованием альгинатного оттиска. При доставке капы должны быть проверены на сохранность формы, гладкость краев и окклюзию. Пациент должен помещать несколько капель отбеливающего геля в капу перед каждым использованием. Наиболее распространенным отбеливающим средством для домашнего отбеливания является 10-22% раствор перекиси карбамида с эффективным выходом (4,0-7,5%) пероксида водорода. Пациенты, которые носят капы в дневное время, могут менять гель через каждые 2 ч. При возникновении любой проблемы (например, тепловой чувствительности, странного вкуса или раздражения ткани) пациент должен прекратить процедуру и обратиться за советом к стоматологу. Пациентов, которые используют капы в дневное время, следует осматривать 1 раз в неделю в течение 3 нед. Пациенты, использующие капы на ночь, должны осматриваться 1 раз в неделю в течение 6 нед.

Успех домашнего отбеливания во многом зависит от эффективности сотрудничества со стороны пациента. Риски включают низкую приверженность и чрезмерное использование отбеливающего вещества. Результаты домашнего отбеливания, как правило, остаются стабильными в течение 1 -10 лет [132].

Риски и осложнения, связанные с отбеливанием зубов

Риски, связанные с внутренним отбеливанием зубов

Отбеливание зубов может вызвать локализованное неблагоприятное воздействие на твердые и мягкие ткани, включая внешнюю резорбцию шейки корня, взаимодействие с адгезивными системами и растворимость стоматологического материала [10].

РЕЗОРБЦИЯ ШЕЙКИ КОРНЯ

Внешняя или внутренняя резорбция шейки корня является серьезным осложнением отбеливающих процедур с применением пероксидных соединений. Резорбция шейки корня зуба наблюдалась в 6-8% случаев при использовании 35% перекиси водорода и 18-25% случаев, если перекись водорода активировали теплом [47, 62, 63, 81, 91, 124, 182]. Этиология внешней резорбции корня является сложной [75, 81, 120, 124]. Предполагается, что должно присутствовать сочетание предрасполагающих факторов, таких как дефицит цемента с обнажением дентина, травма периодонтальных связок, что вызывает воспалительную реакцию или инфекцию, которая поддерживает воспаление [17, 63, 160, 219]. Резорбция шейки корня также часто наблюдается у пациентов, перенесших процедуру отбеливания в молодом возрасте [7, 11, 63, 91, 95, 124] или после травмы [81, 217]. Было предположено, что перекись водорода может вызывать активацию резорбтивного процесса [81]. Основание зуба можно эффективно обрабатывать перекисью водорода при более низких концентрациях [79].

Провоспалительные средства снижают никотинамидадениндинуклеотидфосфатоксидазу (НАДФ-оксидазу), который производит супероксиды, которые могут вступать в реакцию с перекисью водорода при наличии воспаления [77]. Это может привести к образованию хлорноватистой кислоты, N-хлорамина, а также вызывает реактивацию гидроксилионов и резорбтивный процесс [77]. Перекись водорода может достигать кости путем диффузии через дентинные канальцы, цемент и периодонтальную связку [77, 166, 231]. Внутри кости кислая среда, индуцированная низким рН перекиси водорода при высоких концентрациях, может способствовать активизации остеокластов [63, 224]. Было показано, что после нанесения на поверхность эмали 25% перекись водорода проникала через эмаль и дентиноэмалевое соединение, достигая дентина [220].

Около 10% всех зубов имели естественный дефект на цементно-эмалевой границе с обнажением дентина [205]. Эти дефекты цементного вещества, а также необычная морфология ЦЭС могут способствовать проникновению пероксида водорода в пришеечную область зуба [119, 159, 182]. Внесение 30% перекиси водорода в камеру пульпы зубов с отсутствующими частями слоя цемента приводило к диффузии 82% отбеливающего вещества [182]. Обнажение дентина может также быть результатом дефектов в слое цемента после травматического повреждения или неполного формирования цементно-эмалевого соединения [144, 150]. Впоследствии проницаемость дентина может способствовать проникновению бактерий или бактериальных эндотоксинов из зараженной системы корневого канала или камеры пульпы на поверхность корня, потенциально вызывающих воспалительные процессы в пародонтальной связке [92,152]. Если используются отбеливающие вещества в высоких концентрациях, в частности 30-35% перекись водорода, происходит диффузия с высокой реакционной способностью гидроксильных радикалов по обнаженным дентинным канальцам и дефектам цемента [119, 182].

