Модуль 4. БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Определение

Клинические критерии

Подозрительный случай

а): остро возникшая лихорадка, сопровождающаяся симптомами интоксикации, в весенне-летний период

Вероятный случай

а) + б):

•  лихорадка до 39 °C, сопровождающаяся головной болью, мышечными и суставными болями, ознобом;

•  различные проявления геморрагического синдрома - геморрагическая сыпь на теле, энантемы на слизистых оболочках, наружные и внутренние кровотечения;

•  данные эпидемиологического анамнеза - весенне-летний период, указание на укус клеща

Подтвержденный случай

а) + б) + в):

•  высокая лихорадка - продолжительная, выраженные симптомы интоксикации;

•  различные проявления геморрагического синдрома - геморрагическая сыпь на теле, энантемы на слизистых оболочках, наружные и внутренние кровотечения, наличие «первичного аффекта»;

•  данные в гемограмме - выраженная лейкопения и тромбоцитопения;

•  данные эпидемиологического анамнеза - весенне-летний период, указание на укус клеща, снятие клеща;

•  обнаружение АТ к вирусу КГЛ IgM. Обнаружение методом ПЦР РНК вируса КГЛ в сыворотке крови больного

Этапы действий врача

Диагностически значимые признаки

Интерпретация выявленных симптомов

Выявить жалобы

Лихорадка, озноб, головная боль, миалгии и артралгии, анорексия, тошнота, рвота, боли в поясничной области

Остро развившийся симптом интоксикации, обусловленный вирусемией и токсическим действием возбудителя

Сыпь на коже туловища и конечностей

В результате непосредственного воздействия вируса на эндотелий сосудов, а также в связи с поражением гипоталамической области и коры надпочечников возникает парез сосудов, повышается их проницаемость, нарушается гемостаз

Собрать анамнез заболевания

Острое начало заболевания, больные могут указать даже час, когда они заболели. Температура тела повышается до 39-40 °C, сопровождается потрясающим ознобом, затем чувством жара, выраженной головной болью и другими симптомами интоксикации.

Этапы действий врача

Диагностически значимые признаки

Интерпретация выявленных симптомов

Через 3-5 дней от начала заболевания появляется геморрагический синдром. Геморрагические симптомы появляются в разных сочетаниях, причем степень их выраженности обычно определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных одновременно регистрируются геморрагии на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, кровотечения. Наряду с сыпью наблюдается кровоточивость десен, носовые кровотечения, в одной трети случаев желудочно-кишечные кровотечения (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул). Кровотечения могут продолжаться от нескольких часов до 2-5 дней. У некоторых больных возможны кровотечения из ушных раковин, кровохарканье при кашле, маточные кровотечения. У половины пациентов отмечаются кровотечения и кровоподтеки в местах инъекций

Собрать эпидемиологический анамнез

Пребывание в природном очаге инфекции. Укус клеща, снятие клеща с животных.

Контакт с больным КГЛ с геморрагическим синдромом (особенно при наружных кровотечениях).

Весеннее-летняя сезонность заболевания

КГЛ - зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание. Основной резервуар вируса - многие виды пастбищных клещей, передающих вирус. Животные (коровы, козы, овцы, зайцы, ежи и др.) служат резервуарами вируса и в период вирусемии заражают паразитирующих на них клещей. Заражение человека КГЛ происходит в результате присасывания клеща или при раздавливании клещей, снятых с домашнего скота. Реже случаи заражения вирусом КГЛ при контакте с кровью больного человека или животного (при убое скота).

Заболеваемость КГЛ характеризуется весенне-летней сезонностью, что обусловлено подъемом численности клещей - переносчиков вируса. Наибольшее число случаев регистрируется в мае, июне и июле

Этапы действий врача

Диагностически значимые признаки

Интерпретация выявленных симптомов

Клиническое обследование больного

•  Кожа

Гиперемия лица и шеи.

Геморрагическая сыпь.

Кровоизлияния и гематомы в местах инъекций.

Положительный симптом жгута, щипка.

