Заболеваниями пародонта, по данным ВОЗ, страдает сегодня практически всё взрослое население планеты. Лечение этих заболеваний тем более необходимо, поскольку они часто являются первопричиной развития многих других патологий, приводящих к ухудшению состояния здоровья всей полости рта. Несмотря на столь высокую распространённость данной патологии, ещё остаются до конца невыясненными многие вопросы этиопатогенеза заболевания. Однако, современные методики терапии и эффективные профилактические средства, применяемые в пародонтологии, позволяют если не полностью излечить заболевание, то перевести его в стойкую ремиссию.
Современные концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта основаны на теории субгингивальной пародонтальной инфекции. Патогенность микробной флоры поддесневой зубной бляшки для тканей пародонта подтверждена многочисленными исследованиями. В этиологии и патогенезе заболеваний пародонта большое значение имеют как местные, так и общие факторы. В настоящее время наиболее важным этиологическим фактором большинство авторов считают микрофлору зубной бляшки. Результаты бактериологических исследований поддесневого зубного налета свидетельствуют о комплексном составе микрофлоры. При болезнях пародонта регулярно высеиваются различные виды стрептококка с максимальным, почти до 85%, включением анаэробов - гемолитический стафилококк, нейссерии, вейлонеллы, трихомонады, фузобактерии, актиномицеты, бактероиды, простейшие. В пародонтальных карманах часто встречаются специфические грамотрицательные микроорганизмы, такие как Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobaccillus actinomycetemcomitans, Capnocytophagus, Bacteroides forsythus, Tneponema denticola, Weilonella recta. От 10 до 15 видов бактерий - все анаэробы, являются пародонтальными патогенами. Важными факторами вирулентности этих микроорганизмов являются протеолитические ферменты и эндотоксины, которые разрушают иммуноглобулины, компоненты комплемента. Эндо- и экзотоксины стимулируют формирование антител, нарушают клеточный состав в тканях пародонта и способствуют развитию воспалительной реакции.
Развитие и течение воспалительного процесса в пародонте, склонность к генерализации процесса зависит не столько от видового и количественного состава микрофлоры, сколько от нарушений неспецифической защиты и иммунного ответа макроорганизма.
Кроме этого, признают значимым состав зубной бляшки, зубных отложений, состав слюны и пищи, качество зубных протезов и ортодонтических аппаратов. В последние годы сформулирована механическая теория, где ведущую роль в развитии патологического процесса отводят снижению интенсивности жевательной функции пародонта, что приводит к нарушению его кровоснабжения, а затем деструкции. Установлена роль травматической окклюзии в развитии болезней пародонта, выявлена тесная связь патологии пародонта с заболеваниями внутренних органов и систем организма. Наибольшее влияние оказывают заболевания сердечно-сосудистой системы, патология печени и желудочно-кишечного тракта, болезни почек, которые связывают с нарушением минерального обмена. К развитию воспалительно-дистрофических изменений в пародонте приводит дефицит в органах полости рта и организме витаминов-антиоксидантов и в первую очередь аскорбиновой кислоты, имеющей большое значение в трофике пародонта и созревании коллагена.
Однако бактериальную модель возникновения и течения заболеваний пародонта следует рассматривать в комплексе с индивидуальными специфическими реакциями организма и воздействиями внешних факторов, поэтому лечение воспалительной патологии пародонта должно быть комплексным и максимально индивидуализированным.
Под комплексным лечением подразумевают сочетание различных методов консервативного, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения, каждый из которых имеет собственную цель и задачи. Первый этап лечения должен всегда заключаться в обеспечении стабильного состояния гигиены полости рта, что достигается профессиональной чисткой зубов, обучению индивидуальной гигиене полости рта и постоянным контролем за поддержанием её соответствующего уровня с помощью гигиенических индексов. Это условие является крайне важным для достижения высококачественного гарантированного результата лечения пародонтальной патологии.
