Поиск

Закладки

Озвучить книгу

Изменить режим чтения

Изменить размер шрифта

Оглавление

Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Практическая аритмология в таблицах

РАЗДЕЛ II. ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА 1. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Поставить закладку

№ п/п	Название	Основные положения	Примечания
1.1	Классификация антиаритмических препаратов	В клинической практике широко используется классификация антиаритмических препаратов (ААП), предложенная Е. Vaughan-Williams (И. Воган-Уильямсом)* (1969), дополненная Н. Singh (X. Синхом) (1972) и D. Harrison (Д. Харрисоном) (1979). В ее основе лежит электрофизиологический принцип - влияние ААП на ионные каналы и рецепторы клеточных мембран с изменением потенциала действия (ПД) кардиомиоцита (табл. П2.15 Приложения 2). В более поздней классификации, названной «Сицилианским гамбитом» (1990), учтены многие дополнительные эффекты ААП: тип и степень блокады каналов, антагонистическое или агонистическое действие на рецепторы, влияние на натрий-калиевый насос и др. (табл. П2.16 Приложения 2). Как считают многие авторы, «Сицилианский гамбит» нельзя назвать классификацией; это, скорее, подробная, полезная в использовании таблица с перечислением сведений о каждом ААП. Электрофизиологи и клиницисты сходятся во мнении о необходимости разработки новых неинвазивных методов, позволяющих в клинических условиях идентифицировать механизмы аритмий	* Многолетнее использование классификации Е.М. Vaughan-Williams выявило ряд ее недостатков. 1. Отсутствие единого классификационного принципа(наряду с препаратами, действующими на ионные каналы, в нее включены и средства, блокирующие рецепторы). 2. Невозможность четкой классификации отдельных ААП. 3. Отсутствие в классификации многих препаратов, обладающих антиаритмическими свойствами. 4. Отсутствие учета действия ААП на патологически измененный миокард. 5. Отсутствие характеристики важных дополнительных свойств ААП
1.1.1	Антиаритмические препараты I класса	Основное свойство, определяющее принадлежность ААП к I классу (по классификации Е. Vaughan-Williams), - блокада быстрых натриевых каналов, что приводит к уменьшению скорости деполяризации (фазы 0 ПД), торможению спонтанной диастолической деполяризации. Блокада калиевых каналов удлиняет ПД и рефрактерность. Эти препараты угнетают проводимость, уменьшают нормальный и патологический автоматизм, снижают

№ п/п	Название	Основные положения	Примечания
		возбудимость миокарда. Различная степень угнетения деполяризации и неоднозначное влияние на реполяризацию (продолжительность ПД) определило разделение ААП I класса на три группы: А, В, С. Электрофизиологические свойства ААП I класса, их влияние на ЭКГ, эффективность использования при различных аритмиях отражены в табл. П2.15- П2.19, П2.22-П2.24, П2.26, П2.28-П2.30 Приложения 2 и рис. П1.152 Приложения 1
1.1.2	Антиаритмические препараты I класса IA класс (IА подкласс) Хинидин Прокаинамид Дизопирамид	Электрофизиологические свойства: • блокада быстрых натриевых каналов - замедление скорости деполяризации (фазы 0 ПД) клеток с быстрым электрическим ответом; • блокада калиевых каналов - удлинение потенциала действия и рефрактерного периода; • замедление скорости проведения импульса по проводящей системе сердца и миокарду; • подавление патологического автоматизма; • антихолинергическое (атропиноподобное) действие. Влияние на ЭКГ:* • уширение желудочкового комплекса; • увеличение продолжительности интервала Q-Т. Антиаритмическая активность: • фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии, желудочковая экстрасистолия. Аритмогенные эффекты (варианты проаритмогенного действия антиаритмических препаратов представлены в табл. П.2.25): • возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт» вследствие усиления триггерной активности (ранние постдеполяризации) ; • увеличение частоты сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий***	* ААП IA класса обладают антихолинергическим (атропиноподобным, ваголитическим) действием, что обусловлено блокадой передачи возбуждения в окончаниях сердечных волокон блуждающего нерва. Влияние на синусовый и АВ-узел неоднозначное. При нормальной их функции - усиление автоматизма синусового узла и скорости проведения импульса в АВ-узле, при дисфункции этих образований - обратное действие. ААП IA класса обладают кардиодепрессивным действием, их не следует использовать при тяжелой органической патологии сердца. * Связано с ваголитическим эффектом препаратов РА класса

