Приложение А. Взгляд командира воздушного судна на кризисное управление ресурсами
Дэвид Йок
Хотя полет самолета и проведение анестезии кажутся совершенно разными вещами, уверяю вас, они намного ближе или должны быть намного ближе друг к другу, чем вы думаете. Авиационная индустрия имеет долгую историю накопления технологий и продвижения вперед наряду с ненужными смертями и разрушениями. По мере увеличения скоростей воздушных судов система воздушного движения становилась все более развитой, а количество самолетов в небе увеличивалось. Хотя экономически это было выгодно, напряженность и конкуренция между пилотами авиакомпаний существенно возросли, что способствовало увеличению числа несчастных случаев. В дополнение к этим проблемам пилотов боготворили, потому что считалось, что у них очень престижная работа, полная приключений, волнений и уважения. С этим престижем пришло и общественное ощущение непогрешимости. Это ощущение помогло воспитать эго пилотов авиакомпаний. Последнее обстоятельство присовокупилось к тому, что могло бы стать кончиной авиационной индустрии.
В кабинах авиакомпаний обычно было три пилота: капитан, первый пилот и второй пилот. У каждого пилота были свои особые обязанности, но капитан был главным. Многие пилоты авиакомпаний прошли военную подготовку, и с этим обучением пришло регламентированное и непоколебимое отношение к иерархии. Престиж, уважение, бесспорное подчинение командам и безупречность, к сожалению, усилила уже раздутое эго, порождая менталитет «небесного Бога», приводящий ко многим проблемам в кабине. Количество авиационных катастроф увеличились, как и ошибки в кабине экипажа. Самолеты разбивались не потому, что пилоты не знали, как летать на самолете, а просто потому, что не знали, как работать вместе в одной команде. Большинство пилотов не хотели подвергать сомнению слова капитана, потому что это могло означать окончание карьеры.
В 1979 г. сообщество авиакомпаний захотело изменить подход к пилотированию и Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA) организовало семинар по повышению безопасности полетов. Сотрудники управления собирали информацию, используя бортовые самописцы и диктофоны, так называемые черные ящики, которые устанавливают в авиалайнерах и используют для записи входящей информации по полету и управлению воздушным судном, а также шумов и голосов во время полета. По собранной информации они сразу определили два факта. Во-первых, 70% несчастных случаев имели мало общего непосредственно с полетом самолета, и, во-вторых, в этих случаях у членов экипажей возникли проблемы с правильной реакцией друг на друга. Они также определили, что неравномерная рабочая нагрузка среди пилотов стала причиной высокого стресса и потери осведомленности о ситуации. Было создано управление ресурсов пилотов, где развивали межличностные навыки и оттачивали их в классах и на симуляторах.
В 1986 г. NASA организовало второй семинар. Они видели, что авиация становится лучше, и поняли, что могут еще больше улучшить ее, внедрив еще несколько новых подходов. Первый семинар был сконцентрирован на проблемах внутри кабины, однако оказалось, что можно лучше решить эти проблемы, используя все доступные ресурсы вне кабины пилотов. На этом семинаре особое внимание было уделено безопасности и эффективности, и управление ресурсами пилотов превратилось в управление ресурсами экипажей. Эта форма управления ресурсами экипажей функционирует и в настоящее время.
Управление ресурсами экипажей, будь то авиация или медицина, стремится минимизировать непредсказуемые или неизбежные человеческие ошибки и их последствия. Быстро меняющиеся высокозначимые ситуации провоцируют стресс и вызывают дефицит времени, пагубно влияя на мышление и работоспособность. Управление ресурсами экипажей помогает сократить ошибки путем их раннего выявления в цепи ошибок для того, чтобы скорректировать действия для улучшения исходов.
Основа хорошего управления ресурсами экипажа — командная работа. Команда авиакомпании состоит из капитана, первого помощника и бортпроводников в самолете и группы технического обслуживания, наземной технической службы, диспетчерской службы и управления воздушным движением вне самолета. Каждый член команды или член экипажа выполняет свою задачу, но обучен реализации смежного функционала, к выполнению которого может быть призван, если возникнет критическая ситуация. Крайне важно, чтобы каждый член команды имел уважение всех членов экипажа, и каждый член команды понимал свою роль до развития неотложной ситуации. Капитан остается лидером команды, но, в отличие от экипажей прошлого, поощряет открытое общение среди всех членов.
Основные составляющие управления ресурсами экипажа: стандартизация, управление риском, принятие решений и ситуационная осведомленность. Понимание взаимосвязи этих составляющих частей необходимо для лучшего понимания того, что такое управление ресурсами экипажа и как его применять. Стандартизация касается всех членов команды. Каждый член команды четко информирован о стандартной операционной процедуре или методе выполнения задачи, а также о той части задачи, которую он должен выполнить. Стандартная операционная процедура создает предсказуемость, так как процедуры производят одним и тем же способом каждый раз. Стандартные операционные процедуры требуют периодических тренингов и понимания того, что если один член команды будет уклоняться от стандартов, то на другого члена команды немедленно будут возложены неисполненные обязанности. Как можно видеть, стандартизация открывает возможность взаимоотношений каждого члена команды на одном и том же уровне. Большое достоинство хорошей стандартной операционной процедуры — возможность замены членов команды без ущерба для процесса. Например, когда пилоты находятся в кабине самолета, нет никакой разницы, летали ли эти пилоты вместе прежде, или они никогда ранее не встречались. Эти пилоты будут управлять самолетом точно так же, как и другие пилоты, поскольку они все «стандартизированы». Они знают свою работу так же, как и любой другой пилот, используя в той же самой ситуации ту же самую стандартную операционную процедуру.