Глава 19. Поражение периферической нервной системы при инфекционных болезнях

Среди поражений нервной системы при инфекционных болезнях треть приходится на поражение периферической нервной системы (ПНС).

Общепринятая классификация поражений ПНС при инфекционных болезнях отсутствует.

В зависимости от характера поражения периферических нервов заболевания ПНС (периферические невропатии) подразделяют на три группы:

1) фокальные невропатии (мононевропатия, радикулопатия, плексопатия);

2) множественные мононевропатии (мультифокальные невропатии);

3) полиневропатии.

При инфекционных болезнях в основном развиваются полиневропатия и, значительно реже, - множественная мононевропатия. Фокальные невропатии встречаются редко. При этом повреждение нервных волокон обычно проявляется в виде аксональной дегенерации (аксонопатии), которая может наблюдаться во всех типах нервных волокон при воздействии повреждающих факторов с преимущественным поражением дистальной части аксона и частым развитием вторичной демиелинизации, и первичной демиелинизации, которая развивается в результате непосредственного поражения миелина или образующих его шванновских клеток с последующим частым вовлечением в процесс и аксона (вторичная аксонопатия).

В клинической практике инфекциониста наиболее применима классификация полиневропатий, предложенная Н.В. Скрипченко и соавт., согласно которой, полиневропатии подразделяют:

▪ по этиологическому признаку - бактериальные (дифтерийные, боррелиозные, ботулинические и др.), вирусные (энтеровирусные, гриппозные, герпетические, цитомегаловирусные и др.);

▪ по распространению поражений - мононевропатии; множественные мононевропатии; полиневропатии; энцефаломиелополиневропатии с преимущественным симметричным поражением дистальных и проксимальных отделов конечностей;

▪ по преобладающим клиническим признакам - вегетативная, чувствительная или сенсорная, двигательная или моторная, смешанная;

▪ по морфологическому признаку - миелинопатии (при поражении миелиновой оболочки), аксонопатии (при поражении аксона), смешанные (аксоно-миелинопатии);

▪ по характеру течения - острая, подострая, хроническая, рецидивирующая.

Одна из классических инфекционных полиневропатий - дифтерийная, развивается, по данным разных авторов, у 4-40% всех больных дифтерией. Развитие токсической полиневропатии описано при всех формах дифтерии, включая локализованную. При этом частота ее развития коррелирует со степенью первичной специфической интоксикации. Ранние параличи наблюдаются одновременно или через короткое время после первых проявлений болезни и локализуются в непосредственной близости к месту внедрения возбудителя, что связано с контактным связыванием его токсина в нервных окончаниях черепных или периферических нервов, иннервирующих данную область. При ранних неврологических нарушениях наблюдаются параличи мягкого нёба, аккомодации и отводящего нерва. Поздние неврологические нарушения в виде параличей черепных нервов, распространенных полиневропатий (по типу синдрома Гийена-Барре) или их комбинации развиваются через 1-2 мес от начала болезни. При этом более чем в 50% случаев всех дифтерийных полиневропатий выявляется сочетанное поражение вегетативных, сенсорных и моторных нервных волокон. При тяжелых формах дифтерийной полиневропатии наблюдается феномен диссоциации - нарастание двигательных нарушений на фоне восстановления функций черепных нервов.

Многочисленные исследования последних лет доказали едва ли не ведущую роль в развитии постинфекционных поражений ПНС кампилобактера, одинаково часто запускающего развитие как острой, так и хронической полиневропатии (в том числе с острым началом).

Нередко полиневропатии осложняют течение энтеровирусных инфекций, гриппа. Описаны случаи развития полиневропатии при ветряной оспе, эпидемическом паротите, краснухе, кори, лептоспирозе, иерсиниозах, шигеллезе, брюшном и сыпном тифах, туберкулезе. Одно из проявлений современного течения туберкулеза - поражение ПНС с развитием мононевропатий (с вовлечением в патологический процесс черепных, лучевого, локтевого, седалищного и других нервов) и полиневропатий. При этом в большинстве случаев регистрируется одновременное поражение ЦНС и ПНС.