Первичный аффект - одиночный, с локализацией чаще всего на нижних конечностях

•  Слизистые оболочки

Субиктеричность склер.

Субсклеральные кровоизлияния.

Энантема на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба, слизистой оболочки щек; кровоизлияния на языке

•  Лимфатическая система

Регионарный лимфаденит, сопровождающий первичный аффект

•  Органы дыхания

Патогомоничных для КГЛ изменений нет

•  Сердечнососудистая система

Изменения сердечно-сосудистой системы при КГЛ характеризуются приглушенностью или глухостью сердечных тонов, тахикардией, гипотонией

•  Органы пищеварения

Нередко у больных регистрируется незначительная гепатомегалия, которая в 1/3 случаев сопровождается неинтенсивной желтухой, носящей паренхиматозный характер, хотя в единичных случаях не исключалась гемолитическая желтуха

•  Мочевыделительная система

Большинство пациентов предъявляют жалобы на боли в поясничной области, иногда очень сильные. У половины больных отмечается положительный симптом Пастернацкого. Возможно возникновение олигурии. Поражение почек при КГЛ характеризуется умеренной протеинурией, гематурией

При КГЛ нередко обнаруживаются симптомы функциональной недостаточности почек, а проявления ОПН объясняются массивными кровоизлияниями и гематомами в околопочечную клетчатку

•  Нервная система

Поражения центральной и вегетативной нервной системы являются характерной особенностью КГЛ. Все больные жалуются на головную боль, у большинства отмечаются

При КГЛ имеет место преимущественно сосудистый, а не воспалительный характер поражения ЦНС. Об этом свидетельствует отсутствие воспалительной реакции СМЖ

Этапы действий врача

Диагностически значимые признаки

Интерпретация выявленных симптомов

головокружение, сонливость, адинамия заторможенность. У некоторых возможно появление ригидности мышц затылка и положительный симптом Кернига. В тяжелых случаях может быть потеря сознания, бред, двигательное возбуждение, психоз. Расстройство вегетативной нервной системы выражается гиперемией кожи и слизистой, брадикардией, гипотонией, умеренным сужением зрачков

Лабораторная и инструментальная диагностика

Характерные изменения в гемограмме - лейкопения и тромбоцитопения с первых дней заболевания, относительный лимфоцитоз.

Исследования свертывающей и противосвертывающей систем - гипокоагуляция, снижение протромбинового индекса, снижение количества фибриногена в крови.

В общем анализе мочи - умеренная протеинурия, гематурия. Биохимические исследования крови проводят в зависимости от тяжести основного заболевания и наличия сопутствующих - общий белок, общий билирубин, печеночные пробы, креатинин. ЭКГ - выявляются дистрофические изменения миокарда, в отдельных случаях нарушение проводимости.

Этиологическая верификация диагноза - выявляется РНК вируса КГЛ методом ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR). Также применяется реакция объемной агломерации (РАО) с антительным полимерным сухим диагностикумом для обнаружения антигена КГЛ. Для вирусологического исследования используют кровь больных, ликвор и внутренние органы умерших от КГЛ. Для диагностики КГЛ широко пользуются серологические методы: ИФА, РСК и РАО. Ранняя диагностика КГЛ осуществляется методом ИФА (определение IgM к вирусу КГЛ)

Клиническая интерпретация результатов диагностики

Диагноз «крымская геморрагическая лихорадка» ставят на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждают обнаружением РНК вируса методом ПЦР и (или) IgM к вирусу КГЛ методом ИФА

Этапы действий врача

Диагностически значимые признаки

Интерпретация выявленных симптомов

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика КГЛ в очаге проводится с другими природно-очаговыми инфекциями, протекающими в весеннее-летний период с высокой лихорадкой, симптомами интоксикации, экзантемой, геморрагическим синдромом (табл. 4.1.3)

Сформулировать диагноз

В диагнозе следует указать:

•  наличие или отсутствие геморрагического синдрома;

•  тяжесть течения - легкая, среднетяжелая, тяжелая;

•  осложнения

Для постановки клинического диагноза КГЛ пользуются следующей классификацией.

