Глава 25. Взаимосвязь пульпы и пародонта

Альтернативное лечение

Когда традиционное лечение, включая эндодонтический и пародонтологический этапы, недостаточно для стабилизации процесса, врач должен рассмотреть альтернативные методы лечения. Как правило, локализованный дефект костной ткани со вторичным вовлечением пульпы считается неизлечимым, в то время как в случае зубов с ятрогенной патологией обычно пытаются найти другие варианты лечения. Альтернативными методами лечения являются резекция или регенерация костной ткани. Метод резекции включает удаление корня или зуба, вызвавшего причину заболевания. Метод регенерации направлен на восстановление утраченных биологических структур. При удалении зуба для восстановления окклюзионной функции требуется постановка имплантатов с восстановлением коронковой части. При необходимости проводят замену костной ткани с применением трансплантатов с использованием методов регенерации костной и мягких тканей. Это методы восстановления биологических структур, утраченных во время прогрессирования заболевания. Применение частичных съемных протезов по-прежнему является альтернативным вариантом лечения для некоторых пациентов, который особенно актуален, если на опорном зубе уже имеются реставрации или он уже проходил эндодонтическое лечение.

Резекция корня - это удаление корня зуба до или, что предпочтительнее, после эндодонтического лечения [27]. Раньше ее проводили в случаях, когда лечение корней считалось слишком проблематичным, но теперь в показания входят многокорневые зубы, в которых один или несколько зубов не могут быть спасены. Показаниями к резекции корня зуба являются перелом корня, перфорация, кариес корня, раскол, фенестрация, резорбция наружного корня, несостоятельное эндодонтическое лечение определенного корня, пародонтит тяжелой степени, вовлекающий в воспалительный процесс только один корень, и фуркационные дефекты II и

III степени. Резекция корня - сложная процедура (рис. 25.13), требующая тщательного анализа клинической ситуации и междисциплинарного подхода. Следует учитывать также окклюзионную нагрузку, возможность последующего восстановления. Остальные корни должны быть обследованы перед началом лечения. Необходимы также тщательный анализ и составление плана лечения; все эти факты влияют на успех процедуры [31]. Необходимо перераспределение окклюзионной нагрузки, восстановление коронки, также поверхность резецированного корня должна быть гладкой и сфоримирована таким образом, чтобы предотвратить появление новых дефектов [42].

Рис. 25.13. Резекция корня для коррекции эндодонтического и пародонтологического дефектов. A. Предварительный рентгеновский снимок до лечения. Поражение пародонта у мезиального корня. Эндодонтическое лечение проводилось до удаления мезиального корня. Б. На контрольном снимке через 5 лет видны хорошие результаты

Эффективность такого подхода остается спорным вопросом ввиду расхождения в результатах, полученных в нескольких долгосрочных исследованиях. Исследования сроком наблюдения от 3 до 12 лет показали, что доля успеха проведенного лечения колеблется от 62 до 100%, причем доля случаев поражения пародонта является низкой (10%).

В большинстве исследований указывается на то, что основной причиной неэффективности резекции является нарушение функционирования эндодонтического и реставрационного компонентов. На конечный результат могут повлиять особенности анатомии корня зуба, такие как длина, кривизна, форма, размер, положение соседних зубов, плотность костной ткани. Например, резекция невозможна в случае слияния корней. Удаление корней для устранения резорбции наружного корня, перфорации, перелома корня или эндодонтически несостоятельного корня обычно приводит к хорошему результату. Однако при локализованном или генерализованном пародонтите заживление зависит от пародонтологического лечения, так как при здоровом пародонте будет проходить хорошее заживление [31]. Окончательное восстановление зуба после резекции корня зависит от характера резекции, объема оставшихся структур зуба, состояния пародонта и окклюзии. Простетические аспекты в реставрации зубов должны быть тщательно проанализированы и интегрированы в целях получения положительного результата после проведения хирургических процедур, чтобы обеспечить правильное положение зубов относительно гребня альвеолярной кости, а также для регулирования изменений окклюзионных нагрузок и перераспределения жевательных сил [85]. Гемисекция - это хирургическое разделение многокорневого зуба, обычно моляра нижней челюсти с тяжелой формой дефекта фуркации, на две части, таким образом, чтобы часть корня и часть коронки можно было удалить и сохранить. В большинстве случаев протезы восполняют области утраченных зубов для восстановления окклюзионной нагрузки (рис. 25.14).