Дальнейшие этапы консервативного лечения включают следующие мероприятия:
- этиотропную терапию, направленную на устранение причинных факторов заболевания (микробной бляшки, зубных отложений, некачественных пломб и протезов, окклюзионной травмы, сопутствующей соматической патологии);
- патогенетическую терапию с применением методов и средств, воздействующих на патогенетические звенья воспалительно-деструктивного процесса в пародонте (воздействие на микроциркуляторное русло, обменные процессы, ингибирование лизосомальных ферментов, снижение активности биологически активных веществ, стимуляция репаративного остеогенеза и др.);
- саногенетическую терапию, предусматривающую использование средств, усиливающих защитно-приспособительные механизмы больного (общеукрепляющая терапия, повышение реактивности организма, десенсибилизирующую и иммуннокоррегирующую терапию, стимуляцию коллагенообразования и остеогенеза);
- восстановительную терапию, поддерживающую длительность стадии ремиссии как главного критерия излеченности заболеваний пародонта.
В терапии воспалительных форм болезней пародонта ведущее место занимает локальная и системная антимикробная терапия. Антибиотикотерапия, назначаемая системно, имеет ряд преимуществ перед местным применением препаратов данной группы. При таком способе введения они оказывают свое действие на микроорганизмы с помощью плазмы крови, накапливаясь в концентрациях, достаточных для эффективного подавления микрофлоры на дне глубоких пародонтальных карманов, зонах фуркации корней, поверхности цемента корня зуба и эпителиальной и соединительной ткани. В связи с широким применением антибиотиков для терапии различных стоматологических заболеваний появились устойчивые формы микроорганизмов. Особенно легко возникают устойчивые штаммы среди стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, синегнойной палочки. Наиболее быстро вырабатывают устойчивость стафилококки, в том числе и к новейшим препаратам. Поэтому необходимым требованием к рациональной и целенаправленной терапии бактериальных инфекций является тщательная бактериологическая диагностика заболевания с выделением, идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к назначенному препарату. Оправданность такого подхода диктуется необходимостью выбора наиболее эффективного препарата среди многих близких по спектру действия. В случае, если доктор не имеет возможности провести лабораторную диагностику, необходимо руководствоваться следующими показаниями:
- пародонтальные абцессы, гноетечение из пародонтальных карманов;
- агрессивные формы пародонтитов - ювенильный, быстропрогрессирующий и устойчивый к традиционному лечению;
- в качестве профилактики перед обширными хирургическими вмешательствами (например, лоскутной операцией при пародонтите тяжёлой степени).
Кроме выбора препарата, который будет оказывать максимальный эффект в каждом конкретном случае, необходимо правильно выбрать дозировку и соответствующий курс, а также возможное сочетание препаратов. Данная проблема имеет существенное значение для эффективного лечения, поскольку не существует одного какого-то вида микроорганизма, специфически приводящего к какой-либо форме заболеваний пародонта. К тому же, комбинация патогенов может быть также различна, поэтому может быть полезно применение комбинации антибактериальных препаратов. Эта комбинация должна включать препараты, которые действуют синергично или обладают аддитивным действием in vitro. Дозы комбинируемых препаратов не уменьшают при сочетанном назначении, поскольку каждый препарат имеет свой механизм противомикробного действия. Также не рекомендуют одновременно назначать препараты, обладающие схожими побочными эффектами. Следует также учитывать возможное антагонистическое действие некоторых антибиотиков, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием.
Среди множества препаратов для антимикробной терапии различных инфекций в пародонтологической практике предпочтение отдают антибиотикам, отвечающим следующим требованиям:
- эффективность против всех специфических бактериальных патогенов, колонизирующих зоны поражения пародонта;
- достижение локальных концентраций, достаточных для бактерицидного/бактериоскопического действия;
- отсутствие существенных для состояния здоровья пациентов побочных действий.
Многие современные антибиотики на протяжении последних десятилетий более или менее успешно применяли в пародонтологической практике. Проведённые исследования показали, что использование антибиотиков широкого спектра действия, определяемое большим разнообразием патогенной флоры пародонтального кармана, значительно эффективнее в силу вариабельности различных патогенов.