Свободные радикалы кислорода также могут разрушать компоненты соединительной ткани, в частности коллаген и гиалуроновую кислоту, которые могут быть частью другого вероятного механизма, который отвечает за резорбцию тканей периодонта и корня после внутреннего отбеливания [48]. Было показано, что окислители вызывают денатурацию белка дентина [124] путем локальных изменений рН [50, 69, 150] или нагревания [60, 81, 144]. Предварительная обработка проводится ЭДТА, являющейся хелатором железа. Характерным этапом термокаталитического метода является термическая активация 30-35% перекиси водорода. Это может привести к расширению дентинных канальцев, что обеспечивает диффузию свободных радикалов в дентин [165, 181] и усиление процессов резорбции [181]. Гидроксильные радикалы, высвобождаемые из перекиси водорода, чрезвычайно активны. Было показано, что они вызывают деградацию компонентов соединительной ткани [48]. Как следствие, термокаталитический метод в настоящее время не особо популярен из-за высокого риска внешней резорбции шейки корня зубов.

Риск резорбции шейки корня зуба можно снизить, используя перборат натрия с водой вместо перекиси водорода для внутренних методов отбеливания, учитывая, что были зарегистрированы схожие приемлемые результаты [184], в том числе потому, что эта смесь не вызывает резорбцию шейки корня даже через 1 год после отбеливания [144]. Кроме того, водные суспензии натрия пербората менее токсичны по отношению к клеткам периодонтальной связки, чем 30% перекись водорода или перборат натрия, смешанный с 30% перекиси водорода [115, 181]. Кроме того, была обнаружена сильная связь между обесцвечиванием зубов, связанным с компонентами крови, и увеличением содержания гидроксильных радикалов [48].

Лечение резорбции шейки корня зуба может варьировать от простых реставраций до удаления зуба в зависимости от тяжести резорбтивного дефекта. Раннее обнаружение резорбтивного процесса увеличивает шансы избежать ненужной потери зубов, потому что прогноз при выраженной резорбции сомнителен [51]. Оценка с помощью КЛКТ может значительно повысить вероятность правильного планирования лечения [55]. Если резорбция связана с внутренним отбеливанием, рекомендуется размещение ГК в пространство корневого канала [63], чтобы изменить низкий рН, характеризующий воспалительный остеолитический процесс, характерный для рассасывания твердых тканей [147]. После этой обработки проводится восстановление твердых тканей [218]. Некоторые резорбции шейки корня зубов могут быть восстановлены с помощью прямых композитных реставраций или компомеров стеклоиономер-композит (например, Geristore, DenMat, Ломпок, Калифорния). Такое лечение требует хирургического вмешательства путем дегрануляций в дефекте и нанесения 90% трихлоруксусной кислоты, чтобы удалить остаточные ткани перед внесением композитной реставрации [61, 149].

Пациенты должны быть проинформированы о возможности десневой рецессии, если хирургическое вмешательство потребует полного доступа через толщину лоскута в области передних зубов [55, 69]. Была предложена быстрая ортодонтическая экструзия в сочетании с фибротомией (иссечением мягких тканей) и реставрацией при резорбции с большим субкрестальным компонентом [90, 127].

Свободные радикалы, выделяемые из пероксидов, могут вызвать химические ожоги и отслоение ткани на десне, слизистой оболочке или других мягких тканях полости рта. Это может произойти во время внутреннего отбеливания в клинике во время методов пошагового или термокаталитического отбеливания и после того, как пациент покинул клинику, если используется метод пошагового отбеливания. В любом случае профилактика является лучшим лекарственным средством и во избежание несчастных случаев является приоритетом. В целом использование более высоких концентраций перекиси водорода, включая 30-35%, в частности, в жидкой форме, является более опасным, чем использование смешиваемых паст или геля карбамида пероксида натрия, которые имеют более низкие эффективные концентрации перекиси водорода. Тем не менее в стоматологическом кабинете следует уделить особое внимание тому, что отбеливающие вещества не протекают через раббердам и все избытки отбеливающего вещества тщательно удалены после окончания процедуры (подробнее см. клинический протокол пошагового отбеливания). Для чрезвычайных ситуаций врачи должны иметь наготове витамин Е, являющийся мощным антиоксидантом, который подавляет сильные окислительные процессы в мягких тканях полости рта и сводит к минимуму степень повреждения (подробнее см. клинический протокол аппаратного отбеливания). Для того чтобы избежать проблем при проведении процедуры в клинике, стоматолог должен быть уверен, что временный пломбировочный материал плотно запечатан и имеет достаточную толщину для закрытия отбеливающего вещества. Пациентам следует рекомендовать вернуться сразу после того, как временная реставрация начнет разрушаться.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА

Ряд исследований, проведенных в условиях in vitro, показали изменение микротвердости и морфологии эмали [22, 37, 142, 154, 175, 177, 237], а также цемента [213, 239]. Было высказано предположение, что компоненты перекиси изменяют пропорции органических и неорганических компонентов твердых тканей [83, 92, 135, 169, 213]. Обработка с применением 10% перекиси карбамида и 7,5% перекиси водорода действительно изменяет микроморфологию поверхности эмали, но не ее микротвердость [187]. Пероксид водорода продемонстрировал различное химическое воздействие к каждой конкретной зубной ткани при нанесении на поверхность эмали, а материал диффундировал через межпризматические пространства в дентинные канальца [220].

Наблюдались также изменения органических соединений дентина [220]. Тем не менее у живых зубов эти изменения не появляются, чтобы быть постоянными [14, 68], и могут быть уменьшены за счет применения фторидов до или во время реминерализации [31, 68]. Отбеленная поверхность эмали может иметь повышенную пористость и небольшие эрозии при их рассмотрении под сканирующим электронным микроскопом (СЭМ). Эти изменения в основном были отмечены после применения ополаскивателей или отбеливающих гелей с низким рН [222]. В одном исследовании не было выявлено каких-либо различий между отбеленной и неотбеленной зубной эмалью человека в течение шестимесячного использования 10% геля перекиси карбамида [89]. Не замечено значимых клинических признаков негативного воздействия на эмаль зуба при проведении профессионального домашнего отбеливания. Описано несколько случаев значительного повреждения эмали после того, как пациент применял несертифицированный продукт. Возможно, это произошло в результате чрезмерного использования [46].

ИНГИБИРОВАНИЕ АДГЕЗИВНОЙ ФИКСАЦИИ

Полимеризация и прочность склеивания композитных смол с дентином и эмалью временно подвергаются риску из-за воздействия кислорода, выделяемого в процессе отбеливания [13, 52, 202, 209, 211]. Изображения, сделанные с помощью СЭМ, показали повышенную пористость эмали после отбеливания [211]. Это может представлять клиническую проблему с точки зрения микроподтеков реставраций, потенциальной активности кариеса зубов и рецидива дисколорита. Было предложено несколько корректирующих решений, в том числе промывание полости натрия гипохлоритом [180] (который, тем не менее, как было показано, оказывает аналогичное воздействие на прочность адгезии), спиртом [105], хлоргексидином, каталазой и аскорбатом натрия [41, 107, 125]. Врачи, как правило, рекомендуют подождать в течение 2-3 нед перед размещением постоянной композитной реставрации, чтобы реакция отбеливания полностью завершилась и все остатки перекиси водорода были удалены из камеры пульпы [41].

Риски, связанные с внешним отбеливанием зубов

Внешнее отбеливание зубов (в том числе профессиональные методы домашнего отбеливания) - это безопасная процедура, позволяющая отбелить зубы и сохранить эффект в течение нескольких лет [132]. Тем не менее проблемы возникают с момента введения материала при внешнем отбеливании [88, 137-140]. В основном они связаны с едким воздействием свободных радикалов кислорода, которые могут вызвать повреждение мягких и твердых тканей в полости рта. Реакция с белками, липидами и нуклеиновыми кислотами в конечном счете могут привести к повреждению клеток. Использование 10% пероксида карбамида в качестве отбеливающего вещества при домашнем отбеливании не продемонстрировало значительных осложнений в долгосрочном периоде. Однако, поскольку в домашних условиях отбеливание не контролируется врачом, использование более высоких, чем рекомендуемые, концентраций перекиси карбамида может стать причиной повреждения десны и тканей периодонта [93]. В целом рекомендуется проявлять осторожность в отношении качества продукции, используемых методов и оказываемого лечения.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБОВ

Повышенная чувствительность является показателем воспалительных изменений в пульпе зуба

[139]. Гистологически, однако, в нескольких случаях в пульпе обнаруживались фактические признаки воспаления после внешнего отбеливания гелем перекиси водорода [114]. Тем не менее изменение чувствительности после внешнего отбеливания живых зубов было зарегистрировано примерно в 50% зубов [88, 136]. Большую часть времени чувствительность остается на уровне от легкой до умеренной и непостоянной в течение 2-3 дней [103, 133, 168]. В случае домашнего отбеливания частота возникновения повышенной чувствительности возрастает с увеличением частоты замены отбеливающего вещества в капе, особенно если оно обновляется более чем 1 раз в день [133]. Для коррекции этого состояния следует уменьшить длительность воздействия отбеливающего вещества. Для снижения повышенной чувствительности после отбеливания могут применяться местное фторирование и зубная паста для чувствительных зубов.

Перекись водорода, высвобождаемая из отбеливающего геля в капе или из геля во время аппаратного отбеливания, может достигать пульпу через микротрещины, дефекты эмали, а также трещины эмали и дентина [28, 43, 71, 171]. Тем не менее было показано, что для ингибирования ферментов пульпы необходимо 50 000 мкг перекиси водорода [79]. После применения отбеливающей капы на срок до 7 ч необходимо менее 30 мкг перекиси водорода, содержащейся в 12% перекиси карбамида, чтобы достичь пульповой камеры. Таким образом, при домашнем отбеливании риск нанесения стойкого или значимого ущерба зубам низок. Тем не менее, чтобы избежать осложнений аппаратного отбеливания, следует избегать реставраций с плохой адаптацией краев или присутствия открытых участков дентина. Было высказано предположение, что десенсибилизаторы могут использоваться в дополнение к отбеливающим гелям. Следует уделить особое внимание детям и подросткам, у которых пульповая камера имеет больший объем, что характерно для незрелых, а соответственно, более молодых зубов [129].

РАЗДРАЖЕНИЕ ДЕСНЫ

Наиболее часто после внешнего отбеливания наблюдается неблагоприятный эффект в виде раздражения десны, иногда в сочетании с увеличением чувствительности зубов [131, 183, 188]. Раздражение, как правило, легкой или умеренной степени. Оно исчезает через 2-3 дня, не вызывая значительного дискомфорта для пациента. При отбеливании в кабинете врача эти проблемы в основном связаны с воздействием чрезмерного количества отбеливающего геля или жидкой перекиси водорода на мягкие ткани, что вызывает сильный дискомфорт или повреждение тканей. Тем не менее, когда пациент сообщает о раздражении, следует немедленно осмотреть мягкие ткани. Кроме ощущений пациента, предупредительными знаками являются пузырьки воздуха, появляющиеся из-под десневого края. Область должна быть обильно промыта. Следует иметь наготове препарат витамина Е в качестве спасательного средства, обеспечивающего немедленное антиоксидантное действие. При раздражении десны в ходе домашнего обесцвечивания это может быть связано с недостаточной адаптацией капы. Этот вопрос должен быть решен после исправления дефектных кап. Что касается десневой гиперчувствительности, то увеличение раздражения десны связано с частотой внесения геля в отбеливающую капу. В более тяжелых случаях увеличить скорость заживления мягких тканей позволяют местная анестезия, ограничение движений и хорошая гигиена полости рта.

ВЫДЕЛЕНИЕ РТУТИ ИЗ АМАЛЬГАМОВЫХ РЕСТАВРАЦИЙ

В нескольких исследованиях было показано увеличение высвобождения ртути из амальгамовых реставраций после применения отбеливающих средств, в частности, перекиси карбамида [176, 179]. Несмотря на то что ртуть является токсичной и в больших дозах может привести к повреждению тканей, никаких последствий для здоровья из-за высвобождения ртути при отбеливании зубов не описано.