1.1.3	Антиаритмические препараты I класса IB класс (IB подкласс) Лидокаин Мексилетин Токаинид^ρ Дифенилгидантоин	Электрофизиологические свойства: • блокада натриевых каналов (слабая) - замедление деполяризации, более выраженное в ишемизированной ткани; • ускорение процесса реполяризации клеточных мембран - укорочение ПД и эффективного рефрактерного периода (ЭРП); • преимущественное влияние на электрофизиологические свойства миокарда желудочков; • отсутствие влияния на электрофизиологические свойства миокарда предсердий; • угнетение патологического автоматизма эктопических участков в желудочках*; • отсутствие влияния на скорость проведения импульса, функцию синусового и АВ-узлов; • подавление ранних и поздних постдеполяризаций; • отсутствие отрицательного инотропного эффекта. Влияние на ЭКГ:* • отсутствие изменений продолжительности интервалов P-Q (P-R), комплекса QRS; • незначительное укорочение интервала Q-T. Антиаритмическая активность: • пароксизмальная желудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия, особенно при инфаркте миокарда. Аритмогенные эффекты: • низкая вероятность проаритмий	* Наиболее полно электрофизиологические эффекты ААП IB класса реализуются при ишемии и инфаркте миокарда. Незначительное влияние ААП IB класса на миокард предсердий объясняется более коротким ПД в предсердной ткани. Эти препараты эффективны лишь при желудочковых аритмиях и не находят применения при суправентрикулярных нарушениях ритма. * Препараты IB класса способны подавлять и нормальный автоматизм желудочков, что может привести к асистолии при выскальзывающем желудочковом ритме
1.1.4	Антиаритмические препараты I класса IС класс (IС подкласс) Этацизин^♠ Пропафенон Аллапинин^♠ Флекаинид^ρ	Электрофизиологические свойства: • выраженная блокада быстрых натриевых каналов - замедление скорости деполяризации (фазы 0 ПД); • слабое влияние на реполяризацию: продолжительность ПД и рефрактерность; • однотипное активное влияние на электрофизиологические свойства предсердий и желудочков*;	* Активным сходным влиянием на электрофизиологические свойства желудочков и предсердий объясняется высокая эффективность ААП IС класса при желудочковых и суправентрикулярных тахиаритмиях.

№ п/п	Название	Основные положения	Примечания
	Энкаинид^ρ Тирацизин^ρ	• замедление проведения импульса в миокарде предсердий, желудочков, АВ-узле, системе Гиса-Пуркинье, дополнительных путях проведения; • кардиодепрессивное действие - ухудшение сократительной функции миокарда. Влияние на ЭКГ: • увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R); • увеличение ширины комплекса QRS. Антиаритмическая активность: • высокая эффективность при наджелудочковых и желудочковых эктопиях*, тахиаритмиях. Аритмогенные эффекты**: • ухудшение течения пароксизмальной желудочковой тахикардии (учащение приступов, увеличение их продолжительности); • возникновение «синусоидальной» желудочковой тахикардии****	ААП IС класса называют «киллерами» экстрасистол. * Многоцентровыми проспективными исследованиями доказано выраженное проаритмическое действие препаратов IС класса с увеличением общей смертности и внезапной аритмической смерти. Проаритмическое действие наиболее выражено на фоне ишемии миокарда, органической патологии сердца. **** «Синусоидальная» желудочковая тахикардия - ЖТ с синусоидальной формой желудочковых комплексов и частотой сокращений желудочков 120-180 в минуту. Напоминает трепетание желудочков. Возникает на фоне приема ААП IС класса у больных с серьезными структурными изменениями сердца. Синусоидальная желудочковая тахикардия резистентна к любому виду терапии, в том числе электроимпульсной. Иногда исчезает спонтанно
1.1.5	I класс, свойства А, В и С подклассов Аймалин^ρ Этмозин^♠

