Поиск

Закладки

Озвучить книгу

Изменить режим чтения

Изменить размер шрифта

Оглавление

Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Практическая аритмология в таблицах

2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

Поставить закладку

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.1. Синусовый ритм и его нарушения
*Синусовый ритм - нормальный сердечный ритм из синусового (синоатриального) узла*
2.1.1	Синусовый ритм - нормальный сердечный ритм из синусового (синоатриального) узла	Синусовые зубцы Р: положительный зубец Р в I, II, aVF, V_4-6 отведениях, отрицательный Р в aVR, двухфазный (+ -) Рв отведении V₁ За каждым зубцом Р следует комплекс *QRS* (если нет АВ-блокады). Все интервалы *P-Q* одинаковы, ≥0,12 с (если нет дополнительных путей проведения). Интервалы *R-R* отличаются не более чем на 0,15 с*. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 60-89 в минуту (рис. П1.7 и П1.8 Приложения 1)	В подписях к рисункам использованы «Рекомендации по стандартизации интерпретации электрокардиографического исследования АНА/АСС» (2009). Они выделены курсивом, (см. табл. П2.1 Приложения 2). * Нормальный сердечный ритм не абсолютно регулярный вследствие влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы
2.1.2	Ускоренный синусовый ритм	Синусовый ритм с ЧСС от 90 до 100 в минуту
2.1.3	Синусовая тахикардия	Все признаки синусового ритма с ЧСС более 100 в минуту. Синусовые зубцы Р: положительный зубец Р в I, II, aVF, V_4-6 отведениях, отрицательный Р в aVR, двухфазный (+ -) _Рв отведении V₁ За каждым зубцом Р следует комплекс QRS.* Все интервалы *P-Q* одинаковы, более 0,12 с и менее 0,18 с. Интервалы *R-R* отличаются не более чем на 0,10 с. Возможны несколько увеличенные и заостренные зубцы Р в отведениях II, III, aVF, наслоение зубца Р на зубец Т предыдущего желудочкового комплекса, смещение сегмента ST ниже изолинии, инверсия зубца Т.	• Синусовая тахикардия редко превышает 150 в минуту при отсутствии нагрузки. При физической нагрузке ЧСС может достигать 180 в минуту, у молодых людей до 200 в минуту. ** Дифференциальная диагностика проводится с: • предсердными тахикардиями; • АВ-узловыми тахикардиями;

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		ЧСС 90-180 в минуту**. Характеризуется постепенным началом и плавным замедлением ритма	• правильной формой трепетания предсердий с проведением 2:1, 3:1; • желудочковой тахикардией (при синусовой тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса). Вагусные приемы не устраняют тахикардию, но урежают ритм, что помогает дифференциальной ЭКГ-диагностике
2.1.4	Выраженная синусовая тахикардия	Все признаки синусового ритма, ЧСС более 120 в минуту. Возможно наслоение зубца Р на зубец Г предыдущего желудочкового комплекса, смещение сегмента ^Тниже изолинии, инверсия зубца Т
2.1.5	Синусовая брадикардия - медленный синусовый ритм	Регулярный синусовый ритм, интервалы *R-R* различаются не более чем на 0,15 с. ЧСС 45-59 в минуту. Возможно удлинение интервала *Р- Q* до 0,22 с. Продолжительность зубцов Р и комплексов *QRS* не изменена. Увеличение продолжительности сердечного цикла (интервала *Р Р)* и удлинение электрической диастолы (интервала *Т-Р)*
2.1.6	Выраженная синусовая брадикардия	Признаки синусовой брадикардии. ЧСС менее 45 в минуту. Возможно удлинение интервала Р- Q* до 0,22 с, снижение амплитуды Р, увеличение амплитуды и заостренность зубца Т (чаще в грудных отведениях)	* ЧСС у хорошо тренированных спортсменов может снижаться до 30 в минуту
2.1.7	Синусовая аритмия	Интервалы *R-R* неравные, разница между ними более 0,10 с при тахикардии и более 0,15 с при нормо- и брадикардии (не превышает 0,40 с). Интервалы *Р- Q* и Q- Г также могут несколько колебаться в разных циклах*	* Синусовую аритмию констатируют также в том случае, если разница продолжительности самого короткого и самого длинного интервалов *Р Р (R-R)* превышает 10% среднего интервала

2.1.8	Ригидный («жесткий») синусовый ритм - вариант малоизменчивого (авариабельного) синусового ритма	Синусовый ритм, при котором разница в продолжительности *Р Р (R-R)* не превышает 0,02 с. Ригидный ритм связывают со снижением парасимпатического контроля деятельности сердца*	* При ригидном ритме велик риск внезапной смерти из-за снижения порога фибрилляции желудочков
2.1.9	Синусовая дыхательная аритмия - нерегулярный синусовый ритм, связанный с актом дыхания	Синусовая аритмия с увеличением ЧСС на вдохе и уменьшением на выдохе. При задержке дыхания на высоте глубокого вдоха отмечается урежение ритма
2.1.10	Синусовая брадиаритмия	Признаки синусовой брадикардии. Интервалы *R-R* отличаются более чем на 0,15 с	-
2.1.11	Синусовая тахиаритмия	Признаки синусовой тахикардии. Интервалы *R-R* отличаются более чем на 0,10 с	-
2.2. Экстрасистолия и парасистолия (общие сведения)
Экстрасистолы (экстрасистолия) - преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения всего сердца или его отделов
2.2.1	Экстрасистолы (экстрасистолия). Другие названия - эктопические импульсы, преждевременные систолы, преждевременные сокращения; в англоязычной литературе - premature beats, ectopic beats	На ЭКГ регистрируются преждевременные предсердные, предсердно-желудочковые, желудочковые комплексы *(PQRST,* *QRST)* на фоне основного ритма (подробную характеристику см. далее)
2.2.2	Интервал сцепления (экстрасистолический интервал, эктопический интервал, предэктопический интервал)	Расстояние от предшествующего комплекса основного ритма до экстрасистолы. При предсердных экстрасистолах интервал сцепления измеряется от начала зубца Р основного ритма до начала зубца Р экстрасистолы.

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		Для желудочковых экстрасистол и экстрасистол из АВ-соединения интервал сцепления равен промежутку времени от начала комплекса *QRS* основного ритма до начала комплекса *QRS* экстрасистолы
2.2.3	Компенсаторная пауза (постэкстрасистолический интервал, постэкстрасистолическая пауза, постэктопический интервал, постэктопическая пауза)	Расстояние от экстрасистолы до последующего комплекса основного ритма. При предсердных экстрасистолах компенсаторная пауза определяется от начала зубца Р экстрасистолы до последующего зубца Р основного ритма. При желудочковых экстрасистолах и экстрасистолах из АВ-соединения компенсаторная пауза измеряется от начала комплекса *QRS* экстрасистолы до начала комплекса *QRS* основного ритма
2.2.4	Полная компенсаторная пауза (в англоязычной литературе «компенсаторная пауза»)	Сумма пред- и постэктопического интервалов равна длительности двух сердечных циклов основного ритма. Полная компенсаторная пауза более характерна для желудочковых экстрасистол, неполная - для суправентрикулярных, однако не стоит полагаться на этот признак как на единственный индикатор желудочкового или наджелудочкового происхождения экстрасистолы
2.2.5	Неполная компенсаторная пауза (в англоязычной литературе «некомпенсаторная пауза»)	Сумма пред- и постэктопического интервалов меньше длительности двух сердечных циклов основного ритма
2.2.6	Удлиненная компенсаторная пауза, превышающая полную	Сумма пред- и постэктопического интервалов больше длительности двух сердечных циклов основного ритма. Компенсаторная пауза может быть длительнее двух сердечных циклов вследствие угнетения автоматизма синусового узла - «постэкстрасистолическая депрессия ритма»
2.2.7	Постпонированная компенсаторная пауза	Пауза, появляющаяся через один или два сердечных цикла после интерполированной экстрасистолы	-

