Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

Лечебное питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и панкреато-билиарной зоны у детей

До 2003 г. лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях страны строилось по нозологическому принципу в виде диетических рационов питания, разработанных ФГБУ "НИИ Питания" РАМН, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15 (номерная система диет М.И. Певзнера).

Номенклатура стандартных диет утверждена Министерством здравоохранения РФ для применения в лечебно-профилактических учреждениях страны (приказ № 330 от 05.08.2003 г.), она объединяет ранее применяемые диеты номерной системы (диеты № 1-15) (табл. 1).

Приказ от 23.12.2011 № 1851 "О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания" формирует стандартные диеты для детей и подростков с учетом "Норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных возрастных групп населения Российской Федерации" (МР 2.3.1.24.32-08). Диеты назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.

Всего предложено 5 вариантов стандартных диет.

В эти варианты вошли все диеты номерной системы, а также специализированные диеты: хирургические, безглютеновые диеты; гипоаллергенные диеты; диеты для детей с наследственными заболеваниями обмена веществ и др.

1. Основной вариант стандартной диеты ОВД (1-15) - применяется при хроническом течении заболеваний желудочно-кишечного тракта, заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете в состоянии ремиссии.

2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением ЩД - применятся при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, остром гастрите, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, остром панкреатите.

3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) ВБД - применяется после резекции желудка, при наличии демпинг-синдрома, при хроническом энтерите, глютеновой энтеропатии, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, хроническом панкреатите, сахарном диабете 1 и 2 типа, ревматизме, туберкулезе, малокровии, ожоговой болезни, нагноительных процессах.

4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) НБД - применяется при заболеваниях почек с нарушением азотовыделительной функции и азотемией.

5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) НКД - применяется при ожирении, сахарном диабете 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваниях с сопутствующей избыточной массой тела.

Таблица 1. Стандартные диеты

* Высокобелковая диета (т) введена приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316.

Семидневное меню стандартных диет для детей различных возрастных групп

см. по ссылке:

Приказ №1851 от 23.12.2011 О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания. Вопросы диетологии. 2012 (3); 3: с.40-78.

http://detnadzor.ru/docs/Lech_pit/pr_dzo_msk_1851.pdf
https://praktik-dietolog.ru/article/73.html

Спондилоартропатии, ассоциированные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХЗВК)

Спондилоартропатии, ассоциированные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХЗВК) это группа серонегативныхспондилоартропатий, представляющая собой клинические проявления болезни Крона или неспецифического язвенного колита и характеризуются поражением периферических суставов, развитием сакроилеита и спондилоартрита

Эпидемиология

Распространенность ХВЗК среди детского населения составляет 2,2-6,8 на 100 тыс. детей. Язвенный колит чаще встречается у мальчиков, болезнь Крона отмечается у мальчиков и девочек с примерно с одинаковой частотой. Внекишечные проявления в виде поражения опорно-двигательного аппарата встречаются в 1,4-14% случаев

Этиология

До настоящего времени не удалось обнаружить какого-то одного фактора этиологии и патогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника.

В развитии заболевания играют роль генетические факторы и факторы окружающей среды. Среди средовых факторов обсуждается роль питания (в частности, повышенное потребление сахара), микробного фактора (кампилобактерии, микобактерии, хламидии).

Патогенез

Установлено, что у лиц с ХВЗК отмечается местное повышение выработки антител и имеется сдвиг в соотношении секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG, что опосредует активацию комплемента и клеточную цитотоксичность.

Патогенез суставных проявлений остается неясным. Обсуждается значение повышенной проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных язвенным колитом и болезнью Крона, в результате чего в кровь в большом количестве попадают компоненты оболочки стенок бактерий. Эти компоненты выступают в качестве пептидных антигенов, способных приводить к развитию артритов. Связываясь с молекулами комплексов гистосовместимости и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды приводят к возникновению воспаления суставов.

Клиническая картина

Суставной синдром относят к внекишечным проявлениям ХВЗК. Поражения суставов протекают в форме артритов, сакроилеита, анкилозирующего спондилита.

Основные клинические симптомы болезни Крона включают диарею с примесью слизи и крови, боли в животе (часто в правой подвздошной области), потерю массы тела и лихорадку. Наиболее частые клинические симптомы язвенного колита - кровотечения из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, характерны тенезмы. В отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами стул у больных язвенным колитом бывает также и в ночное время. Боли в животе менее интенсивны, чем при болезни Крона, локализуются чаще всего в левой подвздошной области.