Рис. 25.14. Гемисекция. A. Фото моляров нижней челюсти с тяжелой потерей прикрепления на мезиальной поверхности зуба 31 и дистальной поверхности зуба 30. Б. Рентгеновский снимок, на котором видны интерпроксимальные дефекты пародонта. В. На фото - окклюзионная поверхность после гемисекции и эндодонтического лечения. Г. Наложение швов после удаления мезиальной половины зуба 31 и дистальной половины зуба 30. Д. Наблюдение через 18 мес с установленной реставрацией. Е. На рентгеновском снимке через 18 мес после операции видно восстановление ткани пародонта

Существуют различные мнения о необходимости проведения эндодонтического лечения перед резекцией корня. Отдельные случаи показывают, что удаление корня следует проводить в качестве диагностической операции, если проблема пародонтита более обширна, чем было установлено ранее, на предхирургическом этапе обследования. В этих случаях удаление корней, вовлеченных в воспалительный процесс, без эндодонтического лечения вполне допустимо. Однако эндодонтическое лечение должно быть проведено как можно скорее после удаления корня [29, 77, 80]. После резекции корня открытая коронковая пульпа может быть запечатана и восстановлена амальгамой или стабилизирующим материалом (например, Dycal) в качестве временной меры. После резекции корня в молярах верхней челюсти исследователи наблюдали зубы в течение 9 лет. Было исследовано 27 зубов, в которых была проведена ампутация пульпы с применением изолирующего материала Dycal и амальгамы. Спустя 1 год 38% зубов сохранили жизнеспособность, через 5 лет жизнеспособными остались только 13%. Эти результаты доказывают, что долгосрочный прогноз при резекции корня в зубах с витальной пульпой неблагоприятен. Следовательно, эндодонтическое лечение должно быть проведено до или сразу после резекции. Однако Haskell [35] показал, что жизнеспособность зубов с резецированным корнем может сохраняться даже после 16 лет. Тем не менее общепризнано, что в таких случаях эндодонтическое лечение должно быть выполнено заранее (до резекции корня). Если это невозможно, эндодонтическое лечение должно быть проведено как можно раньше после ампутации корня в витальном зубе. В противном случае в пульпе зуба могут возникнуть осложнения, такие как внутренняя резорбция, воспаление и некроз пульпы [2, 79].

Концепции направленной регенерации ткани (НРТ) и направленной костной регенерации могут быть использованы для ускорения восстановления кости после эндодонтической хирургии [28, 62]. На рис. 25.15 показано, как эндодонтические дефекты успешно лечатся с применением такого подхода. Теоретически барьер НРТ предотвращает контакт соединительной ткани с дефектом костной стенки, изолируя сгусток крови и стабилизируя рану [34]. Исследователь провел лечение крупных перирадикулярных поражений с применением барьерной мембраны НРТ и показал, что заживление дефектов перирадикулярных областей происходит быстрее с мембраной, чем в контрольной группе [61, 62]. Улучшается качество и увеличивается количество восстановленной кости с использованием мембраны в большей степени, чем без нее. Аналогичные выводы были опубликованы в докладе на тему гистологического исследования материалов, полученных в результате взятия биопсии [64]. Кроме того, в ходе рассмотрения клинических случаев отмечено, что чем ближе очаг поражения находится к области края десны, тем больше в нем накапливается жидкости и тем больше происходит обсеменение бактериями из бороздки (и тем больше риск возникновения механической травмы). Когда НРТ применяется при сочетанном эндодонто-пародонтальном поражении, прогноз менее благоприятен, чем при изолированных пародонтальных поражениях [61].

Рис. 25.15. Перирадикулярная эндодонтическая хирургия с использованием трансплантатов и барьерных мембран направленной регенерации тканей. A. На фото - отслаивание щечного лоскута (обратите внимание на обширное апикальное поражение). Б. Создание костного окна с помощью бора. В. Дефект был восстановлен с помощью костного аллотрансплантата (DFDBA) и покрыт коллагеновой мембраной. Г. Рентгеновские снимки демонстрирует состояние тканей до операции, во время операции, через 6 мес и 2 года после операции. Через 2 года на рентгеновском снимке видна полная регенерация кости

Для клинического использования доступны разные виды НРТ мембраны, но в эндодонтической хирургии вполне оправдано использование резорбируемых коллагеновых и полимерных мембран. Исследования показали одинаковые результаты, достигнутые с применением нерезорбируемых и резорбируемых мембран [17]. Для оценки этого подхода требуется проведение длительных исследований.

В течение более чем 40 лет костные трансплантаты используются для лечения костных дефектов, связанных с заболеваниями пародонта [70]. Поскольку при апикэктомии (то есть резекции верхушки корня) возникает дефект окружающей костной стенки, применение трансплантации костной ткани в таких случаях сомнительно (только если очаг поражения не имеет достаточно больших размеров). После внедрения в практику НРТ применение графта и мембраны (рис. 25.16) показало обнадеживающие результаты [1, 21, 40, 64, 82]. Для доказательства преимущества применения мембран с костеобразующими материалами при резекции верхушки корня требуются дальнейшие исследования.