2.2.8	Мономорфные (монофокусные) экстрасистолы	Экстрасистолы, имеющие в одном отведении одинаковую форму и исходящие из одного источника (рис. П1.9, IIIЛО Приложения 1)
2.2.9	Монотопные экстрасистолы	Экстрасистолы, исходящие из одного источника. Эти экстрасистолы (за исключением экстрасистолической парасистолии) имеют одинаковый интервал сцепления (рис. П1.9, П1.10 Приложения 1). Для монотопных экстрасистол разница интервала сцепления не должна превышать 0,02-0,06 с (Орлов В.Н., 2006, 2014); 0,04-0,08 с (Кечкер М.И., 2000; Руксин В.В., 2003); 0,10 с (Кушаковский М.С., 1998, 2007; Воробьев А.С., 2003, 2011)*	* Превышение этой разницы свидетельствует либо о политопности экстрасистол, либо об их парасистолическом происхождении
2.2.10	Монотопные мономорфные экстрасистолы	Экстрасистолы одинаковой формы с устойчивым интервалом сцепления и исходящие из одного источника (рис. П1.9, П1.10 Приложения 1)
2.2.11	Монотопные полиморфные экстрасистолы	Экстрасистолы, имеющие устойчивый интервал сцепления иразличную формув одном отведении (рис. П1.11, П1.16 Приложения 1). Полиморфность монотопных экстрасистол зависит от условий проведения эктопического импульса*. Характер нарушения проведения может быть различным: от неполных блокад и блокад проведения в системе Пуркинье до полных блокад ветвей пучка Гиса. Суправентрикулярные экстрасистолы, имеющие измененный желудочковый комплекс, называют экстрасистолами с «аберрантным» желудочковым комплексом	* Различные условия проведения монотопных желудочковых экстрасистол проявляются в различном виде уширения желудочковых комплексов, но при этом сохраняется одинаковый интервал сцепления
2.2.12	Политопные экстрасистолы	Экстрасистолы, имеющие различные интервалы сцепления иразличную формув одном отведении (рис. П1.12, П1.16 Приложения 1). Иногда политопные экстрасистолы случайно имеют одинаковый интервал сцепления

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.2.13	Парные экстрасистолы (спаренные, сдвоенные экстрасистолы, куплет, дуплет)	Два преждевременных эктопических комплекса (экстрасистолы) подряд с коротким интервалом (менее 0,6 с). Первому эктопическому комплексу предшествует интервал сцепления, после второго определяется компенсаторная пауза (рис. П1.9, П1.13-П1.16 Приложения 1)
2.2.14	Групповые* экстрасистолы. Их называют также «залповыми» экстрасистолами, или эпизодами («пробежками»), тахикардии (тахиаритмии), триплетом	Три и более следующих подряд преждевременных эктопических комплекса. Парные, групповые экстрасистолы неблагоприятны прогностически, часто предшествуют возникновению пароксизмальной тахикардии	* Термин «групповые экстрасистолы» в настоящее время не употребляется. Три и более следующие подряд экстрасистолы считаются эпизодом тахикардии (суправентрикулярной или желудочковой)
2.2.15	Аллоритмия (аллоритмическая экстрасистолия, экстрасистолическая аллоритмия, аллоритмированные экстрасистолы)	Регулярное чередование синусовых (или несинусовых) комплексов основного ритма и экстрасистол в соотношении 1:1 (бигеминия), 2:1 или 1:2 (тригеминия), 3:1 или 1:3 (квадригимения) ит. д. (рис. П1.17, П 1.18 Приложения 1)
2.2.16	Ранние экстрасистолы (типа «R на Т» для желудочковых экстрасистол) и сверхранние экстрасистолы	Ранние экстрасистолы* - экстрасистолический зубец Р (при предсердных экстрасистолах) или R (при экстрасистолах желудочковых и из АВ-соединения) накладывается на зубец T предшествующего цикла основного ритма. Индекс преждевременности* составляет 0,85-1,0. Сверхранние экстрасистолы* наслаиваются на вершину зубца Т, восходящее его колено или даже на окончание сегмента *ST.* Индекс преждевременности менее 0,85 (рис. П1.18 Приложения 1)	* Для количественной оценки степени преждевременности желудочковых экстрасистол предложен «индекс преждевременности» [Pown В. (Лаун Б.), 1975] - отношение величины интервала сцепления экстрасистолы к величине интервала *Q- Т* синусового комплекса основного ритма
2.2.17	Средние экстрасистолы (неранние экстрасистолы) и поздние	Средние экстрасистолы - экстрасистолы, возникающие в первой половине электрической диастолы (интервала *Т-Р).* Поздние экстрасистолы (конечно-диастолические

	экстрасистолы (конечно-диастолические экстрасистолы)	экстрасистолы) возникают во второй половине электрической диастолы. Они могут располагаться непосредственно перед очередным синусовым зубцом Р, наслаиваться на него или на сегмент PQ синусового комплекса (рис. П1.19 Приложения 1)
2.2.18	Интерполированные (интерпонированные, вставочные) экстрасистолы	Экстрасистолы, не нарушающие регулярности основного ритма. Это, как правило, желудочковые (значительно реже - из АВ-соединения и совсем редко - предсердные) экстрасистолы, появляющиеся на фоне брадикардии. Компенсаторная пауза отсутствует. Интервал *R-R,* заключающий такую экстрасистолу, лишь слегка продолжительнее обычного интервала *R-R* (рис. П1.20, П1.21 Приложения 1)
2.2.19	Постэкстрасистолические феномены	К постэкстрасистолическим феноменам относят: 1) удлиненную компенсаторную паузу, превышающую полную (постэкстрасистолическая депрессия ритма); 2) постпонированную (отсроченную после интерполированной экстрасистолы) компенсаторную паузу; 3) появление АВ-блокады различных степеней после экстрасистолы (кратковременное) вследствие блокады АВ-соединения преждевременным импульсом (см. рис. П1.21 Приложения 1); 4) нарушения внутрижелудочковой проводимости в одном или нескольких желудочковых комплексах, следующих за экстрасистолой; 5) изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента *ST,* зубца Т) в одном или нескольких комплексах,следующих за экстрасистолой
2.2.20	Парасистолия - аритмия, возникающая за счет сосуществования в миокарде двух независимых водителей ритма, обычно синусового узла	На фоне основного ритма регистрируются преждевременные комплексы *PQRSI'или QRST*одинаковой формы (по виду - мономорфные экстрасистолы) с разными интервалами сцепления, отличающимися более чем на 0,10 с. Это первый «классический признак» парасистолии.	* Чаще всего одним из водителей ритма является синусовый узел, а другим («парацентром») - эктопический центр автоматизма в предсердиях, АВ-соединении или желудочках.

