Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Приложение к Главе 2

2.1.3. Нормальная электрокардиограмма

А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк

ЭКГ состоит из нескольких зубцов (Р, Q, R, S и Т), сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу. В табл. 2.1 представлены важнейшие параметры нормальной ЭКГ.

Таблица 2.1. Важнейшие параметры нормальной электрокардиограммы

Основные параметры ЭКГ

Характеристика зубцов, сегментов и интервалов

Интервал РQ (R)

Длительность интервала РQ (R) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал РQ (R).

Зубец Р

● В норме в отведениях I, II, aVF, V2-V6 зубец Р всегда положительный.

● В отведениях III, aVL, V1 зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III и aVL - иногда даже отрицательным.

● В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

● Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 с, а его амплитуда - 1,5-2,5 мм

Продолжительность комплекса QRS

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07-0,09 c)

Зубец R

● В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.

● В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец RV1 может отсутствовать.

● Зубец RV1, V2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке и правому желудочку, а зубец RV4, V5, V6 - по мышце левого и частично правого желудочков.

● Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 с, а в отведении V6 - 0,05 с

Зубец S

● У здорового человека амплитуда зубца S в различных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.

● При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR.

● В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

● Равенство зубцов R и S в грудных отведениях ("переходная зона") обычно регистрируется в отведении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4

Сегмент RS-T

● Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм).

● В норме в грудных отведениях V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение этого сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм)

Зубец Т

● В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2-V6. Причем ТI > TIII, а ТV6 > ТV1.

● В отведениях III, aVL и V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.

● В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный

Интервал  (QRSТ)

● Интервал (QRSТ) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т.

● Длительность интервала  зависит от частоты ритма сердца. ● Рассчитывают корригированный интервал с:

QТс = QТ/√¯RR

Верхняя граница нормальных значений интервала с соответствует 450 мс для мужчин и 460 мс - для женщин. Удлинение с, превышающее 500 мс, ассоциировано с высоким риском развития желудочковой тахикардии.

● Продолжительность нормального (должного) интервала д при данной ЧСС рассчитывают по формуле Базетта:

QTд = K × √¯RR,

где К =0,37 для мужчин и К =0,40 для женщин

Положение ЭОС

Нормальное, горизонтальное и вертикальное положение ЭОС (от 0° до +90°)

На рис. 2.11 представлена нормальная ЭКГ.

Рис. 2.11. Нормальная электрокардиограмма






2.1.4. Изменения электрокардиограммы при нарушениях ритма сердца

А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк

Нарушениями ритма сердца, или аритмиями называют:

▪ изменение ЧСС выше 90 в минуту (тахикардия) или ниже 60 в минуту (брадикардия);

▪ неправильный ритм сердца любого происхождения;

▪ изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм;

▪ нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

В практической электрокардиологии чаще встречается сочетание двух, трех или четырех из этих признаков.

Все аритмии - результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. По современным представлениям, в большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций. Ниже приведена в несколько сокращенном виде простая и удобная в практическом отношении классификация нарушений ритма сердца по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации, которую мы используем в своей работе. Согласно этой классификации, все аритмии делятся на три большие группы:

▪ аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;

▪ аритмии, связанные с нарушением проводимости;

▪ комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.

Классификация аритмий сердца

I. Нарушение образования импульса.

● Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

▪ синусовая тахикардия;

▪ синусовая брадикардия;

▪ синусовая аритмия;

▪ синдром слабости синусового узла (СССУ).

● Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

▪ медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

▪ предсердные;

▪ из АВ-соединения;

▪ желудочковые;

▪ ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

▪ предсердные;

▪ из АВ-соединения;

▪ желудочковые;

▪ миграция суправентрикулярного водителя ритма.

● Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные не механизмом повторного входа волны возбуждения.

◊ Экстрасистолия:

▪ предсердная;

▪ из АВ-соединения;

▪ желудочковая.

◊ Пароксизмальная тахикардия:

▪ предсердная;

▪ из АВ-соединения;

▪ желудочковая.

◊ Трепетание предсердий.

◊ Мерцание (фибрилляция) предсердий.

◊ Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости.

● Синоатриальная блокада.

● Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

● АВ-блокада:

▪ I степени;

▪ II степени;

▪ III степени (полная).

● Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

▪ одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);

▪ двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);

▪ трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

● Асистолия желудочков.

● Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

▪ синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

▪ синдром укороченного интервала PQ (R) (синдром Клерка-Леви-Критеско, CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма.

● Парасистолия.

● Эктопические ритмы с блокадой выхода.

● АВ-диссоциации.

В табл. 1. приведены ЭКГ-признаки первой группы аритмий, обусловленных нарушениями образования импульса.

Таблица 1. Электрокардиографические признаки аритмий, обусловленных нарушением образования импульса

Нарушения ритма

Электрокардиографические признаки

Синусовая тахикардия (рис. 1, б)

● Увеличение ЧСС больше 90 в минуту (укорочение RR);

● Сохранение правильного синусового ритма;

● Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6;

● При выраженной синусовой тахикардии возможно:

▪ укорочение интервала PQ (R);

▪ увеличение амплитуды PI, II, aVF;

▪ увеличение или небольшое снижение амплитуды зубца Т;

▪ косовосходящая депрессия сегмента RS-T (но не более 1 мм)

Cинусовая брадикардия (рис. 1, в)

● Уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту (удлинение RR).

● Сохранение правильного синусового ритма.

● Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6

Синусовая аритмия (дыхательная) (рис. 2)

● Колебания длительности интервалов RR, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания.

● Сохранение всех признаков синусового ритма.

● Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6

Синусовая аритмия (недыхательная)

● Постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R-R (больше 0,15 с).

● Сохранение синусового ритма.

● Сохранение аритмии при задержке дыхания

Синдром слабости синоатриального узла (СССУ)

● Стойкая синусовая брадикардия.

● Периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов (чаще предсердных, из АВ-соединения, мерцания и трепетания предсердий).

● СА-блокада.

● Синдром брадикардии-тахикардии

Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы (рис. 3)

● Неправильный желудочковый ритм.

● Наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источник которых - импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

● Интервал R-R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R-R - нормальный или укорочен

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы (рис. 4)

● Правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно не превышающей 60 в минуту (или меньше).

● Наличие в каждом желудочковом комплексе признаков несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма

Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия) (рис. 5)

● Неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90-130 в минуту.

● Правильный желудочковый ритм.

● В каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаки несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма

Миграция суправентри-кулярного водителя ритма (рис. 6)

● Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р.

● Изменение продолжительности интервала P-Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма.

● Нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R (P-P)

Предсердная экстрасистола (рис. 7)

● Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST.

● Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы.

● Неизмененный экстрасистолический желудочковый комплекс QRST, похожий по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения.

● Неполная компенсаторная пауза после предсердной экстрасистолы

Блокированная предсердная экстрасистола (рис. 8)

● Преждевременное внеочередное появление зубца P без следующего за ним комплекса QRST.

● Деформация или изменение полярности зубца Р блокированной экстрасистолы.

● Неполная компенсаторная пауза после блокированной предсердной экстрасистолы

Экстрасистола из АВ-соединения (рис. 9)

● Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения.

● Отрицательный зубец Р в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRSили отсутствие зубца Р (за счет слияния P и QRS).

● Неполная компенсаторная пауза

Стволовая экстрасистола с блокадой ретроградного ВА-проведения (рис. 10)

● Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения.

● Положитеьный зубец Р после экстрасистолического комплекса QRS.

● Неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистола (рис. 11)

● Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS.

● Значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS.

● Расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS.

● Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.

● Полная компенсаторная пауза в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы

Левожелудочковая экстрасистола (рис. 12)

● Общие признаки, характерные для желудочковой экстрасистолы (см. выше).

● Увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1 и V2 (больше 0,03 с)

Правожелудочковая экстрасистола (рис. 13)

● Общие признаки, характерные для желудочковой экстрасистолы (см. выше).

● Увеличение интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 (больше 0,05 с)

Интерполированная (вставочная) экстрасистола (рис. 14)

То же, что и при желудочковой экстрасистоле (см. выше), за исключением отсутствия полной компенсаторной паузы

Политопные желудочковые экстрасистолы (рис. 15)

Политопные (полифокусные) экстрасистолы обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы и отличаются друг от друга по форме экстрасистолических комплексов с разными интервалами сцепления

Парные и групповые желудочковые экстрасистолы (рис. 16, 17)

● Парные экстрасистолы (куплеты) - подряд регистрируются две экстрасистолы.