Артриты

Артриты относятся к наиболее частым внекишечным проявлениям хронических воспалительных заболеваний кишечника. Нередко они сочетаются с поражением кожи в виде узловатой эритемы. Клиническая картина артритов при болезни Крона и язвенном колите идентична. Характерно ассиметричное, мигрирующее поражение суставов чаще нижних конечностей. Преимущественно страдают коленные и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные.

Сакроилеит

По данным рентгенографии и сцинтиграфии, сакроилеит обнаруживается примерно у 50% больных ХВЗК. При этом у 90% он имеет бессимптомное течение. Терапия кишечного синдрома не приводит к изменению клинической картины сакроилеита.

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС) при ХВЗК клинически, как и сакроилеит, не отличается от идиопатического анкилозирующего спондилита. Чаще встречается у лиц мужского пола.

Внекишечные внесуставные проявления

При хронических воспалительных заболеваниях кишечника наблюдают поражения кожи, печени, глаз, слизистых оболочек.

Изменения со стороны кожных покровов встречаются у 10-25% больных. Наиболее часто отмечается узловатая эритема и гангренозная пиодермия. Узловатая эритема проявляется множественными болезненными и воспаленными узелками на передней поверхности голеней, возникающими в разгар обострения основного заболевания. Гангренозная пиодермия встречается редко, в 1-2% случаев, плохо поддается терапии.

Печеночные проявления чаще встречаются при язвенном колите, чем при болезни Крона; отмечается поражение печени и желчных путей, в частности склерозирующий холангит, который в 50-70% случаев сочетается с язвенным колитом.

Диагностика

Диагностика хронических воспалительных заболеваний кишечника проводится на основании клинической картины, клинического и биохимического анализов крови, данных эндоскопии с прицельной биопсией, ультразвукового, рентгенологического, микробиологического исследований.

Эндоскопическое исследование кишечника проводят всем больным. Объем эндоскопического исследования зависит от конкретной клинической ситуации, при первичном обследовании предпочтительно проведение полной колоноскопии с илеоскопией и биопсией. Микробиологический анализ фекалий выявляет (или исключает) кишечные инфекции (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridiumdifficile, Yersinia, инвазивные формы кишечной палочки).

Выявляемые рентгенологические изменения со стороны суставов обычно характеризуются умеренным сужением суставных щелей и околосуставным остеопорозом.

Дифференциальная диагностика

Решающее значение в диагностике имеет эндоскопическое исследование кишечника. Для болезни Крона характерно трансмуральное поражение стенки кишечника, излюбленная локализация воспаления в терминальном отделе подвздошной кишки. Важными диагностическими критериями являются сужение просвета кишки с характерной картиной слизистой оболочки ("булыжная мостовая"), обнаружение неказеозных саркоидоподобных гранулем. При язвенном колите характерно поражение слизистой оболочки в основном толстого кишечника, обнаружение контактно и спонтанно кровоточащих язв.

Определенное значение в диагностике имеет определение перинуклеарных антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA), которые определяются в 70 % у пациентов с болезнью Крона и у только в 10% у больных с язвенным колитом.

Дифференциальную диагностику ХВЗК проводят с инфекционным энтероколитом, лекарственно-обусловленным, ишемическим колитами, дивертикулитом, саркоидозом, туберкулезом кишечника и рядом других заболеваний.

Терапия

Нестероидные противоспалительные препараты считают препаратами первого ряда (Диклофенак натрия 2-3 мг/кг в сутки, Индометацин 2-3 мг/кг в сутки)

Основными базисными препаратами являются производные 5-аминосалициловой кислоты(Сульфасалазин по 30-40 мг/кг в сутки). По достижении клинико-эндоскопической ремиссии дозу препарата снижают до 1,5-2 г/сутки и проводят противорецидивную терапию выявленного заболевания кишечника.

Больным с тяжелым течением заболевания кишечника, а также при неэффективности препаратов 5-аминосалициловой кислоты назначают глюкокортикоиды В последние годы в терапии тяжелых форм ХВЗК стали использовать инфликсимаб в стандартном режиме дозирования (3-5 мг/кг на 0-й, 2-й, 6-й неделях и далее каждые 6-8 недель). При неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений (профузное кровотечение, перитонит, перфорация кишечника) применяют оперативное вмешательство.

Прогноз

Основным фактором, определяющим прогноз при спондилоартропатии, является течение основного процесса при язвенном колите. При болезни Крона, как правило. Корреляции между течением заболевания и тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата нет. Прогноз в отношении периферического полиартрита обычно благоприятный, несмотря на то, что он может прогрессировать независимо от течения кишечного синдрома.

Ответы: 1 - А, 2 - А, 3 - А, 4 - А, 5 - А.

Рекомендуемая литература:

1. Руководство по детской ревматологии под редакцией Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М. ГЭОТАР-Медиа. 2011.