1.1.6

Антиаритмические

препараты II класса

Пропранолол

Атенолол

Метопролол

Бисопролол

Эсмолол

II класс ААП представлен β-адреноблокаторами*, имеющими

в отличие от препаратов других классов сходные антиаритмические

свойства (табл. П2.20, П2.22, П2.23, П2.26, П2.28-

П2.30 Приложения 2).

Электрофизиологические свойства

Основное электрофизиологическое действие - блокада адренергической

стимуляции сердца с подавлением аритмогенного действия

катехоламинов, ограничением влияния на сердце

симпатической нервной системы.

β-адреноблокаторы замедляют спонтанную диастолическую

деполяризацию (фазу 4 ПД) пейсмекерных клеток, уменьшают

скорость и удлиняют рефрактерный период, что приводит к:

• угнетению автоматизма синусового узла**;

• снижению скорости проведения возбуждения (замедление

атриовентрикулярной и синоатриальной проводимости при

патологии синусового узла);

• уменьшению возбудимости миокарда, угнетению автоматизма

АВ-узла**, идиовентрикулярных пейсмекеров.

Кроме того, Р-адреноблокаторы обладают:

• мембранстабилизирующим (хинидиноподобным) действием

при высоких концентрациях препаратов;

• свойством блокировать потенциалзависимые медленные

кальциевые каналы (сходство с ААП IV класса).

Влияние на ЭКГ:

• урежение ритма сердца (увеличение интервалов R-R);

• увеличение интервала P-Q(P-R);

• умеренное уменьшение интервала Q-T.

Антиаритмическая активность:

• синусовая тахикардия;

• синоатриальная (СА) узловая реципрокная тахикардия;

• атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная тахикардия;

• тахикардия по механизму macro re-entry (с участием дополнительных

путей проведения);

* По характеру фармакологического

действия β-адреноблокаторы

делятся на неселективные

(блокирующие β₁ и

β ₂-адренорецепторы)

и селективные (блокирующие

преимущественно β₁-

адренорецепторы). В каждой

из этих групп имеются препараты,

обладающие внутренней

(собственной) симпатомиметической

активностью (ВСА, ССА).

Препараты с ВСА, блокируя

β-адренорецепторы, оказывают на

них и слабое стимулирующее

действие, уменьшая выраженность

некоторых побочных эффектов

β-адреноблокаторов

(брадикардии, кардиодепрессии,

дислипидемии и др.).

Кардиоселективность

β-адреноблокаторов исключает

(не полностью) серьезные

побочные эффекты,

обусловленные блокадой

β₂-адренорецепторов (бронхо-спазм,

ухудшение периферического

кровотока и др.), однако

при увеличении дозы препарата

кардиоселективность уменьшается

или исчезает.

β-адреноблокаторы (неселективные)

обладают выраженным

отрицательным хроно-, дромо-,

№ п/п	Название	Основные положения	Примечания
		• фибрилляция и трепетание предсердий (урежение частоты желудочковых ответов); • желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия, вызванные физической нагрузкой, стрессом, при гипертрофической кардиомиопатии, синдроме врожденного удлинения интервала Q- Т; • профилактика внезапной смерти (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков при инфаркте миокарда); • наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма при интоксикации сердечными гликозидами. Аритмогенные эффекты: • выраженная синусовая брадикардия; • отказ синусового узла; • синоатриальная и атриовентрикулярная блокады	ино- и батмотропным эффектами. У кардиоселективных Р-адреноблокаторов указанные отрицательные эффекты выражены в меньшей степени, однако наибольшей антиаритмической активностью обладают именно неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, тимолол, надолол,атенолол). Фармакологические свойства β-адреноблокаторов определяются также их липофильностью или гидрофильностью (растворимостью в жирах или в воде), влиянием на липидный или углеводный виды обмена, центральную гемодинамику, периферический кровоток, бронхиальную проходимость и т. д. Липофильные β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол, пиндолол) метаболизируются в печени, имеют относительно короткий период полувыведения. При их приеме могут наблюдаться побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Гидрофильные β-адреноблокаторы (надолол, атенолол, эсмолол)