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	и эктопического парацентра.* По локализации эктопического парацентра выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую парасистолию**	Наличие сливных желудочковых комплексов, которые образуются при совпадении синусового и парасистолического импульсов, - второй «классический признак» парасистолии. Третий «классический признак» парасистолии - кратность (кратчайший интервал между парасистолами, соответствующий темпу автоматической деятельности парацентра, укладывается во все межэктопические промежутки целое число раз - правило общего делителя) (рис. П1.22-П1.25 Приложения 1)	Основным ритмом может быть и мерцание (трепетание) предсердий или эктопический ритм. Парасистолия встречается гораздо реже экстрасистолий (соотношение составляет примерно 1:20). ** Желудочковая парасистолия - самый частый вид парасистолии. Парасистолия из АВ-соединения встречается значительно реже желудочковой, но чаще предсердной
2.3. Суправентрикулярная экстрасистолия
Суправентрикулярные (наджелудочковые) экстрасистолы - экстрасистолы, источник которых находится выше ветвей пучка Гиса: *синоатриальная зона, предсердия, АВ-соединение, ствол пучка Гиса*
2.3.1	Синусовые (синусовопредсердные) экстрасистолы - преждевременные импульсы, возникающие по механизму повторного входа волны возбуждения между синусовым узлом и ближайшим участком предсердия	Появление преждевременного, нормального по форме сердечного цикла *PQRST.* Зубцы Р' экстрасистолических комплексов идентичны синусовым (форма, полярность зубца Р'и интервалы *P'-Q* не отличаются от синусовых). Комплексы *QRS* экстрасистол не изменены. Интервалы сцепления всех синусовых экстрасистол на данной ЭКГ одинаковые. Отсутствует компенсаторная пауза; интервалы *Р'-Р' (R-R)* после экстрасистол равны соответствующим интервалам между синусовыми циклами. Дифференциальная диагностика проводится с синусовой аритмией* и предсердной экстрасистолией**	* В отличие от синусовой аритмии при экстрасистолий отмечается постоянство предэктопических интервалов. Отсутствие компенсаторной паузы, изменений зубца Р'и интервала P'-Q** отличает синусовую экстрасистолию от предсердной
2.3.2	Предсердные экстрасистолы - экстрасистолы,	Преждевременные зубцы имеющие аномальную форму, расположены перед комплексами *QRS.* Они могут быть	* Иногда сложно увидеть зубец Р' предсердной экстрасистолы,

	импульсы для которых исходят из левого или правого предсердий. Частота возникновения, аллоритмический характер, парность и прочие характеристики предсердных экстрасистол определяются по общим признакам (см. «Экстрасистолия»)	положительными заостренными или уширенными, двухфазными, сглаженными, изоэлектричными, инвертированными в отведениях II, III, а\Т(рис. П1.26-П1.33 Приложения 1). Интервал P'-Q(P'-R) предсердной экстрасистолы нормальный (0,12-0,20 с), укорочен (не менее 0,11 с) или удлинен. Форма комплекса QRS** предсердной экстрасистолы в большинстве случаев не изменена, иногда аберрантна (см. далее). Если желудочковый комплекс основного ритма имеет форму блокады одной из ветвей пучка Гиса, то желудочковый комплекс предсердной (суправентрикулярной) экстрасистолы будет иметь такую же форму (рис. П1.30 Приложения 1). Характерна неполная компенсаторная пауза (не абсолютный признак предсердной экстрасистолий). Форма и направление зубца Р'зависят, в основном, от локализации источника эктопического импульса в предсердиях	так как он «спрятан» в зубце Т предшествующего синусового комплекса. В связи с этим существует правило: «ищи Р'в T». Наличие преждевременного зубца Р является абсолютным признаком предсердной экстрасистолы независимо от формы желудочковых комплексов, которые могут даже отсутствовать (так называемые «блокированные» предсердные экстрасистолы - см. далее). Величина интервала P'-Q (P'-R)** зависит не только от локализации эктопического фокуса (при укороченном интервале импульс проходит меньший путь), но, главным образом, от особенностей проведения импульса по специализированным путям в предсердиях и АВ-соединении
2.3.3	Полиморфные предсердные экстрасистолы - предсердные экстрасистолы из различных участков предсердий	Распознаются на основании различной формы преждевременных зубцов *Р',* интервалов *P'-Q (P'-R)* экстрасистолических комплексов, интервалов сцепления, различной продолжительности компенсаторных пауз (рис. П1.32 Приложения 1). Частые, полиморфные, ранние экстрасистолы могут быть предвестниками предсердной тахикардии, трепетания, фибрилляции предсердий
2.3.4	Блокированные предсердные экстрасистолы - предсердные	Регистрируются преждевременные эктопические зубцы Р'без комплексов *QRS,* но с последующими постэктопическими паузами (рис. П1.27, П1.28 Приложения 1).

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	экстрасистолы, не проведенные к желудочкам	Обычно это ранние предсердные экстрасистолы с коротким интервалом сцепления, которые застают АВ-соединение в рефрактерной фазе. Эктопические зубцы Р'могут наслаиваться на зубцы Г и даже на сегменты ST предшествующих комплексов и не обнаруживаться даже при тщательном, целенаправленном их поиске. В этих случаях от предсердных экстрасистол «остаются» только компенсаторные паузы («внезапные предсердные паузы»), которые приходится дифференцировать от синусовой брадикардии (при предсердной блокированной бигеминии), синусовой аритмии, синоатриальной блокады, остановки синусового узла, АВ-блокады II степени
2.3.5	Предсердные экстрасистолы с аберрантным комплексом *QRS* (с функциональной блокадой ветви пучка Гиса) - предсердные экстрасистолы с нарушением проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье вследствие физиологической рефрактерности одной из ножек (чаще правой) или латентной их блокады	Предсердные экстрасистолы с уширенным и деформированным комплексом *QRS* по типу полной или неполной блокады ветвей пучка Гиса (рис. П1.26, П1.32 Приложения 1).* Чаще возникает нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса, так как она имеет более продолжительный рефрактерный период, чем левая. Тщательное изучение предшествующего экстрасистоле зубца T часто позволяет обнаружить деформацию, вызванную наложением зубца Р' на Т. Неполная компенсаторная пауза указывает на вероятность предсердного эктопического возбуждения с аберрантным проведением	* Аберрантные комплексы *QRS* предсердных экстрасистол необходимо дифференцировать от желудочковых экстрасистол. Для аберрантных комплексов характерно умеренное уширение до 0,12 с, при желудочковых экстрасистолах - более 0,12 с. В правых грудных отведениях V_1, ₂ аберрантные комплексы обычно имеют вид *rSr'или rSR'c* четким зубцом S и *R >r.* Если в отведении V₁ комплекс *QRS* имеет вид зубца R, то более вероятно желудочковое происхождение экстрасистолы. Начальная часть аберрантного комплекса обычно направлена в ту же сторону, что и начальная часть синусового комплекса. В отведениях V_5, ₆

			аберрантные комплексы чаще имеют вид *qRS* с уширенным зубцом S и R/S в V₆>1
2.3.6	Топическая диагностика предсердных экстрасистол	Топическая диагностика предсердных экстрасистол может быть осуществлена по следующим, легко запоминающимся критериям (рис. П1.28, П1.29, П1.31, П1.ЗЗ Приложения 1). 1. Чем более зубец Р' экстрасистолы похож на синусовый (положительный в большинстве отведений, отрицательный в aVR), тем ближе к синусовому узлу располагается экстрасистолический фокус (верхнеправопредсердные экстрасистолы) . 2. Экстрасистолы, исходящие из средних отделов правого предсердия, имеют сглаженный, изоэлектричный, двухфазный зубец Р' в большинстве отведений, причем Р' в aVL, V_5,6 - положительный, Р' в V₁ двухфазный (+ -) или положительный. 3. Экстрасистолы, исходящие из нижних отделов правого или левого предсердий, имеют отрицательный зубец Р'во II, III, aVF отведениях. Если источник образования экстрасистол находится в нижних отделах правого предсердия, то зубец Р' положителен в I, aVT, V_5,6 отведениях, если источник эктопии располагается в нижних отделах левого предсердия - зубец Р' отрицателен в этих отведениях. 4. Классическим признаком «левопредсердности» экстрасистол является своеобразная форма зубцов Р' в отведении V₁ типа «щит и меч» («купол и шпиль», «лук и стрела»). Зубец *Р'ъ* этом отведении положительный, двугорбый с пологой (полукруглой) первой половиной (левопредсердной) и заостренной, большей амплитуды второй половиной (правопредсердной). Комплексы *QRS* предсердных экстрасистол суправентрикулярной формы при отсутствии блокады в системе Гиса-Пуркинье

