Глава 12. Интенсивная терапия при наиболее распространенных отравлениях

Отравляющее вещество

Действие

Симптомы

Лечение

Антидоты

Антипсихотические средства. Смертельная доза - 5-10 г

Психотропное (антипсихотическое и седативное), ганглиобло-кирующее и адреноблоки-рующее

Резкая слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота. Возможны судороги, потеря сознания. Коматозное состояние неглубокое, сухожильные рефлексы повышены, зрачки сужены. Характерны тахикардия и снижение АД. По выходе из комы могут быть экстрапирамидальные нарушения, ортостатический коллапс. Кожные аллергические реакции. При разжевывании драже хлорпромазина возникают гиперемия и отек слизистой оболочки рта

Методы активной детоксикации: ГЛ, КЛ, энтеросорбция, солевое слабительное. Форсированный диурез без ощелачивания плазмы, ГС

Натрия гипохлорит 0,06% 400 мл внутривенно

Амитриптилин, имипрамин и другие трици-клические антидепрессанты. Смертельная доза - более 1 г

Психотропное, антихолинер-гическое, анти-гистаминное и кардиотокси-ческое

В легких случаях сухость во рту, нарушение зрения, психомоторное возбуждение, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочеиспускания. При тяжелых отравлениях: нарастающая тахикардия, нарушение проводимости, возможны АВ-блокада, ФЖ, судороги, потеря сознания. Глубокая кома, осложненная парезом кишечника, токсической гепатопатией

Методы активной детоксикации: ГЛ, энтеросорбция, форсированный диурез, в тяжелых случаях - ГС, КЛ. Симптоматическая терапия: при судорогах и возбуждении - внутривенно или внутримышечно 5-10 мг диазепама

При тахиаритмии - внутримышечно 10 мл 0,5% раствора талантами на в сутки или аминостигмин до 2 мг подкожно до урежения пульса. При нарушениях ритма показаны также внутривенно пропранолол и лидокаин. При кардиотоксическом эффекте - 10 мл унитиола 5% раствора, 200 мл 4% бикарбоната натрия, 200 мг витамина Е, 60 мг преднизолона, 400 мл 0,06% раствора натрия гипохлорита внутривенно

Амфетамины и другие стимуляторы ЦНС (кокаин, экстази)

Психостимулирующее

Беспокойство, повышенная активность, паранойя, галлюцинации, тахикардия, желудочковые аритмии, АГ, гипертермия, судороги, кома. Возможно развитие метаболического ацидоза, гипонатриемии, гипокалиемии, ΟΠΗ

Симптоматическая терапия: внутривенно 10 мг диазепама (при необходимости повторно), бензодиазепины внутрь в течение 3-4 дней, коррекция водно-электролитных нарушений

-

Атропин (белладонна, белена, дурман). Смертельная доза для взрослых - более 100 мг, для детей (до 10 лет) - около 10 мг

Антихоли-нергическое, психотическое

Сухость во рту и глотке, расстройство речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, пульс частый, зрачки расширены, на свет не реагируют. Психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, судороги с последующей потерей сознания и развитием комы. Отравление протекает тяжелее у детей

Методы активной детоксикации: при пероральном отравлении проводят ГЛ (зонд обильно смазывают вазелиновым маслом), энтеросорбция, форсированный диурез, ГС; вводят 400 мл натрия гипохлорита 0,06% раствора внутривенно. Лечение антидотами. Симптоматическая терапия: при возбуждении - 2 мл 2,5% раствора хлорпромазина или 2 мл 2,5% левомепромазина, 5-10 мг диазепама внутривенно. При гипертермии - наружное охлаждение

2 мг аминостигмина или 5 мг галантамина повторно внутривенно. Прозерин* (0,05% раствор, 1 мл внутривенно)

Отравляющее вещество

Действие

Симптомы

Лечение

Антидоты

Барбитураты (амобарбитал, барбитал, фенобарбитал). Смертельная доза составляет примерно 10 лечебных доз с большими индивидуальными различиями

Снотворное, наркотическое

Отравление барбитуратами вызывает наркотическое опьянение, оглушение, затем поверхностное или глубокое коматозное состояние, осложненное ОСН или ОДН. При тяжелых отравлениях в состоянии глубокой комы дыхание редкое, поверхностное, пульс слабый, цианоз, зрачки узкие, фоотореакция вялая, роговичный, сухожильный и глоточный рефлексы ослаблены или отсутствуют; диурез уменьшен. При продолжительной коме (более 12 ч) возможно развитие пневмонии, коллапса, глубоких пролежней и септических осложнений. В посткоматозном периоде возникают непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, а также тромбоэмболические осложнения

