ПсА, спондилоартриты и РА
Местная терапия ПсА
При лечении псориаза используют гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем унна, мазь псориатен, которая, кроме смягчающего действия, обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Мази с салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение.
Используют также антралин (цигнолин, дитранол). Эффективны препараты дегтя, действие которых основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии. Иногда эти препараты используют в сочетании с фототерапией ультрафиолетом. Хороший эффект отмечается при использовании дайвонекса, мази с антипролиферативным действием.
Часто для лечения псориаза используют кортикостероидные мази. При псориазе предпочтение отдают кремам и мазям, содержащим, помимо стероидных гормонов, салициловую кислоту (дипросалик, белосалик, лоринден А), деготь (локакортен Тар, лоринден Т). На участках с наиболее нежным эпидермисом и у детей рекомендуется использование негалогенизированных кортикостероидов (адвантан).
Из нестероидных наружных лечебных средств наиболее часто при псориазе используется мазь псоркутан, в состав которой входит кальципотриол, производное витамина D для местного применения. Широко используются в лечении псориаза витамины группы В (В1, В2, В6, В12), аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины А, Е, РР.
С целью дезинтоксикации организма назначают энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и др.). Рекомендуется назначение ферментных препаратов во время или после еды и гепатопротекторов.
Препараты кальция, натрия и магния используют в острой стадии псориаза. Они оказывают гипосенсибилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, усиливают диурез.
Ангиотропные средства (ксантинола никотинат, теофиллин, папаверин и др.) широко применяются при псориазе, так как, стимулируя микроциркуляцию в очагах поражения, ускоряют разрешение очагов.
Синтетические ретиноиды являются одним из наиболее эффективных средств в лечении тяжелых форм псориаза. Их можно использовать наружно в виде мазей или принимать внутрь.
Трактовка иммунологических данных при реактивных артритах
· Острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса характеризуется появлением IgM-антител в течение первых 5 дней, IgA-антител - в течение 10 дней, IgG-антител - через 2-3 нед.
· Реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции сопровождается повышением уровня IgG-антител, определяются IgA-антитела, могут быть единичные IgM-антитела.
· Хроническое течение хламидиоза характеризуется наличием постоянных титров IgG- и IgA-антител.
· Для бессимптомного течение хламидиоза, персистенции возбудителя типично выявление низких титров IgA-антител.
· Перенесенная хламидиийная инфекция характеризуется низким титром IgG-антител.
Дифференциальный диагноз реактивных артритов
Реактивный артрит следует дифференцировать от ряда заболеваний, для которых также характерно моноолигоартикулярное поражение суставов.
Диагностические критерии некоторых заболеваний, протекающих с моно-олигоартритом.
Постстрептококковый артрит
• Нерезкие сдвиги в лабораторных показателях.
• Наличие повышенных титров противострептококковых антител.
• Выявление хронических очагов инфекции в носоглотке
(хронический тонзиллит, фарингит, гайморит).
• Восстановление функции опорно-двигательного аппарата в результате лечения, включающего санацию хронических очагов инфекции.
• Отсутствие связи с HLA-B27.
Вирусный артрит
• Хронологическая связь с перенесенной вирусной инфекцией или вакцинацией (около 30 вирусов вызывают картину вирусного артрита - краснуха, гепатит, аденовирус, корь, эпидемический паротит, герпес, энтеровирусы, Коксаки, ЦМВ).
• Клиническая картина - артралгии чаще, чем артриты.
• Артриты мелких суставов - краснуха, гепатит.
• Артриты крупных суставов - эпидемический паротит, герпес.
• Продолжительность артрита 1-2 нед без лечения.
Септический артрит
Клинические критерии
• Системные проявления заболевания (лихорадка, тошнота, головная боль).
• Проявления генерализованной инфекции (остеомиелит, менингит и др.).
• Преимущественно моноартрит, чаще коленных и тазобедренных суставов (интенсивная боль, гиперемия, гипертермия, отечность).
Дополнительные методы диагностики
• Анализ синовиальной жидкости (гнойный характер ).
• Рентгенологическое исследование суставов (информативно в случае развития остеомиелита).
Туберкулезный артрит
Анамнестические данные
• Контакт с больным туберкулезом.
• Сведения о БЦЖ и реакциях Манту.
Клинические критерии
• Общие симптомы интоксикации, субфебрилитет.
• Преимущественно моноартрит, чаще коленных и тазобедренных суставов, реже поражение позвоночника, артралгии.
Дополнительные критерии диагноза
• Анализ синовиальной жидкости.
• Биопсия синовиальной оболочки.
• Рентгенологическое исследование суставов.
Ювенильный ревматоидный артрит (олигоартрит маленьких девочек).
• Прогрессирующий характер артрита.
• Поражение глаз (ревматоидный увеит).
• Лабораторные изменения - положительный АНФ.
• Характерные иммуногенетические маркеры - HLA-A2, DR5, DR8.
• Характерные рентгенологические изменения.
Схема комбинированной терапии тактивином и антибиотиком у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией
1. Тактивин вводят подкожно по 1,0 мл через день, общее количество инъекций - 10.
2. На 5-й день лечения с третьей инъекцией тактивина назначают антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью, - макролидов (сумамед, рулид, вильпрафен и др.) в возрастных дозах. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин). Поскольку необходимо перекрыть 2-3 жизненных цикла хламидий, курс лечения антибиотиком должен составлять не менее 7-10дней.
3. После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать тактивин до 10 инъекций.
Общая продолжительность курса комбинированной противохламидийной терапии составляет 21 день.
Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, биохимические показатели контролировать до и после начала лечения.
Схема комбинированной терапии ликопидом и антибиотиками у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией
1. Ликопид применяют в виде сублингвальных таблеток: детям до 5 лет по 1 мг 3 раза в день, детям старше 5 лет - по 2 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 24 дня.
2. С 7-го дня приема ликопида назначают антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью, - макролидов (сумамед, рулид, вильпрафен и т.д.) в возрастных дозах. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина (юнидокссолютаб, вибрамицин). Курс лечения антибиотиком должен составлять не менее 7-10дней.
3. После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать ликопид до 24 дней.
Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, биохимические показатели контролировать до и после начала лечения.
Схема комбинированной терапии полиоксидонием и антибиотиками у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией
1. Полиоксидоний применяют в виде внутримышечных инъекций по 0,03 мг на одно введение. Препарат вводят через день, общее количество инъекций - 10.
2. После второй инъекции полиоксидония, т.е. на 4-й день лечения, назначают антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью, - макролидов (сумамед, рулид, вильпрафен и т.д.) в возрастных дозах в течение 7-10 дней. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин).
3. После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать полиоксидоний до 10 инъекций.
Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, биохимические показатели контролировать до и после начала лечения.
На 5-7-й день от начала лечения иммуномодулятором у больных хроническим реактивным артритом может отмечаться обострение суставного синдрома разной степени выраженности с усилением болевого синдрома и нарушением функции сустава. У ряда больных также может отмечаться низкий субфебрилитет.