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.3.7	Экстрасистолы из АВ-соединения (узловые) - преждевременные комплексы, импульсы для которых исходят из АВ-соединения	Экстрасистолы из АВ-соединения способны вызвать ретроградное возбуждение предсердий. Ретроградный зубец Р'может совпадать по времени с эктопическим комплексом *QRS* (экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий) или запаздывать (экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий) -рис. П1.34, П1.35 Приложения 1
2.3.8	Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий	Зубец Р' экстрасистолического комплекса отсутствует. Комплекс *QRS* обычно имеет суправентрикулярную форму, но чаще деформирован за счет наложения зубца Р'или вследствие внутрижелудочковой блокады (чаще неполной блокады правой ножки пучка Гиса). Компенсаторная пауза неполная или полная (рис. П1.34 Приложения 1)
2.3.9	Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий (ретроградным)	Зубец Р'отрицательный в отведениях II, III, aVF (а также Y₁ V_5,6), положительный в отведениях I, aVL, aVR следует за внеочередным комплексом *QRS* (интервал *R -* ретроградный Р' 0,08-0,20 с). Комплекс *QRS* имеет нормальный (суправентрикулярный) или аберрантный вид. Компенсаторная пауза полная
2.3.10	Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной (ВА) блокадой - стволовые экстрасистолы	Зубец *Р'ъ* экстрасистолическом комплексе отсутствует. Эктопический комплекс *QRS* не отличается от желудочкового комплекса основного ритма или имеет аберрантный вид по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Позади экстрасистолического комплекса *QRS* (чаще на сегменте *ST)* располагается очередной синусовый зубец Р без последующего желудочкового комплекса. Компенсаторная пауза полная (рис. П1.35 Приложения 1)

2.3.11	Возвратные экстрасистолы (реципрокные экстрасистолы, эхо-сокращения, эхо-комплексы) возникают в результате повторного возбуждения желудочков ретроградным зубцом *Р',* возникшим после экстрасистолы из АВ-соединения (реже предсердной или желудочковой)	На ЭКГ регистрируются так называемые «сэндвичи» (взаимообратные комплексы: комплекс *QRS* экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков ретроградный инвертированный зубец Р' (в отведениях II, III, aVF, V_5,6) комплекс *QRS,* чаще аберрантный (возвратная экстрасистола, эхо-комплекс). Интервал от начала первого комплекса *QRS* до ретроградного зубца Р'должен быть не менее 0,20 с* (часто он бывает увеличен до 0,30-0,40 с). Интервал от начала ретроградного зубца Р' до начала зубца R может быть в нормальных пределах (0,12- 0,20 с) или превышать 0,20 с. Расстояние *R-R,* заключающее инвертированный зубец *Р',* обычно составляет не более 0,50 с	* Критическим уровнем ретроградной АВ-блокады, с которого начинается реципрокность, принято считать интервал *Q(R)-P',* достигающий 0,20 с. Это важно помнить при поисках ретроградного зубца Р' в реципрокных комплексах
2.3.12	«Спрятанные» экстрасистолы - экстрасистолы из АВ-соединения, полностью блокированные как антероградно, так и ретроградно	Экстрасистолы из АВ-соединения как таковые не видны. Они блокированы как антероградно, так и ретроградно, то есть не проводятся ни на желудочки (антероградное проведение), ни на предсердия (ретроградное проведение). На фоне основного ритма регистрируются паузы, близкие по времени к компенсаторным. О «спрятанной» АВ-экстрасистолии следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ-проводимости соседствуют с явными экстрасистолами из АВ-соединения
2.4. Желудочковая экстрасистолия
Желудочковые (вентрикулярные) экстрасистолы - преждевременные комплексы, импульсы для которых исходят из проводящей системы *или миокарда желудочков*
2.4.1	Желудочковые (вентрикулярные) экстрасистолы	Преждевременные широкие (>0,12 с) деформированные комплексы *QRS.* Форма *QRS* зависит от локализации эктопического импульса (рис. П1.9-П1.13, П1.16, П1.18-П1.21, П1.36-П1.42 Приложения 1). Укороченный сегмент ST и зубец Т располагаются дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса *QRS.* Отсутствие предшествующих зубцов Р. Вслед за желудочковыми экстрасистолами обычно следует полная компенсаторная пауза, но это правило нередко

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		нарушается (из-за отсутствия вентрикулоатриального проведения), в частности, при интерполированных экстрасистолах и при экстрасистолах на фоне фибрилляции предсердий
2.4.2	Правожелудочковые экстрасистолы - экстрасистолы, исходящие из волокон правой ветви пучка Гиса или миокарда правого желудочка*	Все признаки, характерные для желудочковых экстрасистол с формой комплекса *QRS,* характерной для блокады левой ножки пучка Гиса. В правых грудных отведениях *(V_1,2) регистрируется комплекс типа rS или QS,* время внутреннего отклонения не увеличено. В левых грудных отведениях (V_5,6) регистрируется высокий, широкий и зазубренный зубец R (с увеличением времени внутреннего отклонения) (рис. П1.36 - П1.38 Приложения 1)**	* Экстрасистолы чаще исходят из выходного отдела правого желудочка. ** Как показали электрофизиологические исследования с использованием методов эндокардиальной топографии, поверхностная ЭКГ не всегда позволяет точно локализовать эктопический источник из-за влияния ряда факторов: положения электрической оси сердца, условий проведения импульса и др., поэтому все признаки, определяющие локализацию эктопического очага, носят вероятностный характер
2.4.3	Левожелудочковые экстрасистолы - экстрасистолы, исходящие из волокон левой ножки пучка Гиса или миокарда левого желудочка*	Все признаки, характерные для желудочковых экстрасистол с формой комплекса *QRS,* характерной для полной блокады правой ветви пучка Гиса: в отведениях V_1,2 широкий зазубренный монофазный зубец R или комплекс типа *qR, QR, RR'* с увеличением времени внутреннего отклонения; в отведениях V_5,6 широкий комплекс *QRS* направлен преимущественно книзу с доминирующим зубцом S (рис. П1.39, П1.40, П1.42 Приложения 1). Экстрасистолы наиболее «узнаваемы» в грудных отведениях. Для того чтобы выяснить происхождение экстрасистол по стандартным и усиленным однополюсным отведениям	* Чаще экстрасистолы исходят из выходного отдела левого желудочка

		от конечностей, используют так называемое правило переноса (Орлов В.Н., 2006, 2014) и существующее в электрокардиографии понятие об электрической позиции сердца. При горизонтальной (и полугоризонтальной) электрической позиции сердца экстрасистолы в I и aVL отведениях рассматривают как экстрасистолы, зарегистрированные в отведениях V_5,6. При наличии экстрасистол в III и aVF отведениях их анализируют таким же образом, как экстрасистолы в отведениях V_1,2. При вертикальной (полувертикальной) электрической позиции сердца экстрасистолы, зарегистрированные в I и aVL отведениях, рассматривают так же, как экстрасистолы в отведениях V_1,2. Экстрасистолы в отведениях III и aVF анализируют таким же образом, как экстрасистолы в отведениях V_5,6 (рис. П1.10, П1.42 Приложения 1)
2.4.4	Экстрасистолы из передней стенки левого желудочка* (левой передней ветви пучка Гиса)	Экстрасистолический комплекс *QRS* имеет вид полной блокады правой ножки пучка Гиса (в отведениях V_1,2 широкий зазубренный монофазный зубец R или комплекс типа *qR,* *QR, RR'* c увеличением времени внутреннего отклонения; в отведениях V_5,6 широкий комплекс *QRS* направлен преимущественно книзу с доминирующим зубцом S) в сочетании с отклонением электрической оси вправо экстрасистолического комплекса в стандартных отведениях (рис. П1.40 Приложения 1)	* Как правило, это основание переднелатеральной папиллярной мышцы
2.4.5	Экстрасистолы из задней стенки левого желудочка* (левой задней ветви пучка Гиса)	Экстрасистолический комплекс *QRS* имеет вид полной блокады правой ножки пучка Гиса (в отведениях V_1,2 широкий зазубренный монофазный зубец R или комплекс типа *qR, QR,* *RR'* c увеличением времени внутреннего отклонения; в отведениях V_5,6 широкий комплекс *QRS* направлен преимущественно книзу с доминирующим зубцом S) в сочетании с отклонением электрической оси влево экстрасистолического комплекса в стандартных отведениях (рис. П1.42 Приложения 1)	* Как правило, это основание заднесептальной папиллярной мышцы