Методы активной детоксикации: при коме ГЛ проводят после предварительной интубации, КЛ, энтеросорбция. Форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови; в тяжелых случаях раннее применение гемодиализа при отравлении барбитуратами длительного действия, перитонеальный диализ и ГС - при отравлении барбитуратами короткого действия и при смешанных отравлениях различными психотропными средствами

-

Бензодиазепины (хлордиазепок-сид, диазепам, нитразепам)

Седативно-снотворное, наркотическое

Флумазенил - начальная доза от 0,3 до 2 мг/сут внутривенно

Бензин, керосин

Наркотическое, гепато-, нефро-и пневмоток-сическое. Особенно опасен этилированный бензин, содержащий тетраэтилс-винец

При вдыхании паров - головокружение, головная боль, опьянение, возбуждение, тошнота, рвота; в тяжелых случаях - нарушение дыхания, потеря сознания, судороги, запах бензина изо рта; при заглатывании - боль в животе, рвота, увеличенная и болезненная печень, желтуха (токсическая гепатопатия и нефропатия); при аспирации - боль в груди, кровянистая мокрота, цианоз, одышка, лихорадка, резкая слабость (бензиновая токсическая пневмония)

Методы активной детоксикации: удаление пострадавшего из помещения, насыщенного парами бензина. При попадании бензина внутрь производят ГЛ, энтеросорбцию, затем вводят 200 мл вазелинового масла. Симптоматическая терапия: при попадании паров или аспирации - ингаляция кислорода, АБТ; при болях - 1 мл 2% раствора тримеперидина, 1 мл 0,1% раствора атропина; при нарушении сознания - ИВЛ

-

Поганка бледная

Гепато- и нефротокси-ческое

Неукротимая рвота, коликообразные боли вживоте, понос с кровью, слабость, на 2-3-и сутки желтуха, кома, печеночно-почечная недостаточность, анурия

Методы активной детоксикации: ГЛ, энтеросорбция, ГС в 1-е сутки после отравления. При развитии ОПН и острой ПН - ГДФ, альбуминовый диализ по методике «МАРС». Симптоматическая терапия: 100 мл 1% раствора ацетилцистеина внутрь, 140 мг/кг внутривенно с 200 мл 5% раствора глюкозы; 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, инфузионная терапия

-

Отравляющее вещество

Действие

Симптомы

Лечение

Антидоты

Мухомор

М-холиноми-метический эффект

Рвота, повышенные потоотделение и саливация, боль в животе, понос, одышка, бронхорея, бред, галлюцинации

Методы активной детоксикации: ГЛ, энтеро-сорбция, солевое слабительное внутрь

Атропин по 1-2 мл 0,1% раствора внутривенно до прекращения симптомов отравления

Строчки

Гепатотокси-ческое

Рвота, боль в животе, понос, красная моча и гемолиз после употребления плохо отваренных грибов и бульона. Поражение печени и почек. Гемолитическая желтуха

Натрия гидрокарбонат - 4% раствор по 1000 мл внутривенно капельно, плазмооб-мен. Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности

-

Дихлорэтан. Токсичный метаболит - хлорэтанол. Смертельная доза при приеме внутрь - около 10-20 мл

Наркотическое, гепато- и нефротокси-ческое

При поступлении внутрь - тошнота, упорная рвота с примесью крови, боль в подложечной области, саливация, жидкий хлопьевидный кал с запахом дихлорэтана, резкая слабость, гиперемия склер, головная боль, психомоторное возбуждение, коллапс, кома, явления острой печеночно-почечной недостаточности, геморрагический диатез, желудочное кровотечение. При ингаляционном отравлении - головная боль, сонливость, диспепсические явления с последующим развитием печеночной и почечной недостаточности, повышенная саливация

Методы активной детоксикации: ГЛ с последующим введением в желудок вазелинового масла (50-100 мл), КЛ. В первые 6 ч после отравления показан гемодиализ, затем перитонеальный диализ, форсированный диурез с ощелачиванием крови. Симптоматическая терапия: при глубокой коме - интубация, ИВЛ. Сердечно-сосудистые средства. Лечение токсического шока. Гормонотерапия (преднизолон до 120 мг внутривенно повторно). Витаминотерапия: цианкобаламин - до 1500 мкг, тиамин - 4 мл 5% раствора, пири-доксин - 4 мл 5% раствора внутримышечно, аскорбиновая кислота - 5-10 мл 5% раствора внутривенно, унитиол - 5 мл 5% раствора внутривенно повторно. АВТ. При резком возбуждении - медикаментозная седация. Лечение токсической гепато- и нефропатии