Самой популярной группой препаратов в антимикробной терапии являются тетрациклины. Они обладают рядом неоспоримых преимуществ перед другими антибиотиками. Это прежде всего способность накапливаться в жидкости пародонтального кармана в концентрации, достаточной для подавления большинства представителей патогенной микрофлоры зубной бляшки. Показано, что доксициклин накапливается в десневой жидкости в концентрации в 2 раза, а миноциклин - в 5 раз большей, чем в крови. Это явление связано со способностью этой группы антибиотиков обратимо накапливаться на поверхности цемента корней зубов и затем в активной форме выделяться в десневую жидкость. Другой механизм их благоприятного воздействия связан со способностью подавлять активность металлопротеиназ, что вполне отвечает представлениям о ключевой роли протеаз в деструктивных процессах при заболеваниях пародонта. Всё это определило и клинические показания по использованию тетрациклинов: агрессивные формы пародонтитов, рефрактерный пародонтит, не только при системном применении, но и в локальных формах.
Второй группой антибиотиков, активно используемых в пародонтологической практике, являются полусинтетические макролиды - азитромицин и рокситромицин. Эти препараты особенно эффективны против грамположительной флоры, анаэробов и спирохет, аккумулируются в тканевых жидкостях и могут значительное время поддерживать высокую концентрацию. Однако агрессивные формы пародонтитов требуют дополнительного назначения антипротозойных препаратов.
Линкозамины давно и успешно применяют в стоматологической практике, поскольку они обладают выраженным остеотропным действием. Однако старейший представитель этой группы - линкомицин - практически был вытеснен клиндамицином из клинической практики ввиду большой токсичности и значительных побочных действий, а также столь длительный срок применения этого препарата привел к появлению большого количества антибиотикоустойчивых штаммов. Поэтому в пародонтологической практике большей популярностью пользуется клиндамицин, обладающий высокоэффективным действием в отношении большинства пародонтальных патогенов, за исключением A. Actinomycetemcomitans, что ограничивает его клиническое применение у взрослых пациентов с хроническими генерализованными пародонтитами.
Следующая группа антибиотиков - это бета-лактамы. К ней относят полусинтетические пенициллины, ампициллин и амоксициллин. В отличие от рассмотренных выше антибиотиков, обладающих бактериостатическим эффектом, представители бета-лактамов обладают мощным бактерицидным действием. Однако проблема использования пенициллинов с пародонтологической практике осложняется слабым действием в отношении A. actinomycetemcomitans, что исключает их использование при ранних формах пародонтитов. Следует также учитывать, что само по себе назначение пенициллинов может индуцировать появление штаммов, продуцирующих бета-лактамазу с соответствующим резким снижением эффективности уже в ходе терапии. Особенно велика концентрация бета-лактамаз в глубоких пародонтальных карманах, т.е. там, где особенно важна роль антимикробной терапии. Выходом из данной ситуации может быть создание форм пенициллинов, устойчивых к бета-лактамазам. Это практически достигается введением в препарат клавулановой кислоты или сульбактама. Представителем подобных препаратов является коммерческий препарат аугментин (МНН - амоксициллин+клавулановая кислота). Он хорошо зарекомендовал себя при лечении хронических форм и быстропрогрессирущих пародонтитов.
Поиски новых эффективных препаратов для лечения заболеваний пародонта продолжаются, в последнее время внимание исследователей привлекли фторхинолоны. Основные клинические испытания проводят в отношении ципрофлоксацина, обладающего уникальным механпизмом бактерицидного эффекта, связанного с подавлением репликации бактериального генома. Поэтому специфичность его действия в отношении микроорганизмов подкрепляется незначительной токсичностью для тканей организма. Особенно ценен его эффект в отношении всех штаммов A. actinomycetemcomitans. Можно надеться, что по мере накопления клинических данных антибиотики этой группы будут все шире входить в практику пародонтологии.
Особое место среди антибактериальных препаратов занимает метронидазол. Первоначально он был получен для борьбы с простейшими. Однако, замеченный эффект в отношении анаэробов, населяющих пародонтальный карман, включая P. gingivalis и P. intermedia, позволили этому препарату прочно войти в клинику заболеваний пародонта. Этот препарат не является высокоэффективным в отношении A. actinomycetemcomitans, но может повысить эффективносить воздействия на этот микроорганизм других антибиотиков, например тетрациклинов. Разработаны специальные комбинированные препараты, которые включают метронидазол и какой-либо антибиотик (например, тетрациклиновые, бета-лактамные или фторхинолоны). Поскольку метронидазол - относительно безопасный препарат, его эффективно применяют в сочетании с различными антибиотиками, усиливая их действие и расширяя спектр подавляемой микрофлоры. В частности, такие комбинации могут быть особо эффективны при юношеских пародонтитах, когда основное патогенное воздействие A. аctinomycetemcomitans может осложняться присутствием анаэробных бактерий и спирохет. Самостоятельное применение препарата показано в том случае, если уровень спирохет в микробиологическом анализе составляет 20% и более всех микроорганизмов.
