Глава 2. Анамнез и физикальное обследование
Кайл Дж. Крамер, Тревор Е. Трежа, Чарльз Х. Кейтс, Кэрри Клен, Джефри Д. Беннет
Введение
Риск осложнений в результате анестезии в амбулаторных условиях превышает опасность самого хирургического стоматологического вмешательства. Оценка состояния пациента перед анестезией и выбор соответствующей схемы действия обеспечивают максимальную безопасность, качество и эффективность амбулаторной анестезии и хирургии. Предоперационная оценка может стать основой для ограничения глубины анестезии или для отказа отдельным пациентам.
Качественное общение с пациентом необходимо для точной оценки его состояния. Наиболее полно вникнуть в состояние больного удается с помощью повторяющихся вопросов, умения врача слышать пациента и эффективного взаимодействия членов команды. К сожалению, некоторые пациенты скрывают свои заболевания и медикаменты, которые они принимают. В некоторых случаях пациенты не знают о своих заболеваниях или находятся на этапе диагностики. Подозрение на любое заболевание у стоматологического пациента должно помочь диагностике и инициировать консультации соответствующих специалистов.
Три основные причины заболеваемости и смертности в стоматологической клинике — сердечно-сосудистые заболевания, легочные осложнения и нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Наличие этих заболеваний и предоперационное голодание — основные элементы оценки состояния пациента перед анестезией.
ASA рекомендует следующие алгоритмы предоперационной оценки.
- Беседа с пациентом и выяснение медицинского/хирургического/анестезиологического анамнеза.
- Физикальное обследование.
- Определение состояния пациента по ASA.
- Составление и обсуждение плана обезболивания.
Первый этап предоперационной оценки пациента — определение возможных физиологических и анатомических нарушений под влиянием как хирургии, так и анестезии. Предоперационная оценка пациента — это возможность узнать о ранее диагностированных заболеваниях, выявить симптомы скрытых заболеваний, определить необходимость целенаправленного лабораторного или инструментального обследования и учесть базовую терапию пациента. Такая оценка необходима для оптимизации здоровья пациента перед операцией и профилактики обострения сопутствующих заболеваний. В итоге результаты предоперационного обследования пациента могут привести к отказу от анестезии, ограничению глубины анестезии и выбору места проведения операции. Весь этот процесс принято называть оценкой риска.
Для стратификации риска анестезии и планового хирургического вмешательства применяют шкалу физического статуса по ASA. Как известно, в условиях операционной при введении большинства анестетиков шкала ASA (табл. 2.1) коррелирует с заболеваемостью и смертностью, незапланированным переводом в отделение интенсивной терапии, большей продолжительностью госпитализации и сердечно-сосудистыми осложнениями (Sweitzer B.J. et al., 2008). Хотя большинство амбулаторных стоматологических процедур по сравнению со стационарными хирургическими вмешательствами незначительны, используемые анестетики (и, следовательно, профили риска) могут быть аналогичными.
Таблица 2.1. Шкала физического статуса согласно Американскому обществу анестезиологов (адаптировано с сайта www.asahq.org)
| ASA I | Здоровые пациенты без органных, обменных или психических заболеваний |
| ASA II | Легкие системные заболевания без значительного влияния на ежедневную активность, например легкого течения бронхиальная астма или хорошо контролируемая артериальная гипертензия без влияния на анестезию и хирургическое вмешательство |
| ASA III | Системные заболевания средней тяжести или тяжелые, ограничивающие нормальную активность и влияющие на обезболивание и хирургическое лечение |
| ASA IV | Значимые или тяжелые системные заболевания, постоянно угрожающие жизни пациента |
| ASA V | Умирающий пациент, который без оперативного вмешательства не выживет |
| ASA VI | Пациент с зарегистрированной смертью мозга, которого готовят к донорству внутренних органов |
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений
Анамнез
К сердечно-сосудистым осложнениям, обусловленным амбулаторной анестезией, относят нарушения ритма сердца и артериального давления (АД), среди которых у взрослых пациентов наиболее тревожными принято считать тахикардию и артериальную гипотензию. Пациенты с ишемической болезнью сердца (диагностированной или субклинической) хуже переносят повышенную потребность миокарда в кислороде, обусловленную тахикардией. Любое снижение доставки кислорода к органам, обусловленное падением сердечного выброса или АД, безусловно, вызывает опасения. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы стоматологических пациентов, которым предстоит анестезия в амбулаторных условиях, необходима для выявления пациентов с большими проблемами, для успешной работы с которыми необходимо глубокое обследование и оптимизация лечения сопутствующего заболевания до хирургического вмешательства и анестезии. Наличие «малых» симптомов также может привести к отмене амбулаторной анестезии в ожидании результатов более глубокого обследования.
Выявить сопутствующие заболевания, включая артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, предшествовавший инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, клапанную патологию, гиперлипидемию и предшествовавшие вмешательства на сердце (стентирование, шунтирование, имплантируемые электрические устройства) помогают прямые вопросы. Диагностически важные жалобы — загрудинная боль, одышка, учащенное сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, кашель, головокружение, ортостатическая гипотензия, обмороки, курение, малоподвижный образ жизни и семейный анамнез внезапной смерти от заболевания сердца (табл. 2.2). Список принимаемых пациентом медикаментов также дает представление о наличии патологического состояния. Отбор и ведение пациентов осуществляют на основе оценок устойчивости и резервов здоровья больного. Под устойчивостью понимают способность пациента переносить гипоксию, перепады частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД без декомпенсации. Способность переносить неблагоприятные состояния зависит от продолжительности и тяжести патологии. Например, у пациента с ожирением и ишемической болезнью сердца происходит снижение функциональной остаточной емкости легких (за счет смещения диафрагмы в краниальном направлении, особенно в положении лежа), приводящее к быстрому развитию гипоксемии в случае апноэ и невозможности пережить последующую устойчивую тахикардию. Под резервом понимают способность физиологически компенсировать гипоксемию и патологические сердечно-сосудистые изменения через возбуждение и изменение вентиляционных и/или сердечно-сосудистых показателей. Например, пожилые люди не в состоянии переносить брадикардию или компенсировать гипоксемию тахикардией, в то время как у младенцев неизменный ударный объем сердца.