Глава 6. Анальная трещина

АТ - второе по частоте после геморроя заболевание прямой кишки, протекающее преимущественно остро, с сильными болями во время дефекации. Морфологическим субстратом АТ является линейная или, вернее, треугольная плоская поверхностная язва (принято именовать ее трещиной - fissure ani), возникающая на границе перехода слизистой оболочки анального канала в перианальную кожу (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Острая анальная трещина. Дно трещины-язвы лишено эпителиальной выстилки, представлено соединительной тканью, густо инфильтрированной лимфоцитарными элементами (×16)

Почти в 70% случаев АТ локализуется на задней стенке анального канала, которая менее подвижна (меньше сдвигается вниз при дефекации) и на которой расположены более глубокие, морганиевы крипты, являющиеся местом локализации АТ. На передней стенке заднего прохода АТ локализуются реже, в основном у женщин после тяжелых родов; очень редки боковые АТ. Этиология и патогенез АТ изучались неоднократно (Лезерсон И.Р., 1963; Капуллер Л.Л., 2000). По-видимому, первичный аффект - сама язва возникает при травмах эпителия крипт анального канала при запорах (или частой диарее), геморрое, при хронических воспалениях прямой кишки (проктите). В редких случаях хронического течения края язвы утолщаются, приподнимаются (пектеноз, от pectin - «гребень»), у нижнего полюса трещины появляется полиповидное образование - «сторожевой бугорок», а у верхнего края часто формируется гипертрофический анальный сосочек, фиброзный полип, иногда крупный, до 1 см и больше.

Постоянные симптомы АТ - резкие («как ножом») кратковременные боли во время стула и спазм анального сфинктера. Боль связана непосредственно с травмой дна язвы, где имеются оголенные нервные окончания (анальный неврит). Спазм сфинктера - рефлекторный ответ на боль. Постоянно возобновляющийся такой острый спазм постепенно переходит в стойкую, хотя и неорганическую стриктуру ануса. Третий, почти постоянный симптом АТ - небольшие капельные кровотечения во время дефекации, они объясняются травмой дна язвы плотными каловыми комками. Такова типичная триада АТ - боль, спазм, кровотечение. Боль обычно кратковременна, хотя в некоторых случаях длится часами и может исчезать самостоятельно, как и началась. Как сказано выше, АТ часто возникает при геморрое, и это понятно: истонченные стенки внутренних геморроидальных узлов (они же - эпителий морганиевых крипт) легко травмируются каловыми массами, особенно по задней, менее подвижной стенке анального канала, в которой расположены наиболее глубокие крипты Морганьи. Причины долгого существования АТ - местного воспалительного очага стенки анального канала - с очень редким переходом в более глубокое нагноение, например в ОП или неполный внутренний свищ, до сих пор неясны. Рассуждения о каком-то особом местном иммунитете ни на чем не основаны, и это предмет дальнейшего изучения.