● Групповая (залповая) экстрасистолия или короткий пароксизм тахикардии - подряд следуют три экстрасистолы и более

Аллоритмия (рис. 18, 19, 20)

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)

Предсердная пароксизмальная тахикардия (рис. 21)

● Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.

● Сниженный, деформированный, двухфазный или отрицательный зубец Р перед каждым желудочковым комплексом QRS.

● Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением относительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).

● В некоторых случаях ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I степени (удлинение интервала P-Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки) (рис. 22)

Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения (АВУРТ) (рис. 23, 24)

● Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

● Наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS (если петля re-entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ (если петля re-entry локализуется в АВ-узле).

● Нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии

Ортодромная АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 25)

● Внезапное начало и окончание пароксизма с быстрым установлением максимальной ЧСС (140-240 в минуту) и сохранением правильного ритма.

● Наличие узких комплексов QRS′.

● Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р′, располагающихся позади комплекса QRS′, поскольку возбуждение достигает предсердий позже, чем желудочков.

● Регистрация до приступа АВРТ типичных признаков синдрома WPW

Антидромная АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 26)

● Внезапное начало и окончание пароксизма с быстрым установлением максимальной ЧСС (170-250 в минуту) и сохранением правильного ритма.

● Наличие широких сливных комплексов QRS′.

● Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р′, располагающихся позади комплекса QRS′, поскольку возбуждение достигает предсердий позже, чем желудочков.

● Регистрация до приступа АВРТ типичных признаков синдрома WPW

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (рис. 27)

● Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритмаю

● Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.

● АВ-диссоциация, т.е. полное разобщение частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубцы Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков) (рис. 28)

Полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes) (рис. 29)

● Относительно кратковременные, но постоянно рецидивирующие пароксизмы желудочковой тахикардии с ЧСС 200-250 в минуту и неправильным ритмом.

● Постоянное изменение амплитуды расширенных и деформированных комплексов QRS.

● Постепенное изменение ЭОС ("вращение оси") - смена преобладающих положительных отклонений на преобладающие отрицательные и наоборот.

● Признаки АВ-диссоциации (непостоянный признак из-за высокой ЧСС).

● Вне приступа ЖТ на ЭКГ регистрируется значительное удлинение интервала 

Трепетание предсердий (рис. 30, 31)

● Наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2).

● В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F (за исключением случаев изменения степени АВ-блокады в момент регистрации ЭКГ).

● Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) число предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

Мерцание (фибрилляция) предсердий (рис. 32)

● Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.

● Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

● Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).

● Комплексы QRS, имеющие в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения

Трепетание желудочков (рис. 33)

Наличие на ЭКГ частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую

Мерцание (фибрилляция) желудочков (рис. 34)

Наличие на ЭКГ частых (до 200-500 в минуту), но нерегулярных волн, отличающихся друг от друга различной формой и амплитудой

На рис. 1-34 приведены примеры ЭКГ при нарушениях ритма сердца.

Рис. 1. Номотопные нарушения ритма: а - электрокардиограмма здорового человека с частотой сердечных сокращений 75 в минуту; б - электрокардиограмма того же пациента после физической нагрузки (синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 150 в минуту); в - синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений - 50 в минуту)

Рис. 2. Электрокардиограмма при синусовой дыхательной аритмии

Рис. 3. Электрокардиограмма больных с медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами

Рис. 4.  Электрокардиограмма больных с медленными (замещающими) выскальзывающими ритмами: а - нижнепредсердный ритм; б - ритм из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий; в - ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий; желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Рис. 5. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии: а - ускоренный предсердный ритм, б - ускоренный ритм из атриовентрикулярный соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий, в - желудочковый (идиовентрикулярный) ускоренный ритм

Рис. 6. Электрокардиограмма больного с миграцией суправентрикулярного водителя ритма

Рис. 7. Предсердная экстрасистола (ЭС)

Рис. 8. Блокированная предсердная экстрасистола (ЭСбл)

Рис. 9. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (а) и более ранним возбуждением желудочков (б)

Рис. 10. Стволовая экстрасистола

Рис. 11. Желудочковая экстрасистола (ЖЭ)