Системное назначение антибиотиков имеет несомненные преимущества перед локальным применением антимикробных препаратов. В первую очередь при поступлении в организм, антибиотик попадает во все очаги поражения и достигает дна пародонтального кармана. При распространённых поражениях системное введение препарата также предпочтительнее местных способов использования антибиотиков, поскольку он подавляет патогенную флору не только в пародонте, но и в полости рта. Это важно для предупреждения ряда осложнений хронической пародонтальной инфекции на уровне организма в целом. Наиболее тесно такая связь установлена для сердечно-сосудистой системы.
Однако системное назначение антибиотиков имеет и ряд побочных действий, которых можно избежать при локальной доставке антибактериального препарата непосредственно в пародонтальный карман. До последнего времени ни один из широко применяемых способов местного использования препаратов (полоскание, орошение, ирригация, инъекции по переходной складке, аппликации и введение в пародонтальный карман мазей, приготовленных ex temporo) не оказывал нужного эффекта при деструктивных формах пародонтитов. Основной задачей подобных препаратов оставался контроль за образованием микробной бляшки и поддерживающей терапии, а существующие неспецифические антимикробные препараты (антисептики) не обладают высоким бактерицидным потенциалом. С развитием новых фармацевтических форм местное применение антибактериальных препаратов с высокой эффективностью стало вполне реальной задачей. Идея создания новых препаратов заключается в изобретении иммобилизованных форм препаратов, которая обеспечивает равномерное высвобождение препарата в жидкость пародонтального кармана по мере рассасывания носителя, создавая исключительно высокую концентрацию без повышения таковой в циркулирующей крови. Эти препараты делят на две группы.
К первой группе относят препараты в виде полосок, волокон и чипов из различных полимеров, с которыми связано некоторое количество препарата, высвобождающегося в окружающую среду и поддерживающее его пролонгированное поступленеие в десневую жидкость. Недостатком таких препаратов является недостаточная равномерность выделения препарата и быстрое снижение концентрации. Кроме того, носитель после определённого срока должен быть извлечён из пародонтального кармана.
Ко второй группе можно отнести препараты, иммобилизация активного компонента происходит в микрогранулах, на микропористых мембранах, нестойких полимерных матрицах (желатине, полиэтилене, липидах, полиметакрилате и т.д.) Эти формы могут рассасываться в пародонтальном кармане и не требуют дополнительного извлечения. Кроме того, препарат медленно высвобождается из глубины полимерной матрицы, поддерживая постоянно высокую концентрацию.
К первой группе препаратов относят нить с тетрациклиновой пропиткой (коммерческое название "Actisite"), ко второй группе относят препараты на основе хлоргексидина ("PerioChip"), миноциклина (Perioclin), доксициклина ("Atridox") и метронидазола ("Elizol"). Можно ожидать, что в ближайшие 10 лет количество препаратов второй группы значительно вырастет, поскольку проведённые исследования показали высокую эффективность подобной формы использования антимикробных препаратов. Однако это не означает, что все вопросы, связанные с их применением, уже решены. Требуют уточнения концентрация и дозировка активного компонента, показания к применению и возможные побочные действия. Очевидно также, что эти лекарственные формы вряд ли смогут заменить системное введение антибиотиков при агрессивных формах пародонтитов. В любом случае использование локальных форм позволит продвинуться дальше в их изучении.
В арсенале пародонтолога на сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных антисептиков, которые можно разделить на три группы. К первой группе относят те антисептики, которые действуют на все известные микроорганизмы, а также вирусы и споры. Иначе их можно назвать дезинфектантами. Ко второй группе относят те антисептики, которые действуют на все бактерии и вирусы, кроме спор. Наиболее известными из этой группы антисептиков для стоматологов является хлоргексидин. И к третьей группе антисептиков относят те, которые действуют на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Наиболее известны из них перекись водорода и перманганат калия.