Рис. 25.16. Хирургическое вмешательство на пародонте с применением направленной регенерации кости. А. Рентгеновский снимок до лечения демонстрирует значительный костный дефект на мезиальной поверхности корня зуба 14. Б. На фото - состояние до лечения зубов 12-16. В. Отведение лоскута, введение зонда в костный дефект - 7 мм. Г. Костный дефект, заполненный BioOss (бычья губчатая кость). Лечение корневых каналов было проведено перед хирургическим этапом и завершено через 6 нед после размещения костного трансплантата. Д. Мембрана Ossix (коллаген), размещенная над трансплантатом BioOss. Е. Рентгеновский снимок через 1 год после лечения с подтверждением восстановления костной ткани. Ж. Фотоснимок через 1 год после лечения

Принудительное прорезывание, или экструзия

Зубы с трещиной, кариесом корня, с внутренней или внешней резорбцией корня или латеральной перфорацией могут быть частично выдвинуты из лунки зуба. Эта процедура так называемого принудительного прорезывания особенно рекомендована для однокорневых зубов (рис. 25.17). Она необходима для удлинения коронковой части зуба и получения благоприятных условий для эндодонтического лечения и восстановления зуба. Принудительное прорезывание, или экструзия зуба, более эффективно, чем хирургическое удлинение коронки, которое в некоторых случаях может привести к плохой эстетике. Обзор литературы показал, что наиболее успешно эта процедура проходит при выдвижении зуба не более чем на 4 мм [5, 9, 46]. Редко экструзия применяется в зубах с коротким корнем. Этот метод позволяет сохранить естественную корневую систему и структуры пародонта. Он также может поддерживать прилегающие структуры зуба, сохраняя при этом условия для постановки имплантата в будущем. Исследователи сообщили о хороших результатах после проведения экструзии и рекомендовали стоматологам чаще использовать данную процедуру [22, 25]. Расширение применения имплантации в клинической практике повысило интерес клиницистов к наращиванию костной ткани у пациентов с дефицитом альвеолярной кости, который может препятствовать постановке имплантата.

Рис. 25.17. Клинический случай принудительной экструзии. A. Первоначальный вид зуба 29. Б. Крепление проволоки к зубу для принудительного вытеснения зуба 29. В. Вид с лингвальной поверхности через 3 нед после экструзии зуба 29. Г. Вид с лингвальной поверхности зуба 29 с восстановленной коронкой через 4 мес после экструзии и 1 мес после фиксации коронки

Нехирургическим методом воссоздания места для имплантата является ортодонтическая экструзия, или принудительное прорезывание. Концепция корональной экструзии зуба с применением ортодонтических сил и клинические изменения в архитектонике мягких тканей пародонта впервые были отмечены во время ортодонтического выдвижения зубов с патологией пародонта. В некоторых случаях при выдвижении было отмечено уменьшение глубины зондирования [56]. Автор также сообщил, что выдвижение зуба в воспалительном периоде может спровоцировать углубление костного дефекта. Часто экструзия сопровождается появлением незрелой ткани красного цвета по сравнению с соседними тканями. Это происходит в результате выделения неороговевающего соединительного эпителия. Сосудистая сеть хорошо видна до тех пор, пока не образуется новый, ороговевший слой ткани, что происходит примерно через 28 дней [37, 38]. Большинство зубов по завершении выдвижения должны быть фиксированы в 2 раза дольше по времени, чем сам процесс экструзии. Это необходимо для того, чтобы свести к минимуму рецидив перед окончательным восстановлением.

Резюме

Подводя итоги главы о взаимосвязи заболеваний пульпы и пародонта, следует помнить, что главными путями сообщения между двумя тканями являются апикальное отверстие, дополнительные каналы и дентинные канальца. Дифференциальная диагностика эндодонто-пародонтальных поражений неоднозначна и требует тщательного анализа клинических данных и проведения различных тестов для точности в постановке диагноза. При обследовании и лечении комбинированных эндодонто-пародонтальных поражений врач должен иметь в виду, что успешное лечение зависит от постановки правильного диагноза. Зубы с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией нуждаются как в эндодонтическом, так и пародонтологическом лечении. Эндодонтическое лечение должно быть проведено в первую очередь. Альтернативные методики, такие как резекция корня и регенерация тканей, повышают возможности врача в лечении этой сложной патологии.