Рис. 12. Левожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V1

Рис. 13. Правожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V6

Рис. 14. Интерполированная (вставочная) желудочковая экстрасистола

Рис. 15. Политопные желудочковые экстрасистолы

Рис. 16. Парные желудочковые экстрасистолы (куплеты) и одиночная желудочковая экстрасистола

Рис. 17. Залповая желудочковая экстрасистолия, или короткие пробежки желудочковой тахикардии

Рис. 18. Желудочковая бигеминия

Рис. 19. Желудочковая тригеминия

Рис. 20. Желудочковая тригеминия

Рис. 21. Предсердная пароксизмальная тахикардия

Рис. 22. Предсердная пароксизмальная тахикардия с развитием атриовентрикулярной блокады II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS

Рис. 23. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) с одновременным возбуждением желудочков и предсердий

Рис. 24. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) с предшествующим возбуждением желудочков

Рис. 25. Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Рис. 26. Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Рис. 27. Желудочковая тахикардия

Рис. 28. Желудочковая тахикардия с признаками атриовентрикулярной диссоциации и одиночными нормальными и сливными комплексами QRST ("захваченные" сокращения желудочков)

Рис. 29. Полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes)

Рис. 30. Трепетание предсердий (правильная форма)

Рис. 31. Трепетание предсердий (неправильная форма)

Рис. 32. Фибрилляция предсердий

Рис. 33. Трепетание желудочков

Рис. 34. Фибрилляция желудочков

2.1.5. Изменения электрокардиограммы при нарушениях проводимости

А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк

В табл. 1 приведены ЭКГ-признаки второй группы аритмий, обусловленных нарушениями проведения электрического импульса.

Таблица 1. Электрокардиографические признаки аритмий, обусловленных нарушенным проведением импульса

Нарушения ритма

Электрокардиографические признаки

Синоатриальная блокада II степени (неполная) (рис. 1, 2)

● Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы P и комплексы QRST).

● Увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

● После длинных пауз интервал Р-Р постепенно укорачивается.

● Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов (см. выше)

Остановка (отказ) СА-узла (sinus arrest) (рис. 3, 4)

● Периоды длительной асистолии (>2,5-3 с) с отсутствием на ЭКГ зубцов Р и комплексов QRST, продолжительность которых в отличие от СА-блокады II степени, не кратна длительности предшествующего интервала Р-Р синусового ритма.

● Возникновение после периода асистолии замещающих выскальзывающих ритмов из предсердий, АВ-соединения или желудочков

Классификация атриовентрикулярных блокад (рис. 5)

АВ-блокада I степени (предсердная проксимальная форма) (рис. 6)

● Сохранение правильного синусового ритма.

● Увеличение продолжительности интервала P-(R) более 0,20 с, преимущественно за счет длительности зубца Р (его длительность превышает 0,11 с, зубец Р расщеплен).

● Сохранение нормальной продолжительности сегмента Р-Q (R) (не более 0,10 с).

● Сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

АВ-блокада I степени (узловая проксимальная форма) (рис. 7)

● Сохранение правильного синусового ритма.

увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с, преимущественно за счет сегмента P-Q (R).

● Сохранение нормальной продолжительности зубцов Р (не более 0,10 с).

● Сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

АВ-блокада I степени (дистальная, трехпучковая форма) (рис. 8)

● Сохранение правильного синусового ритма.

● Увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с.

● Сохранение нормальной продолжительности зубца Р (не более 0,11 с).

● Наличие выраженной деформации и уширения (более 0,12 с) комплексов QRS по типу двухпучковой блокады в системе Гиса (см. ниже)

АВ-блокада II степени (тип I Мобитца) (рис. 9, 10)

● Неправильный синусовый ритм.

● Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала P-Q (R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ предсердного зубца Р).

● После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P-Q (R). Затем продолжительность этого интервала вновь постепенно увеличивается с выпадением желудочкового комплекса (периодика Самойлова-Венкебаха).

● Соотношение зубца Р и QRS - 3:2, 4:3 и т.д.

АВ-блокада II степени (тип II Мобитца) (рис. 11, 12)

● Неправильный синусовый ритм.

● Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение одного (редко двух-трех) желудочковых комплексов QRST (при сохранении на этом месте предсердного зубца Р).

● Постоянный (нормальный или удлиненный) интервал P-Q (R).