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.4.6	Конкордатные базальные экстрасистолы - желудочковые экстрасистолы с источником образования импульса в верхних (базальных) отделах правого (возможно и левого) желудочка	Базальные экстрасистолы могут исходить из передних и задних отделов основания сердца. Во всех грудных отведениях (как правых, так и левых) экстрасистолические комплексы характеризуются преобладающими зубцами R (рис. П1.19 Приложения 1). В тех случаях, когда в отведениях от конечностей экстрасистолы характеризуются картиной резкого отклонения электрической оси сердца влево, они возникают в задней стенке левого желудочка. При наличии в этих отведениях признаков резкого отклонения электрической оси сердца вправо, экстрасистолы исходят из базальных отделов передней стенки
2.4.7	Конкордатные верхушечные (апикальные) экстрасистолы - желудочковые экстрасистолы с источником образования импульса в области верхушки сердца	Во всех грудных отведениях (как правых, так и левых) экстрасистолические комплексы характеризуются преобладающими зубцами S. Различают передне- и задневерхушечные экстрасистолы. Если экстрасистолы исходят из задней части верхушки сердца, то зубец S является доминирующим во всех отведениях от конечностей за исключением aVR, где преобладает зубец R. При экстрасистолах, исходящих из передних отделов верхушки левого желудочка, в отведениях от конечностей наблюдается картина резкого отклонения электрической оси сердца вправо с преобладанием в экстрасистолических комплексах глубоких зубцов *S_I* и высоких *R_III*
2.4.8	Перегородочные экстрасистолы - преждевременные комплексы с эктопическим очагом в межжелудочковой перегородке	Преждевременный комплекс *QRS* уширен умеренно, не превышая 0,09 с. Характерна умеренная деформация комплекса QRS:* начальная часть эктопического комплекса приобретает форму, напоминающую волну дельта при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Если нет ретроградного ВА-проведения, на сегменте ST перегородочной экстрасистолы часто регистрируется пришедший	* В практической электрокардиографии «желудочковой» называют экстрасистолию, при которой эктопический очаг локализуется париетально, в разветвлениях пучка Гиса. При расположении эктопического очага в проксимальных отделах

		вовремя синусовый зубец Р с положительной полярностью в отведениях II, III, aVF. Выделяют два варианта перегородочных экстрасистол: из правой и из левой стороны межжелудочковой перегородки. При экстрасистолах из правой стороны межжелудочковой перегородки главный зубец желудочкового комплекса направлен вверх в отведениях I, II, aVL, V_5,6 и вниз в отведениях III, aVR,V_1,2. При экстрасистолах из левой стороны межжелудочковой перегородки главный зубец желудочкового комплекса направлен вверх в отведениях aVL, aVR и вниз в отведениях II, III, aVF	проводящей системы желудочков существенного расширения комплекса *QRS* не происходит. Такие экстрасистолы называют «узкими», или «перегородочными». Их сложно отличить от суправентрикулярных экстрасистол с аберрантным комплексом *QRS.* «Узкие» комплексы *QRS* могут наблюдаться и при поздних экстрасистолах, возникающих в исходно блокированной ножке пучка Гиса
2.5. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии
*Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии - тахикардии, при которых водитель ритма* *локализуется выше разветвления пучка Гиса*
2.5.1	Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии	Суправентрикулярные тахикардии по электрофизиологическому механизму возникновения могут быть: • очаговыми* (патологический автоматизм, триггерная активность, микро re-entry); • реципрокными* (механизм развития - micro или macro re-entry). По месту возникновения суправентрикулярные тахикардии подразделяют на синусовые (синоатриальные), предсердные и атриовентрикулярные (рис. П1.43-П1.51 Приложения 1). ЭКГ-критерии суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий приведены в табл. П2.10 и П2.11 Приложения 2	* ЭКГ-характеристики очаговых и реципрокных тахикардии схожи (см. п. 2.5.6 и 2.5.7 «ЭКГ-диагностика»). Дифференциальная диагностика возможна при длительной записи или холтеровском мониторировании ЭКГ, когда можно зарегистрировать внезапные начало и окончание приступа реципрокной тахикардии и периоды «разогрева» и «охлаждения» - очаговой. Реципрокную тахикардию характеризует также более частый и регулярный ритм, эффективность вагусных проб и Аденозина

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.5.2	Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии	Общая ЭКГ-характеристика. Правильный ритм. ЧСС 90-240 в минуту, чаще 160-190 в минуту. Зубцы Р' связаны с комплексами QRS.* Изменение формы, полярности и амплитуды зубца Р' в зависимости от локализации суправентрикулярного водителя ритма и направления распространения волны возбуждения (при АВ-тахикардии зубец Р'отсутствует или расположен после комплекса QRS, отрицательный во II, III, aVF отведениях). Интервал P-Q нормальной продолжительности, укорочен или удлинен в зависимости от расположения источника ритма и условий проведения импульса. Комплексы QRS наджелудочковой формы или аберрантные при сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса (рис. П1.43 Приложения 1)**	* При выраженной тахикардии зубец Р' наслаивается на зубец Г предыдущего комплекса и не выявляется на ЭКГ. ** Аберрантное проведение импульса (деформация комплекса QRS) чаще происходит по типу полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца Г (изменения более выражены в левых грудных отведениях)
2.5.3	Синусовая тахикардия (см. пп. 2.1.3, 2.1.4 Раздела I)
2.5.4	Синусовая (синоатриальная) реципрокная тахикардия - тахикардия по механизму micro re-entry в синусовом узле или синоатриальной зоне	Ритм правильный, зубцы Р синусовые. ЧСС 100-160 в минуту. Начинается и прекращается внезапно
2.5.5	Предсердные тахикардии - тахикардии, импульсы для которых исходят из предсердий	Общая ЭКГ-характеристика (рис. П1.43-П1.46 Приложения 1). Зубец _Р'связан с последующим желудочковым комплексом. Изменение формы, амплитуды или полярности зубца Р.* ЧСС 100-260 в минуту (обычно 150-200 в минуту). Интервал P'-Q нормальной продолжительности, удлинен или укорочен**.	* Морфология зубца Р' определяется локализацией эктопического предсердного водителя ритма, а также зависит от условий распространения импульса по предсердным путям