I. КГЛ с геморрагическим синдромом.

1. Тяжелая форма:

а) без полостных кровотечений;

б) с полостными кровотечениями.

2. Среднетяжелая форма:

а) без полостных кровотечений;

б) с полостными кровотечениями.

3. Легкая форма.

II. КГЛ без геморрагического синдрома:

•  среднетяжелая форма;

•  легкая форма.

III. Инаппарантная (субклиническая) форма. Осложнения КГЛ:

•  ранние: носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, ИТШ, ДВС-синдром, миокардит, гепатит;

•  поздние: постгеморрагическая анемия, пневмония, отек легких, энцефалопатия, отек мозга, субарахноидальное кровоизлияние, ОПН

Симптомы

Дифференцируемые заболевания

крымская геморрагическая лихорадка

астраханская риккетсиозная лихорадка

лихорадка Ку

лихорадка Западного Нила

лептоспироз

Лихорадка

Высокая или гиперпиретическая, продолжительная, часто «двугорбый» тип температурной кривой

Высокая, постоянный тип температурной кривой, длительность до 10 сут

Фебрильная, пиретическая, часто ремитирующий тип температурной кривой, длительность от 5 сут до 3-4 нед, характерны рецидивы

Фебрильная, постоянный тип температурной кривой, длительность от 3 до 8 сут

Высокая, постоянный или гектический тип температурной кривой, длительность от 3 до 15 сут

Интоксикационный синдром (головная боль, миалгии, артралгии, нарушение сна и т.д.)

Выраженный длительный - интенсивная головная боль; головокружение, обморочные состояния; тошнота, многократная рвота

Выраженный без развития тифозного статуса, характерны артралгии и миалгии, иногда с нарушением походки

Выражен умеренно, характерны бессонница, ретроорбитальные боли, потливость

Выраженный, особенно при менингоэнцефалической форме

Выраженный - сильная головная боль, слабость, боли в мышцах, особенно икроножных, боль в пояснице, жажда, тошнота, иногда рвота

Катаральный синдром (насморк, кашель, боли в горле)

Не характерен

Не характерен

Часто сухой кашель

Часто в начальный период - заложенность носа, першение в горле

Не характерен

Симптомы

Дифференцируемые заболевания

крымская геморрагическая лихорадка

астраханская риккет-сиозная лихорадка

лихорадка Ку

лихорадка Западного Нила

лептоспироз

Кожа,

слизистые

оболочки

Гиперемия лица, шеи. Бледность кожи в разгар заболевания. Возможны субсклеральные кровоизлияния

Изменение физиологической окраски не характерно

Гиперемия лица, шеи

Изменение физиологической окраски не характерно

Гиперемия лица, шеи. Характерны субсклеральные кровоизлияния

Экзантема

Геморрагическая сыпь на 2-4-й день болезни, располагается на симметричных зонах туловища и конечностей и представляет собой петехии

Сыпь на 3-7-й день болезни, имеет симметричный распространенный характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних(преимущественно на сгибателытых поверхностях) и нижних конечностях, включая ладони и подошвы. Сыпь на коже лица редко, в случаях с выраженной интоксикацией. Экзантема обычно полиморфного характера: представлена сосудистыми

Частота встречаемости от 8 до 20%. Сыпь в виде розеолезных, розеолезно-папулезных, папуло-везикулезных, петехиальных элементов. Время появления колеблется от 1 -го до 16-го дня заболевания

Ингода в разгар заболевания макулопапулезная сыпь (5% случаев). Редко, обычно при длительной и волнообразной лихорадке, сыпь может приобретать геморрагический характер

Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Эритематозная экзантема - наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа)

Симптомы

Дифференцируемые заболевания

крымская геморрагическая лихорадка

астраханская риккетсиозная лихорадка

лихорадка Ку

лихорадка Западного Нила

лептоспироз

элементами (розеолами, эритемами), геморрагиями, папулами. Исчезает с образованием пигментации. Сыпь на ладонях и подошвах папулезного характера