Хлоргексидин глюконат является наиболее широко употребимым, малотоксичным и исследованным антимикробным агентом, используемым при заболеваниях пародонта. Хлоргексидин глюконат является солью хлоргексидина и глюконатной кислоты. Бактерицидный эффект связан с прямым воздействием препарата на бактериальные мембраны, вызывая резкое повышение их проницаемости. Применяется в виде 0,2% раствора в Европе и 0,12% в США. Различные исследования показали, что если после трёхдневного контакта микрофлоры пародонтального кармана с XГ эффект её подавления длится 10-14 дней, то увеличение этого контакта до 9 дней продлевает эффект до 11 недель. При этом заметно уменьшается количество спирохет и подвижных форм среди анаэробных бактерий. При воспалительных заболеваниях пародонта в стадии обострения рекомендуют провести орошения хлоргексидином перед кюретажем пародонтальных карманов. Проведённые многочисленные исследования показали высокую эффективность в угнетении накопления зубного налёта при полосканиях хлоргексидином. Последнему весьма способствует введение хлоргексидина в состав зубных паст и гелей для аппликаций на десневой край. Длительное применение этого препарата может, однако, вызвать резистентность к нему бактериальной флоры со значительным понижением эффективности антибактериального воздействия.
Листерин является наиболее старым антисептиком. Его относят к фенолсодержащим эфирным маслам. В его состав входит также тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Эффект препарата также связан с действием на бактериальные мембраны. Об использовании его в стоматологии для удаления зубного налета известно с 1970 г. Данные литературы немногочисленны. Препарат используют в виде аэрозоля, с помощью которого поддерживают гигиену полости рта. Неэффективен при пародонтите и главным показанием для применения являются гингивиты и поддержание гигиены полости рта в рамках поддерживающей терапии.
Триклозан представляет собой фенол, имеющий широкое антимикробное действие. Первые сообщения о его использовании относятся к 1974 г. Препарат оказался эффективным в отношении дрожжевых грибков, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов что дало возможность использовать его антимикробное действие при образовании зубного налета. Триклозан вначале стали включать в полоскания, а затем по результатам исследования было доказано, что он совместим с компонентами зубных паст.
Различные исследования показали, что триклозан действует на 4 фермента, ведущих к образованию простагландинов, относящихся к медиаторам воспаления. Противовоспалительное действие триклозана заключается в его способности ингибировать циклооксигеназу и липоксигеназу, которые включены в обмен арахидоновой кислоты. На клеточном уровне триклозан ингибирует 1Ь-бета, который вырабатывается при участии простагландина Е2 фибробластами десны. Таким образом, исследование показало, что триклозан может угнетать несколько важных медиаторов воспаления десны. Полученные результаты позволяют объяснить противомикробную и противовоспалительную эффективность использования триклозана в виде полосканий и зубных паст.
Кроме выше названных основных и наиболее распространённых в пародонтологии антисептиков имеются других средства, обладающие антисептическими свойствами. Например, хорошо известны водорода пероксид и калия перманганат, которые относятся к группе слабых антисептиков.
Эффективность водорода пероксида при лечении гингивита и пародонтита известна давно. Его используют в разных концентрациях: 3% раствор ПВ для полосканий и для обработки пародонтальных карманов, и 10% раствор ПВ в мази "Гингивокс". Достигнутый антисептический эффект сохранялся до 24 нед. Однако водорода пероксид в больших концентрациях имеет отрицательное свойство: он может окислить липиды клеточных мембран и тем самым разрушить клетки.
В отечественной литературе имеются также сообщения об использовании других препаратов с антисептическими свойствами. Например, диоксидин♠ (МНН - гидроксиметилхиноксилиндиоксид), который особенно эффективен в условиях тканевой гипоксии. Это имеет особое значение для тканей пародонта, т.к. развитие в нём заболеваний сопровождается гипоксией его тканей.
Используют также полоскание полости рта раствором КМnО4, однако известно, что калия перманганат в некоторой степени угнетает слюноотделение. Лизоцим же, являясь составной частью смешанной слюны, напротив, повышает местный иммунитет и таким образом повышает антимикробное действие полосканий с добавлением лизоцима.