			экскретируются почками, не проникают в ЦНС, имеют более длительный период полувыведения. Атерогенное действие β-адреноблокаторов, нарушения углеводного обмена (снижение толерантности к глюкозе), кардиодепрессия, снижение артериального давления (АД), нарушения периферического кровотока, ухудшение бронхиальной проходимости у лиц, склонных к бронхоспазму, ограничивают применение β-адреноблокаторов у определенной категории больных. ** Поскольку адренергическая иннервация более выражена в синусовом и АВ-узлах, максимальное действие β-адреноблокаторов проявляется именно в этих структурах
1.1.7	Антиаритмические препараты III класса Амиодарон Соталол Нибентан^♠ Бретилия тозилат Дронедарон Ибутилид^ρ Дофетилид^ρ Ацекаинид^ρ	ААП III класса не являются однородной группой (табл. П2.21- П2.24, П2.26, П2.28-П2.30 Приложения 2 и рис. П1.152 Приложения 1). Они обладают определенным сходством, но действие их не одинаково. Общие электрофизиологические свойства:* • выраженная блокада калиевых каналов с замедлением процессов реполяризации (фаз 1-3 ПД) с увеличением продолжительности потенциала действия; • увеличение продолжительности эффективного рефрактерного периода (ЭРП) в клетках синусового узла, предсердиях, АВ-соединении, желудочках, системе Гиса-Пуркинье, дополнительных путях проведения;	* Каждый из ААП III класса имеет дополнительные электрофизиологические свойства, и ни один из них не является препаратом III класса в чистом виде. ААП III класса делят на «чистые» (ацекаинид^ρ, бретилия тозилат, ибутилид^ρ, дофетилид^ρ, Нибентан^♠) и «прототипы», то есть обладающие дополнительными свойствами (амиодарон и соталол).

№ п/п	Название	Основные положения	Примечания
		• снижение пейсмекерной активности синусового и АВ-узлов; • обратная частотная зависимость: усиление действия при более редком ритме и ослабление при более частом. Дополнительные электрофизиологические свойства: • блокада быстрых натриевых каналов - свойства ААП I класса (характерна для амиодарона); • неконкурентная \|3-адренергическая блокада - свойства ААП II класса (характерна для амиодарона, соталола); • блокада кальциевых каналов - свойства ААП IV класса (характерна для амиодарона). Влияние на ЭКГ: • увеличение продолжительности интервала Q- /"(характерно для всех представителей III класса); • увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) - характерно для амиодарона, соталола; • незначительное расширение комплекса QRS - характерно для амиодарона. Антиаритмическая активность зависит от используемого препарата. Для наиболее часто применяемых амиодарона** и соталола: • фибрилляция и трепетание предсердий; • наджелудочковые тахикардии, в том числе с участием дополнительных путей проведения; • желудочковая экстрасистолия; • желудочковая тахикардия; • фибрилляция желудочков (профилактика). Аритмогенные эффекты: • желудочковая тахикардия типа «пируэт»	«Прототипы» считаются основными представителями III класса, лидирующими по частоте применения. ** Амиодарон - наиболее эффективный ААП широкого спектра действия. Использование его возможно практически при любом виде аритмии и у больных с тяжелыми заболеваниями сердца
1.1.8	Антиаритмические препараты IV класса ВерапамилДилтиазем	Из многочисленных препаратов этого класса в качестве антиаритмических используются производные фенилалкиламинов (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем) (табл. П2.22, П2.23, П2.26, П2.28, П2.30 Приложения 2 и рис. П1.152 Приложения 1).	* Антиаритмическая активность более выражена у верапамила, однако отрицательный инотропный эффект препятствует