		Комплекс *QRS* наджелудочковой формы при отсутствии блокады ветвей пучка Гиса*. Интервалы R-R** одинаковы (при реципрокных тахикардиях) или почти одинаковы (при очаговых тахикардиях). Интервал Г- Р' находится на изолинии. Источник импульсации определяется по форме зубца Р' так же, как осуществляется топическая диагностика предсердных экстрасистол (см. п. 2.3.6 Раздела I). Соответственно выделяют тахикардии из верхних, средних, нижних отделов правого или левого предсердий	проведения. При выраженной тахикардии зубцы Р' плохо дифференцируются, «скрываясь» в зубце Гили комплексе *QRS* предшествующего комплекса. При предсердной тахикардии может нарушаться АВ-проведение с возникновением АВ-блокады I, II степени (2:1, 3:1). Колебания АВ-проводимости приводят к появлению неправильного желудочкового ритма, симулирующего мерцание и трепетание предсердий. Возникновение АВ-блокады исключает синдром WPW. * Вследствие тахикардии возможны изменения конечной части желудочкового комплекса (более выраженные в грудных отведениях): уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа
2.5.6	Реципрокная предсердная тахикардия (пароксизмальная предсердная тахикардия) - предсердная тахикардия, развивающаяся по механизму микро re-entry	Внезапное начало с предсердной экстрасистолы. Зубцы Р' отличаются от синусовых, одинаковые по форме. Зубцы Р'связаны с последующим желудочковым комплексом, расположены перед ним. Интервалы *Р'-Р'* и *R-R* строго постоянны («как часы»), отличаются не более чем на 0,01-0,02 с. ЧСС 130-220 в минуту.* *QRS*≤ 0,10 с при отсутствии исходной или преходящей блокады ножки пучка Гиса	* Характерны внезапное начало и окончание приступа, без периодов «разогрева» и «охлаждения». АВ-блокада возникает редко. Вагусные приемы могут оборвать тахикардию. Эффективна электрическая кардиоверсия

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.5.7	Очаговая предсердная тахикардия - предсердная тахикардия: автоматическая (вследствие повышенного автоматизма латентных эктопических центров) или триггерная (вследствие повышения постсистолической осцилляторной активности в предсердиях)	Постепенное начало - прогрессирующее укорочение интервала *R-R* в первых 3-4 циклах. Зубцы Р' отличаются от синусовых, одинаковые по форме. Зубцы Р' связаны с последующим желудочковым комплексом, расположены перед ним. Интервалы *Р'-Р'* и *R-R* не строго регулярны. ЧСС 110-150 (до 180) в минуту. QRS* ≤0,10 с при отсутствии исходной или преходящей блокады ножки пучка Гиса	* Для очаговых тахикардии характерны постепенное начало («разогрев») и постепенное окончание («охлаждение») приступа. При высокой ЧСС возможно возникновение АВ-блокады (в связи с чем выделяют отдельную форму предсердной тахикардии - предсердную монофокусную тахикардию с антероградной АВ-блокадой - см. п. 2.5.8 Раздела I). Вагусные приемы не прерывают тахикардию, но могут уменьшить частоту сокращений желудочков за счет возникновения АВ-блокады. Электрическая кардиоверсия не оказывает существенного воздействия на функцию эктопического центра
2.5.8	Предсердная пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой - особая форма предсердной тахикардии (сочетание предсердной тахикардии с нарушениями АВ-проводимости)	Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150- 250 в минуту и желудочковых комплексов 100-180 в минуту в зависимости от степени АВ-блокады (рис. П1 .44 Приложения 1). Предсердные зубцы *Р',* их форма зависит от места образования импульса в предсердиях. Между зубцами *Р'- Р' прослеживается изолиния. Выраженность антероградной АВ-блокады варьирует от периодики Самойлова-Венкебаха 3:2 до блокады 2:1-4:1 и т. д. Желудочковые комплексы суправентрикулярные, в ряде случаев приобретают аберрантную форму (рис. П1.44 Приложения 1).	* Возникновение АВ-блокады с самого начала приступа, устойчивость АВ-блокады, связь большинства случаев с дигиталисной интоксикацией - все это отличает данную форму тахикардии от других предсердных тахикардии, при которых тоже иногда развивается АВ-блокада. Синдром WPW при наличии АВ-блокады исключается

		Важной клинико-электрокардиографической проблемой является дифференциальная диагностика этой формы тахикардии с трепетанием предсердий. Имеет значение частота предсердных импульсов. При трепетании число волн F колеблется от 250 до 350 в минуту; для предсердной пароксизмальной тахикардии с АВ-блокадой более характерна частота импульсов менее 200 в минуту. Следует учитывать, что при трепетании предсердий волны F приходят строго регулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ-блокадой эта регулярность часто нарушается (Кушаковский М.С., 1998, 2007)
2.5.9	Хаотическая предсердная тахикардия* - особая форма предсердной тахикардии с множественными источниками образования импульса в предсердиях. Другие названия: многофокусная предсердная тахикардия, политопная предсердная тахикардия, мультифокальная предсердная тахикардия, многоочаговая предсердная тахикардия, предсердная тахикардия типа Липсона (LipsonM., 1970)	Неправильный ритм, предсердная тахиаритмия с ЧСС 100- 150 ъ минуту. Зубцы Р' отличаются друг от друга формой, полярностью и амплитудой. В одном отведении выявляется не менее трех вариантов зубца *Р'.* Интервалы *P'-Q (P'-R)* также не отличаются постоянством, могут иметь разную продолжительность. Вариабельность интервалов *Р'-Р', R-R, R-P'.* Комплексы *QRS* имеют наджелудочковую форму, продолжительность их до 0,10 с, если нет блокады ножки пучка Гиса (рис. П1.45, П1.46 Приложения 1). Дифференциальная диагностика проводится с синусовой тахиаритмией, миграцией водителя ритма по предсердиям, фибрилляцией или трепетанием предсердий**	* Хаотическая предсердная тахикардия чаще наблюдается при хронических заболеваниях легких, гипоксии, сердечной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами. Рефрактерна к лекарственным препаратам. Прогноз неблагоприятен. ** Хаотическая предсердная тахикардия представляет собой переходную форму между политопной предсердной экстрасистолией и фибрилляцией (трепетанием) предсердий
2.5.10	Постоянно-возвратная предсердная тахикардия* - хроническая предсердная тахикардия с механизмами развития: micro re-entry	Повторяющиеся циклы предсердной тахикардии, разделенные одним-двумя, иногда несколькими синусовыми комплексами. Число эктопических комплексов в каждом тахикардическом цикле 3-5-10; иногда тахикардические циклы включают десятки и сотни последовательных комплексов.	* Постоянно-возвратная предсердная тахикардия продолжается длительно - в течение нескольких месяцев и даже лет. Нередко эта форма наблюдается у молодых здоровых людей.

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	в предсердиях, повышенный автоматизм, осцилляторная активность	Частота ритма в пределах каждого тахикардического цикла от 100 до 150 (170) в минуту. Выраженные колебания длительности интервалов R-R в цепи экстрасистол. Обычно сохраняется АВ-проведение 1:1, возможно появление АВ-блокады 2:1, периодики Самойлова-Венкебаха	Поскольку частота сердечных сокращений относительно невелика и короткие пароксизмы тахикардии прерываются гемодинамически полноценными синусовыми комплексами, самочувствие пациентов может существенно не страдать. Тахикардия резистентна к медикаментозной и электроимпульсной терапии. Длительное существование этой редкой формы тахикардии может привести к развитию так называемой посттахисистолической дилатации полостей сердца и сердечной недостаточности
2.5.11	Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия - тахикардия, возникающая по механизму повторного входа волны возбуждения в АВ-узле. Возможность данного типа тахикардии реализуется в результате продольной диссоциации АВ-узла на два канала (канал а - медленного проведения и канал \|3 - быстрого проведения)	Общая ЭКГ-характеристика при типичной форме. Правильный ритм* с частотой сокращения желудочков 130- 240 (чаще 160-200) в минуту. Тахикардия начинается и прекращается внезапно. Комплексы QRSсуправентрикулярной формы (узкие), но могут быть аберрантными стабильно или кратковременно по типу блокады одной (чаще правой) ветви или двух ветвей пучка Гиса*. Ретроградные зубцы Р' инвертированы, «скрыты» в комплексе QRS* или определяются сразу за ним в виде псевдозубцов S во II стандартном отведении, псевдозубцов *r (r')* в отведениях aVR или V₁ Интервал *Q(R)-ретроградный Р' составляет менее 0,085-0,09 с. В других случаях ретроградный зубец Р' отрицательный в отведениях II, III, aVF, расположен после комплекса QRS,* и интервал Q(R)- ретроградный Р' составляет более 0,085-0,09 с (рис. П1.47-П1.50 Приложения 1).	* Частота ритма устанавливается сразу и сохраняется в течение всего пароксизма. Различия между интервалами *R-R* не превышают 0,01-0,02 с (тахикардия «регулярна как часы»). Ритм реже 120 в минуту исключает реципрокный характер АВ-тахикардии. ** При большой частоте ритма или во время длительных многочасовых приступов могут возникать: отклонение электрической оси сердца вправо, функциональная блокада ножки пучка Гиса

