Глава 38. Тошнота и рвота
Эдвард К. Адлезик
Введение
Во время «эфирной эры» анестезии послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) были ожидаемыми осложнениями; это было нормально. Частота от 60 до 80% была обычной. К счастью, за последние 20 лет частота ПОТР снизилась. Анестетики, особенно пропофол, используемые при тотальной внутривенной анестезии, уменьшили частоту ранних ПОТР. Появились и более эффективные противорвотные средства, доступные для профилактики и купирования тошноты и рвоты у пациентов. Антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 3-го типа (5-HT3 RA) — основа противорвотной терапии. Было установлено, что препараты короткого действия эффективны в течение 24 ч послеоперационного периода и существуют более новые антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 3-го типа длительного действия, которые в состоянии поддерживать безрвотный период до 72 ч. Частоту ПОТР также снизила и мультимодальная терапия, особенно у пациентов с множественными факторами риска (Le T., Gan T., 2010).
Определение
Тошнота — это неприятное ощущение в эпигастрии и горле, связанное с желанием вырвать. Симптомы могут включать бледность, повышенную потливость, вздутие живота и повышенную саливацию. Снижается моторика желудка, и пациент может испытывать неприятные ощущения от легкого дискомфорта до тяжелого недомогания. Выраженные эпизоды тошноты встречаются чаще, но могут быть такими же неприятными, как и рвота, особенно при наличии послеоперационной боли.
Позыв к рвоте, также называемый сухой рвотой, — непродуктивное усилие к рвоте. Сокращение тонкой кишки препятствует опустошению желудка, в то время как содержимое желудка перемешивается за счет ритмичных сокращений диафрагмальных, абдоминальных и межреберных мышц.
Рвота — это мощное изгнание содержимого желудка в рото- и носоглотку. Пищеводный сфинктер расслабляется, и содержимое желудка изгоняется путем координированных сокращений абдоминальных, межреберных и диафрагмальных мышц.
Эти процессы обычно сопровождаются нежелательными колебаниями со стороны как симпатической, так и парасимпатической нервной системы; бледность, повышенная потливость, вздутие, саливация, изменения АД и ЧСС могут ухудшать состояние таких пациентов. ПОТР откладывают время выписки пациентов, снижают их удовлетворенность, могут механически или химически нарушать целостность послеоперационной раны полости рта, утяжелять кровоточивость и, в случае затяжного течения, приводить к нарушению баланса жидкости и электролитов (гипокалиемия и метаболический алкалоз).
Патофизиология
Центральный «координирующий центр» тошноты и рвоты — рвотный центр. Рвотный центр также называют центральным генератором упорядоченной активности, потому что при активации происходит стимуляция нейронов в продолговатом мозге, вызывающая рвоту (Le T., Gan T., 2010). Он получает стимулы как от симпатической, так и от парасимпатической нервной системы, а также афферентные стимулы из мозжечка, вестибулярного аппарата, хеморецепторной триггерной зоны и высших корковых центров (рис. 38.1). Множество рецепторов, вызывающих рвоту, обнаружено в хеморецепторной триггерной зоне (которая находится в пределах ЦНС, но не защищена гематоэнцефалическим барьером): серотонинергические, допаминергические, гистаминные, холинергические, μ-опиоидные и нейрокинергические NK-1. После стимуляции хеморецепторная триггерная зона оказывает прямое стимулирующее действие на рвотный центр или стимулирует расположенное рядом ядро одиночного пути, которое, в свою очередь, стимулирует рвотный центр. Ядро одиночного пути также получает периферическую стимуляцию через симпатическую и парасимпатическую нервную систему (языкоглоточный и блуждающий нервы) для стимуляции рвотного центра. Кроме того ядро одиночного пути получает стимулы от высших корковых центров головного мозга в ответ на чувствительные болевые, зрительные и обонятельные стимулы, равно как и психогенные стимулы памяти и страха.
ПОТР называют «большой маленькой проблемой». Пациенты не умирают от этого осложнения, но, несмотря на то что заболевание обычно носит преходящий характер и не сопровождается долговременными клиническими последствиями, пациенту эти эпизоды могут внушать значительную тревогу.
К осложнениям ПОТР относят аспирацию желудочным содержимым, разрывы пищевода, разрывы и расхождение краев раны, электролитные нарушения и дегидратацию. При форсированном проникновении воздуха через швы в полости рта могут возникнуть подкожная эмфизема и нарушение проходимости дыхательных путей. Опубликованы сообщения о внутриглазном кровоизлиянии и потере зрения от напряжения, вызванного послеоперационной тошнотой и рвотой (Kovac A., 2000; Gan T. et al., 2007).
Частота встречаемости и факторы риска
Удаление третьих моляров под общей анестезией без противорвотной профилактики сопровождается ПОТР с частотой в 20–40% (Fujii Y. et al., 2002, 2008).
C исследованиями, оценивающими эффективность различных видов лечения ПОТР, связаны неотъемлемые ограничения, поскольку этиология ПОТР носит многофакторный характер и не существует двух совершенно одинаковых случаев, а пациенты не могут и не будут служить в качестве контроля самих себя. Тошнота и рвота могут быть вызваны проглатыванием эндогенных субстанций (кровь) либо экзогенных токсинов или лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка, могут указывать на заболевание желудочно-кишечного тракта или соседних органов (вирусная или бактериальная инфекция, опухоль, эндокринопатии), а также могут быть обусловлены влиянием ЦНС (артериальная гипотензия, неприятные вкусы и запахи, опухоли, анестетики). Общая встречаемость ПОТР достигает 30% всех анестезий в первые 24 ч после хирургического вмешательства/анестезии; это число может быть меньшим, но все же значимым для амбулаторной зубочелюстной хирургии с седацией/анестезией. ПОТР может развиваться как изолированное интра- или послеоперационное осложнение у здоровых пациентов или на фоне невыявленных уже существующих заболеваний, например гастропареза или дисфункции нижнего сфинктера пищевода. Важно понимать, что тошнота и рвота в послеоперационном периоде могут быть вызваны факторами, не связанными с анестезией или операцией.