Желудочковые аритмии в той или иной степени сопровождают ХСН у большинства пациентов. Именно поэтому в данной популяции внезапная смерть происходит достаточно часто [1, 10, 311, 312]. Частота развития и тяжесть ЖА возрастают по мере утяжеления ХСН, однако прогностическое значение ЖА для оценки риска внезапной смерти пока неясно [313-316]. Определение риска внезапной смерти у пациентов с ХСН представляет особенно сложную задачу, и единственным постоянным и независимым фактором на сегодняшний момент является выраженность дисфункции ЛЖ, и наиболее часто используемый ее показатель - ФВЛЖ.
4.1. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти
4.1.1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение пациентов с ХСН и систолической дисфункцией (ФВЛЖ <35-40%) включает ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и АМР, которые снижают общую смертность и предотвращают внезапную смерть (см. раздел 3) [10].
Ингибиторы АПФ уменьшают общую смертность на 15-25% и рекомендованы всем пациентам со сниженной ФВЛЖ [10, 321]. β-Адреноблокаторы уменьшают смертность почти на 35% и обладают противоишемическими свойствами, которые обусловливают их специфическое антиаритмическое действие и снижают частоту внезапной смерти [10]. Однако Рабочая группа по применению β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности поставила под сомнение тот факт, что эти препараты улучшают прогноз у пациентов с ХСН и ФП, и рекомендовала учитывать это при назначении терапии пациентам с ХСН [322]. Рабочая группа заявила, что «в срочном порядке необходимы исследования с участием пациентов с ХСН и ФП» для прояснения этого вопроса [323].
Таблица 4.1. Применение лекарственных препаратов у больных с дисфункцией левого желудочка
| | | |
Оптимальная медикаментозная терапия ингибиторами АПФ (или БРА при непереносимости ингибиторов АПФ), β-адреноблокаторами или АМР рекомендована пациентам с ХСН и систолической дисфункцией (ФВЛЖ ≤35-40%) для снижения общей смертности и риска ВСС | | | |
АМР снижают смертность и частоту ВСС у пациентов с ХСН, которые уже получают лечение ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами [158, 324, 325]. В последнем исследовании с применением эплеренона 20% пациентов имели имплантированное устройство (ИКД или СРТ), однако препарат был одинаково эффективен у всех пациентов независимо от наличия имплантированного устройства [325]. Такое положительное влияние АМР на частоту случаев ВСС у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ было подтверждено в метаанализе по данным шести исследований, где на фоне лечения АМР отмечали снижение шансов ВСС на 23% по сравнению с контролем (ОШ - 0,77; 95% ДИ - 0,66-0,89; /7=0,001) [326]. Многим пациентам с ХСН все еще назначают диуретики и дигоксин, которые, однако, не уменьшают общую смертность или частоту внезапной смерти. Лечение блокаторами рецепторов ангиотен-зина и ивабрадином рекомендовано только для отдельных групп пациентов с ХСН [10]. Амиодарон не влияет на исход лечения у пациентов с ХСН [147], и ввиду высокой токсичности [10] его не рекомендуется использовать рутинно у всех больных с ХСН. Однако при наличии клинической симптоматики при желудочковых тахиаритмиях у пациентов с ХСН (в том числе пациентов, страдающих от срабатываний дефибриллятора или от неустойчивой симптоматической ЖА) амиодарон является препаратом выбора для антиаритмической терапии, так как не ухудшает исход лечения у таких пациентов [147]. Другие антиаритмические препараты не рекомендованы для пациентов с ХСН из соображений безо пасности [10].