		Выделяют типичную и атипичные формы	(чаще правой) или их ветвей, косовосходящее, реже горизонтальное смещение книзу сегмента ST (оно конкордантно в стандартных отведениях от конечностей). Зубцы Г уплощаются или инвертируются. Иногда возникает альтернация зубцов R или Т
2.5.12	АВ-узловая реципрокная тахикардия (типичная форма) или «медленно- быстрая» АВ-узловая тахикардия (типа «slow- fast») - тахикардия, возникающая по механизму re-entry в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (α-) и ретроградно - по быстрому (β-) внутриузловому пути	Все признаки пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии. Ретроградные зубцы Р' «скрыты» в желудочковом комплексе или наслаиваются и деформируют конечную часть комплекса *QRS* (псевдозубцы S во II стандартном отведении, псевдозубцы r (r') в отведениях aVR или V₁. Интервал *Q(R)-P'* (ретроградное колено петли re-entry) менее 0,085-0,09 с (рис. П1.47, П1.48 Приложения 1)
2.5.13	АВ-узловая реципрокная тахикардия (атипичная форма) или «быстро- медленная» АВ-узловая тахикардия (типа «fast- slow») - тахикардия, возникающая по механизму re-entry в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (β-) и ретроградно - по медленному (α-) внутриузловому пути	Все признаки пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии. Ретроградные зубцы Р' расположены после комплекса *QRS.* Интервал *Q(R)-P'* (ретроградное колено петли re-entry) более 0,085-0,09 с, больше 1/2 тахикардитического интервала *R-R*	Выделяют и другие варианты атипичной формы АВ-узловой тахикардии, например: slow- slow. Следует отметить, что окончательный механизм тахикардии можно подтвердить или установить только при эндокардиальном электрофизиологическом исследовании

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.5.14	Хроническая постоянно- возвратная реципрокная АВ-тахикардия (атриовентрикулярная возвратная тахикардия)*	Короткие пароксизмы АВ-тахикардии прерываются несколькими синусовыми сокращениями. Частота сердечных сокращений в пароксизмах колеблется от 120 до 250 в минуту, обычно не превышает 130-150 в минуту. Ретроградные зубцы Р' расположены позади комплексов QRS, отрицательны в отведениях II, III, aVF. Интервалы Q(R)- ретроградный Р' больше 1/2 тахикардитического интервала *R-R*	* Тахикардию называют «почти не прекращающейся». У детей она составляет более половины всех случаев хронической наджелудочковой тахикардии
2.5.15	Атриовентрикулярные пароксизмальные реципрокные тахикардии при дополнительных путях проведения - тахикардии, возникающие по механизму повторного входа волны возбуждения. В образовании петли macro re-entry участвуют дополнительные пути проведения импульса	Общая ЭКГ-характеристика. Правильный ритм с частотой сокращения желудочков 150- 250 в минуту. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Комплексы QRS суправентрикулярного вида (при ортодромной тахикардии) или расширены и деформированы (при антидромной тахикардии или аберрации). Ретроградный зубец Р' чаще инвертирован, расположен позади комплекса *QRS* на сегменте ST или зубце Т. Интервал *Q(R)-P'* (ретроградное колено петли re-entry) более 0,085- 0,09 с*. Различают три вида тахикардии: 1) АВ-тахикардия с манифестирующим синдромом WPW ортодромного типа; 2) АВ-тахикардия с манифестирующим синдромом WPW антидромного типа; 3) АВ-тахикардия со скрытым синдромом WPW	* Ретроградные зубцы Р' всегда располагаются после желудочковых комплексов на некотором расстоянии от них (с интервалом *Q(R)-P'* более 0,085-0,09 с), поскольку дополнительные пути образуют петлю macro re-entry. Зубец Р' часто не определяется, сливаясь с зубцом Т. Ретроградные зубцы Р' не всегда инвертированы (отрицательные), они могут иметь самую различную форму в зависимости от локализации дополнительного пути проведения. Как правило, эффективны вагусные приемы. Тахикардия может переходить в фибрилляцию предсердий и закончиться фибрилляцией желудочков
2.5.16	Атриовентрикулярная ортодромная пароксизмальная тахикардия при	Регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 (чаще 180-200) в минуту. Приступ начинается и заканчивается внезапно*.	* Пароксизм тахикардии обычно запускается предсердной экстрасистолой.

	синдроме WPW - разновидность пароксизмальной реципрокной АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения. При этой форме во время приступа импульс проводится к желудочкам только по нормальной проводящей системе, а возвращается по дополнительному пути	Узкие желудочковые комплексы суправентрикулярного вида (во время пароксизма признаки синдрома предвозбуждения желудочков отсутствуют). Ретроградные зубцы Р' расположены позади комплексов *QRS.* Интервал *Q(R)-P'более 0,085-0,09 с*. До приступа или после приступа на ЭКГ имеются признаки синдрома предвозбуждения желудочков	Ретроградные зубцы Р' всегда располагаются после желудочковых комплексов на некотором расстоянии от них (с интервалом Q(R)-P'** более 0,085-0,09 с), поскольку дополнительные пути образуют петлю macro re-entry. Зубец Р' часто не определяется, сливаясь с зубцом Т. Ретроградные зубцы Р' не всегда инвертированы, они могут иметь самую различную форму в зависимости от локализации дополнительного пути проведения. Зубцы Р' могут быть даже положительными, если, например, предсердная часть пучка Кента начинается рядом с синусовым узлом
2.5.17	Атриовентрикулярная антидромная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW - разновидность пароксизмальной реципрокной АВ- тахикардии с участием дополнительных путей проведения. При этой форме во время приступа импульс проводится к желудочкам только по дополнительному пути, а возвращается к предсердиям по обычной проводящей системе	Регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 (чаще 190-200) в минуту. Широкие желудочковые комплексы, деформированы, что обусловлено возбуждением желудочков через ДПП. Ретроградные зубцы Р'расположены позади комплексов QRS.* Интервал *Q(R)-P'*более 0,085-0,09 с. До приступа и после приступа на ЭКГ имеются признаки синдрома предвозбуждения желудочков (рис. П1.51 Приложения 1)	* Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия может быть ошибочно принята за желудочковую тахикардию

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.5.18	Атриовентрикулярная пароксизмальная реципрокная тахикардия со скрытым синдромом WPW - разновидность пароксизмальной реципрокной АВтахикардии с участием дополнительных путей проведения. При этой форме во время приступа импульс проводится к желудочкам по нормальной проводящей системе, а возвращается только по дополнительному пути	Регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 (чаще 190-200) в минуту. Узкие желудочковые комплексы суправентрикулярного вида. Ретроградные зубцы Р' расположены позади комплексов *QRS.* Интервал *Q(R)-P'* более 0,085-0,09 с. До приступа или после приступа на ЭКГ отсутствуют признаки синдрома предвозбуждения желудочков*	* В отличие от других пароксизмальных АВ-тахикардий с участием дополнительных путей проведения при этом виде тахикардии на ЭКГ нет признаков предвозбуждения желудочков до и после восстановления синусового ритма. «Скрытые» дополнительные пути желудочково-предсердного проведения способны проводить импульсы только в ретроградном направлении, поэтому предвозбуждения желудочков у таких больных быть не может. «Скрытые» дополнительные пути в большинстве случаев располагаются слева, поэтому во время тахикардии зубцы Р' отрицательны в отведениях IиV₆
2.6. Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии - тахикардии, импульсы для которых исходят из пучка Гиса, ветвей пучка Гиса или периферических *разветвлений проводящей системы сердца (волокон Пуркинье), миокарда желудочков*
2.6.1	Желудочковые тахикардии	Общая ЭКГ-характеристика. Существуют три механизма возникновения желудочковой тахикардии: повторный вход волны возбуждения, повышенный	* Желудочковая тахикардия расценивается как регулярная, если различия между интервалами R- R не превышают 0,02 с. ** «Захваты», захваченные сокращения - это проведенные

автоматизм эктопического очага и триггерная (осцилляторная)

активность.