● Возможное расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

АВ-блокада II степени типа 2:1 (рис. 13)

● Выпадение каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма.

● Интервал P-Q (R) нормальный или удлиненный.

● При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

Прогресси-рующая АВ-блокада II степени (рис. 14)

● Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRS при сохранении на месте выпадения предсердного зубца Р; могут быть регулярными (по типу АВ-блокады 3:1, 4:1,5:2, 6:1 и т.п.) или беспорядочными.

● Постоянный (нормальный или удлиненный) интервал P-Q (R) в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован.

● Расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

● Выраженная брадикардия.

● На фоне брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) комплексов и ритмов (непостоянный признак)

АВ-блокада III степени (проксимальная форма) (рис. 15)

● Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов (АВ-диссоциация).

● Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.

● Снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40-60 в минуту.

● Желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие)

АВ-блокада III степени (дистальная - трифасцикулярная) (рис. 16)

● Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов.

● Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.

● Снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40-45 в минуту и меньше.

● Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы

Синдром Фредерика (рис. 17)

● На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируют волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

● Ритм желудочков несинусового происхождения - эктопический (узловой или идиовентрикулярный).

● Интервалы R-R постоянны (правильный ритм).

● ЧСС не превышает 40-60 в минуту

Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса (рис. 18)

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 19)

● Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа RSR или RSR, имеющих М-образный вид.

● Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S.

● Увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.

● наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (-+) асимметричного зубца Т

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 20)

● Наличие в правом грудном отведении V1 комплексов QRS типа RSR или RSR, а в отведениях I и V6 слегка уширенного зубца S.

● Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с

Блокада левой передней ветви пучка Гиса (рис. 21)

● Резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°).

● Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, aVF и II - типа RS.

● Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

Блокада левой задней ветви пучка Гиса (рис. 22)

● Резкое отклонение ЭОС вправо (угол α +120° или больше).

● Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа RS, а в отведениях III, aVF - типа qR.

● Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) (рис. 23)

● Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.

● Наличие в V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной.

● Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.

● Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T.

● Отклонение ЭОС влево (наблюдается часто, но не всегда)

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) (рис. 24)

● Наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует).

● Наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или RS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS).

● Увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с.

● Отклонение ЭОС влево (непостоянный признак)

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса (рис. 25)

● ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (см. выше).

резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°)

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса (рис. 26)

● ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (см. выше).

отклонение ЭОС вправо (угол α равен или больше +120°).

Неполная блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая) (рис. 27, 28)

● ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.

● ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады - см. выше)

Полная блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая) (рис. 29)

● ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени.

● ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) (рис. 30, 31)

● Интервал P-Q (R) меньше 0,12 с.

● В составе комплекса QRS имеется дополнительная волна возбуждения - Δ-волна.

● Увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS.

● Дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-T и изменение полярности зубца T (непостоянные признаки)

На рис. 1-31 приведены примеры наиболее часто встречающихся нарушений проводимости.

Рис. 1. Синоатриальная блокада II степени. Одиночное выпадение комплекса Р-QRSТ

Рис. 2. Синоатриальная блокада II степени. Повторные эпизоды выпадения комплекса Р-QRSТ

Рис. 3. Остановка (отказ) синоатриального узла (sinus arrest)

Рис. 4. Остановка (отказ) синоатриального узла (sinus arrest)

Рис. 5. Классификация атриовентрикулярных блокад

Рис. 6. Атриовентрикулярная блокада I степени (предсердная проксимальная форма)

Рис. 7. Атриовентрикулярная блокада I степени (узловая проксимальная форма)

Рис. 8. Атриовентрикулярная блокада I степени (предсердная проксимальная форма)

Рис. 9. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип I Мобитца, 3:2). Стрелкой указано выпадение желудочкового комплекса

Рис. 10. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип I Мобитца)

Рис. 11. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип II Мобитца) с постоянным нормальным интервалом P-Q (R)

Рис. 12. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип II Мобитца) с постоянным увеличенным интервалом P-Q (R)

Рис. 13. Атриовентрикулярная блокада II степени типа 2:1

Рис. 14. Прогрессирующая атриовентрикулярная блокада II степени типа 3:1

Рис. 15. Атриовентрикулярная блокада III степени (проксимальная форма)