-

Индийская конопля (гашиш, план, марихуана, анаша)

Психотическое, наркотическое

Отравление возможно при ингаляции дыма, табака вместе с указанными веществами, при приеме внутрь или введении в полость носа, уха, а также при внутривенном введении их водного раствора. Вначале возникают психомоторное возбуждение, расширение зрачков, появляются шум в ушах, яркие зрительные галлюцинации, затем развиваются общая слабость, вялость, плаксивость и долгий глубокий сон со снижением ЧСС и температуры тела

Методы активной детоксикации: ГЛ при принятии яда внутрь. Энтеросорбция, форсированный диурез, ГС. Симптоматическая терапия: при резком возбуждении - 4-5 мл 2,5% раствора хлорпромазина или 2-3 мл 2,5% раствора галоперидола внутримышечно

-

Отравляющее вещество

Действие

Симптомы

Лечение

Антидоты

Кислоты крепкие (азотная, серная, хлористоводородная, уксусная, щавелевая). Смертельная доза - 30-50 мл

Местное прижигающее (коагуляцион-ный некроз), гемотоксиче-ское (гемолитическое) и нефротокси-ческое для некоторых кислот (уксусная, щавелевая)

При попадании крепких кислот внутрь развиваются явления токсического ожогового шока вследствие химического ожога полости рта, пищевода, желудка и иногда кишечника. На 2-3-и сутки преобладают проявления эндогенной токсемии (повышение температуры тела, возбуждение), затем - явления нефропатии и гепатопатии, инфекционные осложнения. Рез-чайшая боль в полости рта, по ходу пищевода и в желудке. Повторная рвота с примесью крови, пищеводно-желудочное кровотечение. Значительная саливация, механическая асфиксия в связи с болезненностью акта откашливания и отеком гортани. К концу первых суток в тяжелых случаях, особенно при отравлениях уксусной эссенцией, появляется желтушность кожных покровов как результат гемолиза. Моча приобретает темно-коричневый цвет. Печень увеличена и болезненна. Явления реактивного перитонита, панкреатита. При отравлении уксусной эссенцией наиболее выражены проявления гемо-глобинурийного нефроза (анурия, азотемия). Частые осложнения: гнойный трахеобронхит и пневмония. При отравлении минеральными кислотами с 3-й недели возникают признаки рубцового сужения пищевода или выходного отдела желудка. Постоянна ожоговая астения с потерей массы тела и нарушением белкового и водно-электролитного равновесия. Фибринозно-язвенный гастрит и эзофагит могут приобрести хроническое течение

Методы активной детоксикации: проводят ГЛ холодной водой через зонд, смазанный растительным маслом. Перед промыванием желудка подкожно вводят 1 мл 1% раствора морфина и 1 мл 0,1% раствора атропина. Форсированный диурез с введением натрия гидрокарбоната. Пострадавшему рекомендуют глотать кусочки льда. Симптоматическая терапия: лечение ожогового шока. Локальная гипотермия желудка. При значительной кровопотере повторное переливание крови. АБТ, гормонотерапия: 125 мг гидрокортизона внутримышечно. Для местного лечения обожженной поверхности: санационная эндоскопия с лазерным (гелий-неоновым) облучением (мощность 10-100 мВт/см²). Витаминотерапия: цианкобаламин - 400 мкг, тиамин (5% раствор) - 2 мл, пиридоксин (5% раствор) - 2 мл внутримышечно. Лечение токсической нефропатии. При отеке гортани - ингаляция аэрозолей: 3 мл 0,5% раствора прокаина с 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 0,1% раствора эпинефрина. При безуспешности указанного мероприятия - трахеостомия. Диета № 1а по Певзнеру в течение 3-5 сут, а затем № 5а, при кровотечении - голод. При фибринозно-язвенном гастрите - гипероксигенобаро-терапия

Введение 4% раствора натрия гидрокарбоната до 1500 мл внутривенно, при появлении темной мочи и развитии метаболического ацидоза - натрия гипохлорита (400 мл 0,06% раствора внутривенно)

Отравляющее вещество

Действие

Симптомы

Лечение

Антидоты

Морфин и другие фенантреновые препараты группы опия (опий*, омнопон*, героин, этилморфин, кодеин,тебаин*)

