Таблица 9.1. Лечение желудочковых аритмий на фоне воспалительных заболеваний сердца
| | | |
Пациентов с угрожающими жизни устойчивыми желудочковыми тахиаритмиями и клиническим подозрением на миокардит рекомендуется направлять в специализированные центры, где возможны мониторинг гемодинамики, катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия, а также применение устройств механической поддержки сердечно-легочной деятельности и специфических методов лечения аритмий | | | |
Временный кардиостимулятор рекомендован пациентам с брадикардией и/или блокадой сердца, которые провоцируют ЖА во время острой фазы миокардита/панкардита | | | |
Следует рассмотреть вопрос о назначении антиаритмической терапии пациентам с симптомной неустойчивой или устойчивой ЖТ во время острой фазы миокардита | | | |
Установку ИКД или кардиостимулятора при воспалительных заболеваниях сердца следует рассматривать после разрешения острой фазы | | | |
Следует рассмотреть вопрос о применении ИКД у пациентов с устойчивой ЖТ и нарушениями гемодинамики после разрешения острой фазы, если ожидаемая продолжительность жизни составляет более одного года с хорошим функциональным статусом | | | |
Окончание табл. 9.1
| | | |
Следует рассмотреть вопрос о применении носимого дефибриллятора для поддержки в период выздоровления или до установки ИКД пациентам с воспалительными заболеваниями сердца и остаточной тяжелой дисфункцией ЛЖ и/или электрической нестабильностью желудочка | | | |
Можно рассмотреть вопрос о раннем применении ИКД у пациентов с гигантоклеточным миокардитом или саркоидозом, имеющих устойчивую ЖА с нарушением гемодинамики или переживших остановку сердца, учитывая плохой прогноз при данных заболеваниях, если ожидаемая продолжительность жизни составляет более одного года с хорошим функциональным статусом | | | |
Наличие персистирующей воспалительной инфильтрации миокарда по данным иммуногистохимического анализа и/или аномальных скоплений фиброзной ткани по данным МРТ после острого миокардита можно рассматривать как дополнительный маркер высокого риска ВСС при воспалительных заболеваниях сердца | | | |
9.1. Миокардит
Миокардит является результатом инфекционного и/или аутоиммунного поражения миокарда, которое сопровождается активным воспалением и деструкцией кардиомиоцитов. Миокардит могут вызывать различные микроорганизмы, в том числе вирусы, бактерии, хламидии, риккетсии, грибы и простейшие, а также токсическое воздействие на миокард и реакции гиперчувствительности [630]. Самыми частыми возбудителями миокардита являются энтеровирусы (Коксаки В), аденовирусы, парвовирус В19 и вирус герпеса человека 6-го типа. Миокардит также может развиваться у больных с запущенной инфекцией вируса иммунодефицита человека в результате кардиотоксических эффектов и клеточного апоптоза под влиянием вирусного гликопротеина 120 как следствие оппортунистических инфекций, аутоиммунного ответа, кар-диотоксичности препаратов и, возможно, дефицита питательных веществ [630, 631].
Характерная гистологическая картина, подтверждающая диагноз миокардита, представлена сочетанием воспалительных клеток и не-кротизированных миоцитов. Согласно определению в отчете Всемир-
ной организации здравоохранения, миокардит представляет собой воспалительное заболевание миокарда и подтверждается в соответствии с гистологическими, иммунологическими и иммуногистохимическими критериями [632]. В том же документе миокардит в сочетании с нарушением функции сердца обозначен как воспалительная кардиомиопатия, и оба определения используются в соответствующих рекомендациях ESC [614].
«Золотым стандартом» для диагностики миокардита является эндо-миокардиальная биопсия, особенно в случае угрожающего жизни течения заболевания. Все чаще в клинической практике используется МРТ, которая является чувствительным и неинвазивным методом подтверждения острого миокардита даже до выполнения эндомиокардиальной биопсии. Пациентам с подозрением на миокардит для постановки диагноза в первую очередь выполняют ЭКГ в 12 отведениях, трансторакальную эхокардиографию и определяют концентрацию биомаркеров (в том числе тропонина), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка. Диагноз миокардита устанавливают в соответствии с критериями, описанными A.L. Caforio и соавт. [614].