Рис. 16. Атриовентрикулярная блокада III степени (дистальная трифасцикулярная форма)

Рис. 17. Синдром Фредерика (сочетание мерцания предсердий и полной атриовентрикулярной блокады)

Рис. 18. Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса

Рис. 19. Электрокардиограмма при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Рис. 20. Электрокардиограмма при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Рис. 21. Электрокардиограмма при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

Рис. 22. Электрокардиограмма при блокаде левой задней ветви пучка Гиса

Рис. 23. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая)

Рис. 24. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая)

Рис. 25. Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

Рис. 26. Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

Рис. 27. Электрокардиограмма при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени. Объяснение в тексте

Рис. 28. Электрокардиограмма при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с атриовентрикулярной блокадой II степени

Рис. 29. Электрокардиограмма при полной трехпучковой блокаде (с атриовентрикулярной блокадой III степени)

Рис. 30. Укорочение интервала Р-Q (R) и появление Δ-волны на восходящем колене зубца R при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Рис. 31. Электрокардиограмма при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта


2.1.6. Изменения электрокардиограммы при некоторых заболеваниях и синдромах

А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк

В табл. 1. представлены ЭКГ-признаки, выявляемые при некоторых заболеваниях и синдромах (рис. 1-14).

Таблица 1. Электрокардиографические признаки некоторых заболеваний и синдромов

Заболевания и синдромы

Электрокардиографические признаки

Стеноз левого АВ-отверстия (рис. 1)

Признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ)

▪ увеличение амплитуды и продолжительности зубцов PI, aVL, V5-6 и их раздвоение (Р-mitrale).

▪ появление в отведении V1 комплекса QRS типа RSR или QR (соответственно, RSR- или R-тип ЭКГ);

▪ увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6). При этом амплитуда RV1 >7 мм или RV1 + RV5,6 >10,5 мм;

▪ признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5-V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS);

▪ увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с;

▪ смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;

▪ смещение электрической оси сердца вправо (угол α более +100°)

Недостаточность митрального клапана (рис. 2)

Признаки гипертрофии и дилатации ЛП и левого желудочка (ЛЖ):

▪ увеличение амплитуды и продолжительности зубцов PI, aVL, V5-6 и их раздвоение (Р-mitrale).

▪ увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S - в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом RV4 < RV5 или RV4 < RV6; RV5, 6 >25 мм или RV5, 6 + SV1, 2 >35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >45 мм (на ЭКГ молодых лиц);

▪ признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: а) смещение переходной зоны вправо - в отведение V2; б) углубление зубца QV5, 6; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6);

▪ смещение электрической оси сердца влево. При этом RI >15 мм, RaVL >11 мм или RI + RIII >25 мм;

▪ смещение сегмента RS-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6;

▪ увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с

Сочетанный митральный порок сердца

● При сочетанном митральном пороке сердца на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и комбинированной гипертрофии обоих желудочков.

● При преобладании стеноза левого АВ-отверстия на ЭКГ превалируют признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ).

● При преобладании митральной недостаточности на ЭКГ выявляются преимущественно признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ)

Стеноз устья аорты (рис. 3)

● Выраженные признаки ГЛЖ (см. выше)

● Систолическая перегрузка ЛЖ (депрессия сегмента RS-T и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях).

● Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда): наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с; наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T; отклонение электрической оси сердца влево (наблюдается часто, но не всегда)

Недостаточность клапана аорты (рис. 4)

● Признаки выраженной ГЛЖ (см. выше) без его систолической перегрузки, т.е. без изменения конечной части желудочкового комплекса.

● При "митрализации" аортальной недостаточности, помимо признаков гипертрофии левого желудочка, на ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale)

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис. 5, 6)

Признаки гипертрофии ПП и ПЖ:

▪ наличие в отведениях II, III, aVF высокоамплитудных, с заостренной вершиной зубцов Р (P-рulmonale);

▪ длительность зубцов Р не превышает 0,10 с; в отведениях I, aVL, V5, V6 зубец Р низкой амплитуды, а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак);

▪ появление в отведении V1 комплекса QRS типа RSR или QR (соответственно, RSR- или R-тип ЭКГ);

▪ увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6). При этом амплитуда RV1 >7 мм или RV1 + RV5,6 >10,5 мм;

▪ признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5-V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS);

▪ увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с;

▪ смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;

▪ смещение электрической оси сердца вправо (угол α более +100°)

Острое легочное сердце (рис. 7)

● Внезапно появляющийся признак QIII-SI (QRIII и RSI).

