Глава 45. Когда следует отказать в проведении анестезии/седации?
Эндрю Херлих, Роберт К. Бозак
Цель заключительной главы — рассмотреть процесс принятия решения, которое обеспечит безопасное и ориентированное на пациента медицинское обслуживание в стоматологическом кабинете, где медицинские ресурсы ограничены. Будут рассмотрены с клинической точки зрения системы органов и сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на решения врача при планировании анестезии. Для процесса принятия решений также крайне важны обучение, опыт и способность врача и персонала работать, как единая команда. Будут определены меры предосторожности в отношении подготовки пациента, врача, персонала и оборудования для повышения безопасности и комфорта пациента. Объединение этих процессов приводит к обеспечению конкретного пациента подходящей анестезией в условиях соответствующего медицинского учреждения.
Процесс принятия решения об отказе от лечения (анестезии) сложен. Очевидные причины отказа выявить легко: морбидное ожирение с обструктивным апноэ сна и декомпенсированной сердечной недостаточностью. Не такие очевидные причины для отказа могут включать комбинации умеренного ожирения и ограничения открывания рта с АД 175/105 мм рт.ст. и частых желудочковых экстрасистолах. Решения нельзя принимать исходя исключительно из факторов, относящихся к пациенту; следует также учитывать планируемую глубину анестезии и резервные планы действий для неотложных ситуаций, особенно относящихся к обеспечению проходимости дыхательных путей. Действительно, вероятность затруднительного положения «не могу вентилировать, не могу интубировать» в значительной степени зависит от мастерства специалиста. Установка произвольного уровня глубины анестезии не снижает риск нарушения проходимости дыхательных путей.
Когда вам следует сказать «нет»
Отказ в проведении анестезии или отказ от лечения редки. Однако в ситуациях, перечисленных ниже, отказ — очевидный и безусловно верный выбор.
1. Нет информированного согласия с письменным подтверждением процесса. Информированное согласие — процесс информирования пациента о возможном риске и пользе вмешательства; документ — письменное подтверждение данного процесса.
2. Отсутствие нормативно-правовых оснований или лицензии. Например ситуация, когда врач не имеет разрешения на проведение седации или общей анестезии в условиях амбулаторного кабинета. Другой пример — отсутствие соглашения о переводе для оказания медицинской помощи в ближайшую больницу в случае осложнения.
3. Сложное заболевание или нарушение здоровья пациента, о которых врач знает недостаточно и не может точно предположить возможные последствия лечения. Например пациент, у которого не полностью устранен врожденный порок сердца, когда врач не получил подробной консультации и заключения от кардиолога относительно способности пациента переносить возможные стрессорные факторы планируемого хирургического вмешательства или анестезии. Даже автономный хирургический центр может быть недостаточно подготовлен для лечения настолько сложных пациентов.
4. Пациенты с невылеченными сопутствующими острыми или хроническими заболеваниями. Примерами таких сопутствующих заболеваний могут служить декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, плохо поддающаяся коррекции артериальная гипертензия, инсульт или инфаркт миокарда в ближайшие 30 дней и обструктивное апноэ сна без лечения. Пациентам с последними стадиями заболеваний печени, нервной, сердечно-сосудистой или легочной систем не показаны вмешательства в амбулаторных условиях.
5. Врач или персонал не имеют никакого опыта в лечении заболевания или не имеют оборудования для обеспечения вмешательства.
S. Ahmad (2010) привел несколько других клинических ситуаций, которые, как считают, значительно повышают риск при проведении вмешательства в амбулаторных условиях. Подобные ситуации включают тяжелые нейромышечные расстройства, такие как атетоидный гиперкинез (характеризуется непроизвольными, медленными, стереотипными, вычурными небольшими движениями в дистальных отделах конечностей), миопатии (мышечная дистрофия), неконтролируемая артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия, наличие имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, коагулопатии, тяжелое обструктивное апноэ сна, морбидное ожирение, недавний инсульт или тяжелое заболевание печени.
Безопасность анестезии в амбулаторных условиях
Анестезия в амбулаторных условиях имеет относительно высокий уровень безопасности. Однако данные, подтверждающие это утверждение, могут быть не совсем точными. Информация может основываться на добровольной отчетности, которая часто отражает меньшую заболеваемость, чем обязательная отчетность. Кроме того, данные могут отражать лечение, завершенное не в амбулаторных условиях, а в больницах или в автономных хирургических центрах. Если данные получены из базы обязательной отчетности, данные, вероятно, будут объективными; если данные интерпретируются авторами, суждения могут быть предвзяты.
S.M. Bhanaker и соавт. (2006), R. Robbertze (2006) и J. Metzner и соавт. (2009) обобщили закрытые отчеты о претензиях (судебных и урегулированных). Недоступной оказалась информация о закрытых исках и о тех случаях, когда иск о халатности медиков не был возбужден. Данные и выводы из этих отчетов схожи, «мониторируемую анестезию» вне операционной обычно проводили более возрастной и ослабленной категории пациентов. Наиболее частыми осложнениями были неадекватная вентиляция и оксигенация по причине абсолютной или относительной передозировки анестетиков в сочетании с недостаточными мониторингом и бдительностью. Риск нарушения проходимости дыхательных путей — наиболее тяжелое осложнение анестезии в амбулаторной стоматологии. Подробное обсуждение приведено в гл. 2 и 33.