		Электрофизиологические свойства: • блокада кальциевых каналов с подавлением медленного тока ионов кальция внутрь клетки; • снижение максимальной скорости деполяризации в синусовом и АВ-узлах; • угнетение автоматизма в синусовом и АВ-узлах; • увеличение рефрактерности и замедление проведения импульса в синусовом и АВ-узлах; • подавление триггерной активности миокардиальных клеток; • снижение сократимости миокарда (кардиодепрессия) и гладких мышц сосудов (вазодилатация). Влияние на ЭКГ: • урежение ритма сердца (увеличение интервалов R-R); • увеличение интервала P-Q(P-R). Антиаритмическая активность: • пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия, в том числе с участием дополнительных путей проведения; • пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия (по механизму re-entry); • хаотическая предсердная тахикардия; • фибрилляция и трепетание предсердий без синдрома WPW - снижение частоты сокращений желудочков; • суправентрикулярная экстрасистолия; • верапамилчувствительная» желудочковая тахикардия.** Аритмогенные эффекты: • учащение ритма, переход в фибрилляцию желудочков при пароксизме фибрилляции предсердий у больных с синдромом WPW; • дисфункция и отказ синусового узла; • синоатриальная и атриовентрикулярная блокады	его использованию у больных с тяжелой патологией сердца и сердечной недостаточностью. Дилтиазем в сравнении с верапамилом обладает менее выраженным кардиодепрессивным действием, реже вызывает брадикардию. ** Тахикардия называется также фасцикулярной. Имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево (из задних отделов левого желудочка). Наблюдается у молодых пациентов без органической патологии сердца (см. п. 2.7.10 Раздела I и п. 2.2.2.17 Раздела II)
1.1.9	Другие препараты с антиаритмическими свойствами	К неклассифицируемым антиаритмическим средствам относят сердечные гликозиды, трифосаденин (Аденозин^♠), препараты калия, магния, хифенадин (Фенкарол^♠), омега-3-ненасыщенные

№ п/п	Название	Основные положения	Примечания
	(неклассифицируемые антиаритмические средства)	жирные кислоты, атропин, аминофиллин, эпинефрин (Адреналин^♠) и др. Подробные сведения обо всех антиаритмических препаратах представлены в табл. П2.114-П2.116 Приложения2
1.1.10	Новые антиаритмические препараты	Многие из перспективных антиаритмических препаратов еще находятся в разработке, некоторые (дронедарон) - допущены к практическому использованию. Азимилид^ρ относится к III классу ААП. Особенности действия по сравнению с другими препаратами III класса: • более сбалансировано блокирует ионный поток калия, что предотвращает развитие тахикардии типа torsade de pointes; • блокирующее действие на калиевые каналы не зависит от частоты сердечного ритма, тогда как для большинства ААП III класса характерна обратная частотная зависимость. Эффективность при суправентрикулярных тахиаритмиях сходна с эффективностью других антиаритмических препаратов III класса. Препарат способен купировать пароксизмы фибрилляции предсердий и предупреждать их развитие. Продолжаются клинические исследования для оценки азимилида^ρ как средства лечения желудочковых тахиаритмий. Дронедарон - перспективный ААП III класса. Блокируя калиевые каналы, имеет выраженные свойства антиаритмических препаратов I и IV классов (блокада натриевых и кальциевых каналов). По строению сходен с амиодароном, но в его молекуле нет атомов йода. Дронедарон образно называют «амиодароном без побочных эффектов». Клинические исследования не обнаружили токсического действия дронедарона на щитовидную железу, легкие, печень. Не наблюдалось проаритмогенного действия в виде тахикардии типа torsade de pointes. Дронедарон эффективен в профилактике пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, контроле ответов желудочков у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий*.	* Неоднозначно оценивается влияние дронедарона на прогноз больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью (ХСН)