● Подъем сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента RS­T в отведениях I, aVL, V5 и V6.

● Инверсия зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2.

● Полная или неполная блокада правой ветви пучка Гиса.

● Появление признаков перегрузки правого предсердия (Р-pulmonale) в отведениях III, II и aVF.

● Быстрая положительная динамика указанных изменений

Перикардит (рис. 8, 9)

● Конкордатный подъем сегмента RS-T во многих электрокардиографических отведениях.

● Отсутствие патологического зубца Q.

● Инверсия зубца Т во многих отведениях, появляющаяся через несколько дней после подъема сегмента RS-T.

● Значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата в полости перикарда)

Миокардит (рис. 10)

● Депрессия сегмента RS-T и формирование сглаженного или отрицательного симметричного или асимметричного зубца Т в нескольких ЭКГ-отведениях.

● Появление на ЭКГ разнообразных нарушений ритма и проводимости

Передозировка сердечных гликозидов (рис. 11)

● Корытообразное смещение сегмента RS-T ниже изолинии.

● Двухфазный (-+) или отрицательный асимметричный зубец Т.

● Различные нарушения ритма сердца, чаще экстрасистолы по типу желудочковой би-, три- или квадригеминии.

● Синусовая брадикардия.

● Замедление АВ-проводимости (АВ-блокада I, реже II или III степени)

Синдром ранней реполяризации желудочков (рис. 12, 13)

● Подъем сегмента RS-T выше изолинии с выпуклостью, обращенной книзу.

● Высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения (j), иногда в виде зазубрины, или псевдозубца r'.

● Уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных отведениях (V5 и V6) как признак поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с формированием в отведениях V5-V6 комплекса QRS типа qR

Гипокалиемия (рис. 14, б)

● Увеличение интервала Q-T.

● Депрессия сегмента RS-T.

● Уменьшение амплитуды или формирование отрицательного или двухфазного (‑+) зубца Т.

● Увеличение амплитуды зубца U

Гиперкалиемия (рис. 14, в)

● Постепенное укорочение интервала Q-T.

● Высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т.

● Нарушения проводимости и склонность к синусовой брадикардии

Гипокальциемия (рис. 14, г)

● Прогрессирующее удлинение интервала Q-T.

● Снижение амплитуды зубца Т (не всегда).

● Укорочение интервала Р-Q (R) (не всегда)

Гиперкальциемия (рис. 14, д)

● Укорочение интервала Q-T за счет более раннего начала зубца Т.

● Сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

● Склонность к синусовой брадикардии и замедление АВ-проводимости

Рис. 1. Электрокардиограмма при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Рис. 2. Электрокардиограмма при недостаточности митрального клапана

Рис. 3. Электрокардиограмма при стенозе устья аорты с признаками систолической перегрузки левого желудочка

Рис. 4. Электрокардиограмма при недостаточности аортального клапана

Рис. 5. Электрокардиограмма при недостаточности трехстворчатого клапана. Выявляются признаки гипертрофии правого желудочка (тип RSR') и правого предсердия

Рис. 6. Электрокардиограмма при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана. Выявляются признаки гипертрофии правого желудочка (R-тип) и правого предсердия

Рис. 7. Электрокардиограмма при остром легочном сердце

Рис. 8. Электрокардиограмма при перикардите. Выявляется значительное снижение вольтажа электрокардиограммы и элевация сегмента RS-T

Рис. 9. Электрокардиограмма при перикардите. Выявляется элевация сегмента RS-T в грудных отведениях

Рис. 10. Электрокардиограмма при миокардите

Рис. 11. Электрокардиограмма при передозировке сердечных гликозидов

Рис. 12. Характерные признаки синдрома ранней реполяризации желудочков (схема)

Рис. 13. Электрокардиограмма при синдроме ранней реполяризации желудочков

Рис. 14. Изменения электрокардиограммы при нарушениях электролитного обмена (схема): а - норма; б - гипокалиемия; в - гиперкалиемия; г - гипокальциемия; д - гиперкальциемия



Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Приложение к Главе 2
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*