Первичный аффект

Чаще всего одиночный, с локализацией на нижних конечностях, округлой формы с четкими контурами, ярко-красного или бордового цвета, часто с геморрагическими включениями, в центральной части аффекта геморрагическая корочка с узкой каймой отслойки эпителия по периферии

В большинстве случаев - на коже нижних конечностей, в основном на коленях, реже - на коже туловища, и в единичных случаях - на шее, голове Преимущественно одиночный, образование его не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями

Нет

Нет

Нет

Лимфатические узлы

Регионарный лимфаденит, сопровождающий первичный аффект

Регионарный лимфаденит, сопровождающий первичный аффект

Не увеличены

Не увеличены

Не увеличены

Симптомы

Дифференцируемые заболевания

крымская геморрагическая лихорадка

астраханская риккетсиозная лихорадка

лихорадка Ку

лихорадка Западного Нила

лептоспироз

Геморрагический синдром

Геморрагические симптомы в разных сочетаниях. У большинства одновременно геморрагии на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, кровотечения. Наряду с сыпью кровоточивость десен, носовые кровотечения, в 1/3 случаев желудочно-кишечные кровотечения (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул). Кровотечения от нескольких часов до 2-5 дней. Возможны кровотечения из ушных раковин, кровохарканье при кашле, маточные кровотечения. У1/2 пациентов кровотечения и кровоподтеки в местах инъекций

При тяжелом течении заболевания возможна трансформация розеолезной сыпи в геморрагическую. Кровотечений не наблюдается

Не наблюдается

Не наблюдается

Тромбогеморрагический синдром проявляется, помимо петехиальной сыпи, кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру. Геморрагический синдром может достигать максимума на 2-й неделе заболевания. Могут наблюдаться кровохарканье, легочное и желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия

Симптомы

Дифференцируемые заболевания

крымская геморрагическая лихорадка

астраханская риккетсиозная лихорадка

лихорадка Ку

лихорадка Западного Нила

лептоспироз

Физикальные данные

Патологические изменения в легких не характерны

В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии

Характерно поражение дыхательной системы в виде бронхита, пневмонии

Патологические изменения в легких не характерны

Возможна специфическая лептоспирозная пневмония - притупление легочного звука, боли в грудной клетке

Пульс, АД

Тахикардия, гипотония

Тахикардия, гипотония

Относительная брадикардия, гипотония

Тахикардия,

артериальная

гипертония

Тахикардия, выраженная гипотония, признаки острой ССН

Гепатомегалия

Характерна

Встречается в половине случаев

Характерна

Не характерна

Характерна

Желтуха

В тяжелых случаях субиктеричность

Не наблюдается

У 20% больных желтуха различной выраженности - признак риккетсиозного гепатита

Не наблюдается

При желтушной форме степень выраженности желтухи варьирует

Боли в поясничной области

Характерный признак

Не наблюдается

Не наблюдается

Не наблюдается

Характерный признак

Нарушение мочеотделения

В тяжелых случаях - при возникновении осложнений

Не характерно

Не характерно

Не характерно

Диурез снижается до 500 мл в сутки и менее

Симптомы

Дифференцируемые заболевания

крымская геморрагическая лихорадка

астраханская риккетсиозная лихорадка

лихорадка Ку

лихорадка Западного Нила

лептоспироз

Менингеальные симптомы

При тяжелой интоксикации

Не характерны

Не характерны

Характерны при менинго-энцефалической форме - признак серозного менингита

Возможно развитие лептоспирозного менингита

Картина крови

Лейкопения и тромбоцитопения с первых дней заболевания, относительный лимфоцитоз

Анемия, увеличение СОЭ, анэозинофилия, моноцитопения, лимфопения, лимфоцитоз

Относительная лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз и некоторый моноцитоз, эозинопения

Лейкопения, при тяжелой менингоэнцефалитической форме - лейкоцитоз в первые дни болезни

Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