Психотропное, наркотическое

При введении токсических доз ЛС развивается коматозное состояние, для которого характерны значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи. В тяжелых случаях отмечают угнетение дыхания с развитием выраженной гипоксемии - резкий цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, гипотермия. При тяжелом отравлении кодеином возможны нарушения дыхания при сохранении сознания больного

Методы активной детоксикации: повторное промывание желудка (при введении морфина внутрь), энтеросорбция, солевое слабительное. 400 мл 0,06% раствора натрия гипохлорита внутривенно. Симптоматическая терапия: интубация трахеи, ИВЛ, инфузионная терапия, допамин, налоксон, санационная бронхоскопия при явлениях аспирации

Внутривенное введение налоксона по 0,4-0,8 мг

Фентанил, токсическая доза более 300 мкг/ч

Ведущие симптомы - нарушения со стороны ЦНС У тяжелых больных наблюдают угнетение дыхания до полной остановки и сознания до глубокой комы, миоз, а также явления механической асфиксии обтурационно-аспирационного типа, ларингоспазм, падение АД, брадикардия и др. При отравлении средней тяжести расстройства сознания достигают уровня оглушения, дезориентации, возникают ознобоподобные гиперкинезы, тошнота, рвота и др. При легких отравлениях преобладают проявления стресс-синдрома (чувство страха, истерия, астения, галлюцинации и др.)

Первичными считают мероприятия по купированию нарушений дыхания - обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи) и проведение ИВЛ, оксигенотерапия. Вторичными - внутривенное введение налоксона по 0,4-0,8 мгдо восстановления самостоятельного дыхания, при его повторном угнетении через 15-20 мин введение налоксона повторяют. При введении налоксона при асфиксии возможны развитие 0Л и скоропостижная смерть. В восстановительном периоде необходимо лечение постгипоксического синдрома

-

Спирт метиловый (метанол, древесный спирт). Токсичные метаболиты: формальдегид, муравьиная кислота. Смертельная доза - около 100 мл (без предварительного приема этанола)

Наркотическое,

нейроток-

сическое

(дистрофия

зрительного

нерва), нефро-

токсическое

Опьянение выражено слабо, тошнота, рвота. Мелькание «мушек» перед глазами. На 2-3-и сутки появляются неясность видения, слепота. Боль в ногах, голове, нарастание жажды. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированы, с синюшным оттенком, язык обложен серым налетом, зрачки расширены, реакция на свет ослаблена. Тахикардия с последующей брадиаритмией. Выраженный метаболический ацидоз. АД сначала повышено, затем падает, сознание спутанное, возможны психомоторное возбуждение, судороги, кома, отек мозга, повышение тонуса мышц конечностей, ригидность затылочных мышц, токсический шок, угнетение и остановка дыхания

Методы активной детоксикации: ГЛ, солевое слабительное. Форсированный диурез с введением натрия гидрокарбоната, как можно раньше гемодиализ. Лечение антидотами. Симптоматическая терапия: 25-30 мг пред-низолона внутривенно. Тиамин (5% раствор) 5 мл и 5% раствор аскорбиновой кислоты 20 мл внутривенно. Глюкоза (40% раствор) 200 мл внутривенно капельно. Лечение токсического шока. Люмбальная пункция при отеке мозга и нарушении зрения

Внутрь 100 мл 30% этанола, затем каждые 2 ч по 50 мл 4-5 раз. В коматозном состоянии внутривенно капельно этанол в виде 5% раствора в расчете 1 мл/кг в сутки

Отравляющее вещество

Действие

Симптомы

Лечение

Антидоты

Спирт этиловый (винный спирт, этанол; алкогольные напитки). Смертельная доза - около 300 мл (96%), у регулярно потребляющих алкоголь - значительно выше

Наркотическое

При приеме внутрь токсических доз после общеизвестных симптомов опьянения быстро развивается кома. Холодная липкая кожа, гиперемия лица и конъюнктивы, снижение температуры тела, рвота, непроизвольное выделение мочи и кала. Зрачки сужены, а при угнетении дыхания расширены. Горизонтальный нистагм. Дыхание редкое, пульс частый, слабый. Иногда развиваются судороги, ларингоспазм, происходит аспирация рвотных масс. Возможна остановка дыхания