Перспективным представляется новый антисептик из группы бигуанидов метацид. Препарат обладает низкой токсичностью, не раздражает ткани. Данный антисептик широко применяют в общей медицине. В последнее время его рекомендовали для лечения заболевания пародонта
Цидипол♠, комбинированный препарат, содержащий альдегид циминаль и димексид в полиэтиленоксиде. Действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, спирохеты, простейшие.
Мирамистин♠ (МНН - бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний) относят к группе катионных поверхностно-активных веществ. В виде 0,01% раствора лекарственная форма мирамистина обладает выраженными антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, а также некоторых вирусов и простейших. Относится к препаратам с низкой токсичностью, в бактерицидных концентрациях не оказывает вредного влияния на организм. Установлено, что по антимикробной активности мирамистин♠ значительно уступает хлоргексидину, подавляя анаэробную грамотрицательную микрофлору только на 59% (in vitro). Однако хорошие результы в клинике и отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать его для местного применения.
Таким образом, неспецифические антимикробные препраты имеют основное значение для профилактики образования или удаления бактериальных зубных бляшек. Их применение оправдано у пациентов с высоким риском развития заболеваний пародонта, а также для поддерживающей терапии после проведения курса лечения.
Воспаление, характерное для многих заболеваний пародонта, является не только патологическим процессом, но и защитно-приспособительной реакцией с общебиологической точки зрения. Первичное повреждение ( механическим путем при разрезах) ведет к освобождению из гибнущих клеток лизосомальных протео-, глико- и липолитических ферментов, которые инициируют каскад реакций. В результате последовательных реакций фазы альтерации происходит резкое замедление кровотока в сосуде, концентрируются клеточные и плазменные медиаторы воспаления. Одними из клеточных медиаторов воспаления являются простагландины группы Е, образующиеся при окислении арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы-2. Под влиянием этого медиатора воспаления резко повышается проницаемость эндотелия и происходит расширение микрососудов.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в большинстве своем - производные слабых органических кислот. К основным фармакодинамическим эффектам НПВС относят противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также торможение агрегации тромбоцитов. Противовоспалительное действие этих препаратов реализуется через ингибирование циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), нарушающее синтез простагландинов. В связи с тем, что препараты угнетают одновременно и циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), они оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, изменяют функции тромбоцитов и почечный кровоток, регулируемые эндогенными простагландинами, вырабатываемые в физиологических условиях.
Нимесулид относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов из группы сульфонамидов. В отличие от большинства НПВС, селективно ингибирует "противовоспалительную" изоформу ЦОГ-2 и не влияет на "физиологическую" ЦОГ-1, Одновременное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2, свойственное другим НПВС, значительно сужает спектр их применения из-за возможных побочных действий со стороны ЖКТ, что клинически проявляется жалобами пациентов при длительном назначении курса НПВС после проведения хирургических операций на пародонте. Еще одним преймуществом при назначении этого препарата является его некислотное происхождение (в молекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом), что обеспечивает дополнительное защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ. Существенным фактором безопасности нимесулида является наличие антибрадикининового и антигистаминного действия, что не менее важно в послеоперационный период, чем противовоспалительное действие.
Анальгезирующее действие НПВС более выражено, чем противовоспалительное, у препаратов, растворы которых имеют нейтральный рН, поэтому они меньше накапливаются в очаге воспаления, быстрее проникают через гистогематические эндотелиальные барьеры и подавляют в ЦНС ЦОГ-1 и ЦОГ-2, влияя на таламические центры болевой чувствительности. Анальгезирующее действие НПВС также связано с уменьшением экссудации и ослаблением механического давления на болевые рецепторы в тканях, а также с предупреждением развития гипераналгезии. Одним из таких препаратов является кеторолак, оказывающий преимущественно анальгезирующее действие. По силе анальгезирующего действия он сопоставим с морфином и значительно превосходит другие НПВС. Начало обезболивающего действия начинается через 30 мин, а максимального пика достигает через 1-2 ч. Продолжительность анальгетического действия составляет 4-6 ч. Однако среди побочных действий зафиксированы изменения со стороны ЖКТ и почек, поэтому рекомендуют краткосрочное применение для лечения острого болевого синдрома в послеоперационный период.
