We only think when we are confronted with problems.1
John Dewey
ВВЕДЕНИЕ
История болезни традиционно служит основным медицинским и юридическим документом, в котором отражаются все этапы диагностического процесса: результаты обследования, наблюдения и лечения пациента.
При обращении пациента необходимо собрать и обработать диагностическую информацию, сопоставить полученные данные между собой и с имеющейся у него в памяти информацией об этиологических и клинических особенностях различных заболеваний, после чего сформировать диагностическое заключение.
Эти процессы могут быть описаны с психологических позиций как частный случай процесса принятия решений. При определенных условиях следовать за развитием мысли становится достаточно интересно (по мнению А.С. Пушкина, это «есть наука самая занимательная»).
В современных условиях постановка врачебного диагноза все чаще рассматривается скорее как наука, чем искусство, а попытки формализовать диагностический алгоритм часто приводят к объективному повышению качества диагностики во многих областях медицины.
После изучения материала вы приобретете:
■ знания:
0? по требованиям к оформлению истории болезни;
0? структуре диагноза;
0? проблемному подходу к обучению;
0? типам диагностических ошибок, или деформациям выбора;
■ умения:
0? по ведению проблемно-ориентированной истории болезни;
0? выделению актуальных проблем;
0? поиску решения проблем пациента;
0? логическому обоснованию клинического диагноза.
В этой главе на примере проблемно-ориентированной истории болезни показано, как современные подходы к ведению истории болезни превращают ее не только в источник научно-структурированных данных, но и ценное пособие по диагностике и лечению заболеваний.