Методы активной детоксикации: ГЛ, форсированный диурез, натрия гипохлорит 400 мл внутривенно 0,06% раствора. Симптоматическая терапия: восстановление нарушенного дыхания: 1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл никетамида», 2 мл кофеина подкожно или внутривенно. При отсутствии глоточных рефлексов - интубация и ИВЛ. Глюкоза 40 мл 40% раствора с 15 ЕД инсулина внутривенно. Витамины (пиридоксин - 2 мл и тиамин - 5 мл внутримышечно; никотиновая кислота - 1 мл 5% раствора подкожно повторно). Ощелачивание мочи - 4% раствор натрия гидрокарбоната до 1000 мл внутривенно капельно. АВТ. Лечение токсического шока. У больных с хроническим алкоголизмом для профилактики и лечения токсического поражения печени - метадоксин 500 мг внутривенно капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы

-

Оксид углерода (II), окись углерода, угарный газ

Нейротоксиче-ское (гипокси-ческое), гема-тотоксическое (карбоксигемо-глобинемия)

Головная боль, стук в висках, головокружение, сухой кашель, боль в груди, слезотечение, тошнота, рвота. Возможно возбуждение со зрительными и слуховыми галлюцинациями. Гиперемия кожи. Тахикардия, повышение АД. Далее развиваются адинамия, сонливость, двигательные параличи, потеря сознания, кома, судороги, нарушения дыхания и мозгового кровообращения, отек мозга. Возможно развитие инфаркта миокарда, кожно-трофических расстройств

Методы активной детоксикации и лечение антидотами: вынести больного на свежий воздух; ингаляция кислорода, ГБ0. Симптоматическая терапия: интубация трахеи, ИВЛ, инфузионная терапия

6% р-р ацизола 1,0 мл внутримышечно

Отравляющее вещество

Действие

Симптомы

Лечение

Антидоты

Фосфорор-ганические соединения (тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос). Смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь - около 5г

Психотропное, М- и Н-холино-миметическое

Отравление развивается при попадании фос-форорганических соединений в желудок, через дыхательные пути и кожные покровы. I стадия: психомоторное возбуждение, миоз, стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение АД. II стадия: преобладают отдельные или генерализованные миофибрил-ляции, клонические и тонические судороги, хореические гиперкинезы, ригидность грудной клетки, нарушение дыхания из-за нарастающей бронхореи. Коматозное состояние. Активность холинэстеразы в плазме крови снижается на 50% и более. Ill стадия: нарастают слабость дыхательных мышц и угнетение дыхательного центра до полной остановки дыхания. Далее появляются параличи мышц конечностей, падение АД, аритмии (брадикардия, ФЖ)

Методы активной детоксикации: повторное промывание желудка, жировое слабительное (вазелиновое масло и др.), КЛ, энтеросорбция, ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, ГС в 1-е сутки после отравления. Лечение антидотами. Лечение токсического шока. Гидрокортизон. Антибактериальные средства. Атропинизация в течение 5-6 сут

I стадия: 2-3 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Атропинизация до сухости во рту в течение суток. II стадия: по 3 мл 0,1% раствора атропина внутривенно в 5% растворе глюкозы повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек (25-30 мл). При резкой АГ и судорогах - внутривенно 20 мг диазепама. Реактиваторы холинэстеразы (тримедоксима бромид 15% раствор - 1 мл, пеликсим* - 1 мл) внутримышечно повторно только в 1-е сутки. Атропинизация в течение 3-4 сут. Ill стадия: ИВЛ, по 20-30 мл 0,1% раствора атропина внутривенно капельно до купирования бронхореи. Реактиваторы АХЭ (см. выше)

Этиленгликоль

(антифриз,

тормозная

жидкость).

Смертельная

доза - 100 мл

Вначале - состояние легкого алкогольного опьянения при хорошем самочувствии. Спустя 5-8 ч появляются боли в подложечной области, сильная жажда, головная боль, рвота, боли в области живота. Кожа сухая, гиперемирована. Слизистые оболочки с цианотическим опенком. Психомоторное возбуждение, мидриаз, одышка, тахикардия, АГ. При тяжелых формах отравлений - потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги. Дыхание глубокое, шумное. Явления ОСН, ОЛ. На 2-5-е сутки - анурия вследствие ΟΠΗ

Лечение. Методы активной детоксикации: ГЛ, солевое слабительное, ранний гемодиализ в 1-3-е сутки после отравления. Форсированный диурез. Лечение ΟΠΗ. Кальция хлорид по 10-20 мл 10% раствора внутривенно повторно. Симптоматическая терапия: при возбуждении - диазепам 20 мг внутривенно повторно, спинномозговая пункция, ГБ0

Лечение антидотами: этанол по 100 мл 30% раствора 2-3 раза или 100-200 мл 5% раствора 2 раза в сутки внутривенно