Назначение препаратов в пародонтологической практике обусловлено их преимущественным анальгетическим действием в первые сутки после хирургического вмешательства (назначением кеторолака) и выраженным противовоспалительным и противоотечным действием нимесулида (на 2-3 сутки после операции).
Большое значение в лечении болезней пародонта имеет общеукрепляющая терапия, включающая витаминотерапию и фитотерапию. Витаминотерапия включает назначение поливитаминных комплексов, которые нормализуют обмен веществ, предотвращают дегенеративные процессы и стимулируют регенерацию тканей. Особую роль в этом процессе играет витамин С, который укрепляет сосудистую стенку и снижает экссудацию, уменьшая отёк.
Ферментативные препараты, используемые в пародонтологической практике, применяют давно и успешно. Их главной задачей является очищение тканей десны от некротизированных участков, оказание противовоспалительного действия, устраняя благоприятную для микроорганизмов среду и облегчая доступ антибактериальных препаратов к очагу поражения.
Использование органических вяжущих средств растительного происхождения в последнее время в пародонтологии опять приобрело актуальное значение. Вяжущие свойства растительных препаратов используют при экссудативных воспалениях для уменьшения гиперемии, боли и кровоточивости. Используются также антимикробные свойства растений, например сангвиритрина♠ (МНН - сангвинарина гидросульфат+хелеритрина гидросульфат). Этот препарат представляет собой смесь бисульфатов двух близких по структуре и свойствам алкалоидов сангвинарина и хелеритрина. Установлено, что сангвиритрин♠ подавляет рост и развитие широкого спектра микроорганизмов, включая клинические штаммы, обладающие высокой степенью лекарственной резистентности. Особое значение в фитотерапии и профилактике заболеваний пародонта имеет опыт применения растительных препаратов в составе зубных паст и эликсиров. Пасты, сочетающие в себе лечебные травы и лекарственные средства, успешно продлевают стадию ремиссии пародонтита и гингивита.
Если основной задачей консервативного этапа лечения заболеваний пародонта является снятие воспаления в мягких тканях и снижение скорости деструкции костной ткани под влиянием различных медиаторов воспаления, то основной целью хирургического вмешательства является воссоздание утерянных в результате резорбции костных структур. Применение остеопластических материалов наиболее эффективно при устранении вертикальной резорбции.
Залогом успешного хирургического лечения заболеваний пародонта является правильный выбор остеопластического материала. Современная классификация костнозамещающих материалов, предложенная Э. Коэном, основана на степени выраженности индуктивного потенциала. Наибольшим регенеративным потенциалом обладают остеоиндуктивные имплантаты, к которым относят аутогенную кость и аллогенные имплантаты (аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости).
Во вторую группу включают остеопластические материалы, с преимущественно остеокондуктивным действием. К ним относят различные виды гидроксиапатита и аллопластические имплантаты. Выбор нужного для данного клинического случая остеопластического материала зависит от архитектоники костного дефекта, окружающих условий, групповой принадлежности зуба и многих других факторов, определяющих успех хирургического лечения.
Достижение регенерации всех утраченных структур пародонта, в том числе и периодонтальной связки, стало возможным после внедрения в клиническую практику метода направленной регенерации костной ткани (НТР). Международная клиническая группа по пародонтологии в 1989 г. определила термин "направленная тканевая регенерация" как метод, служащий для достижения регенерации с учётом различия между различными тканями. Основную роль в этой методике играют различные разобщающие мембраны. Их делят на две большие группы: нерезорбируемые и резорбируемые. Главное различие этих видов мембран заключается в особенностях послеоперационного ведения, в частности, отсутствии необходимости повторного вмешательства для удаления мембраны. На сегодняшний день метод направленной тканевой регенерации в сочетании современными остеопластическими материалами является самым эффективным способом лечения заболеваний пародонта.
Лечение заболеваний пародонта является по-прежнему одной из острейших проблем стоматологии. За последнее время, опираясь на новейшие данные этиопатогенеза заболеваний пародонта, разработаны и внедрены лекарственные средства, позволяющие успешно бороться с данной патологией. Однако окончательно эти заболевания не побеждены, и поиск новых препаратов для консервативного лечения данной патологии наиболее интенсивно разрабатывается в настоящее время.