Обычно правильный ритм с частотой сокращения желудочков

110-250 в минуту. Расстояния R-R, в основном, стабильны,

но могут наблюдаться небольшие колебания, составляющие

0,02-0,03 с*.

Может отмечаться АВ-диссоциация (независимые сокращения

предсердий и желудочков) с полными или неполными

«захватами» желудочков синусовыми импульсами («захваты»

являются абсолютным признаком желудочковой тахикардии -

рис. П1.52, П1.53 Приложения 1)**.

Комплексы QRSуширены более 0,12-0,14 сив большинстве

случаев составляют 0,15-0,18 с, деформированы по типу

полной блокады ножки пучка Гиса. Сегмент ST и зубец Т

расположены дискордантно по отношению к комплексу QRS

(рис. П1.52-П1.58 Приложения 1).

Предсердия возбуждаются импульсами, исходящими из

синусового узла, и положительный зубец Р наслаивается

на различные участки систолы и диастолы желудочков (как

правило, зубцы Р на ЭКГ не идентифицируются). Синусовый

ритм (для зубца Р) обычно ускорен, но значительно медленнее,

чем эктопический желудочковый ритм (см. рис. П1.52

Приложения 1).

ЭКГ-критерии суправентрикулярных и желудочковых

тахиаритмий приведены в табл. П2.10 и П2.11 Приложения 2

к желудочкам импульсы из синусового

узла. Захватам предшествует

синусовый зубец Р

(лучше выявляемый с помощью

пищеводной ЭКГ) с обычным

интервалом P-Q.

Полные «захваты» характеризуются

появлением преждевременных

комплексов QRS, имеющих

суправентрикулярную

форму. Неполные «захваты»

имеют промежуточный вид

между синусовыми и уширенными

эктопическими комплексами.

Появление неполных

«захватов» связано с одновременной

активацией желудочков

синусовым и эктопическим

импульсами. Полные захваты

называют также «проведенными», а

неполные - «сливными»

комплексами.

Чем выше частота сокращений

желудочков, тем реже обнаруживаются

«захваты».

Определенную помощь может

оказать выявление у больного в

межприступный период

желудочковых экстрасистол,

возникающих из того же

эктопического очага и имеющих на ЭКГ

аналогичную форму (рис. П1.56, П1.58

Приложения 1).

№ п/п	Название	Описание	Примечания
			Уширенные, деформированные комплексы *QRS* являются основным признаком желудочковой тахикардии. Однако встречается желудочковая тахикардия и с неуширенными комплексами *QRS* (менее 0,12 с и даже в пределах 0,10 с). В этих случаях источник тахикардии расположен в области бифуркации пучка Гиса
2.6.2	Пароксизмальная желудочковая тахикардия -тип желудочковой тахикардии, обусловленный механизмом re-entry	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Приступ тахикардии начинается с желудочковой экстрасистолы и заканчивается компенсаторной паузой
2.6.3	Очаговая желудочковая тахикардия - тип желудочковой тахикардии автоматического или триггерного (осцилляторного) происхождения	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Эта форма начинается с «разогрева», имеет нерегулярный вид. Начало приступа не провоцируется экстрасистолой, а имеет место постепенное уменьшение интервалов *R-R.* На высоте развития тахикардия принимает регулярный вид. Заканчивается автоматическая и очаговая триггерная тахикардия не резко (компенсаторная пауза отсутствует), а постепенным «охлаждением» автоматического очага - постепенным увеличением интервалов *R-R.* Частота сокращения желудочков обычно в пределах 150- 170 в минуту
2.6.4	Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия*. Механизм развития - патологический	Наблюдаются короткие приступы тахикардии, представляющие собой короткий или длинный ряд экстрасистол (5-10- 20), которые отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми сокращениями	* Такое состояние может продолжаться несколько дней, месяцев и даже лет

	автоматизм или триггерная активность
2.6.5	Мономорфная желудочковая тахикардия - желудочковая тахикардия, имеющая в одном отведении одинаковую форму комплексов	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Желудочковые комплексы в одном отведении имеют одинаковый вид (рис. П1.52-П1.58 Приложения 1). Топическая диагностика источника образования импульсов осуществляется по форме комплексов *QRS* в соответствующих отведениях. Выделяют правожелудочковую, левожелудочковую тахикардии, тахикардии из передней, задней стенки левого желудочка, из базальных, верхушечных отделов и другие (см. далее)
2.6.6	Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия - желудочковая тахикардия, импульсы для которой исходят из правой ножки пучка Гиса и ее разветвлений, миокарда правого желудочка'*	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы *QRS* уширены, деформированы по типу блокады левой ножки пучка Гиса (обеих ее ветвей). В отведениях V_1,2 доминирующим зубцом является S или *QS.* В отведениях V_5,6 комплекс *QRS* представлен, в основном, зубцом R	* Наиболее частым источником импульсации является выходной отдел правого желудочка ** Желудочковая тахикардия с комплексами типа «классической» блокады левой ножки пучка Гиса может наблюдаться при аритмогенной дисплазии правого желудочка (см. п. 2.7.4 Раздела I)
2.6.7	Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия - желудочковая тахикардия, импульсы для которой исходят из левой ножки пучка Гиса и ее разветвлений, миокарда левого желудочка*	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы *QRS* уширены, деформированы по типу блокады правой ножки пучка Гиса. В отведениях V_1,2 комплекс *QRS* представлен, в основном, зубцом R и нередко имеет вид *rsR'.* В отведениях V_5,6 преобладает зубец S, желудочковый комплекс имеет вид *qRS* (рис. П1.53-П1.57 Приложения 1)	* Наиболее частым источником импульсации является выходной отдел левого желудочка
2.6.8	Желудочковая пароксизмальная тахикардия из передней стенки левого желудочка (левой	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы *QRS* уширены, деформированы по типу блокады правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса. В отведениях V_1,2 комплекс *QRS* представлен, в основном, зубцом R

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	передней ветви пучка Гиса)	и нередко имеет вид *rsR'.* В отведениях V_5,6 преобладает зубец S, желудочковый комплекс имеет вид *qRS.* Электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена вправо (рис. П1.55, П1.56 Приложения 1)
2.6.9	Желудочковая пароксизмальная тахикардия из задней стенки левого желудочка (левой задней ветви пучка Гиса)	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы *QRS* уширены, деформированы по типу блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса. В отведениях V_1,2 комплекс *QRS* представлен, в основном, зубцом R и нередко имеет вид *rsR'.* В отведениях V_5,6 преобладает зубец S, желудочковый комплекс имеет вид *qRS.* ЭОС отклонена влево (рис. П1.57 Приложения 1)*	* Так может выглядеть фасцикулярная или «верапамилчувствительная» желудочковая тахикардия
2.6.10	Конкордантная верхушечная левожелудочковая пароксизмальная тахикардия - желудочковая тахикардия с эктопическим центром в области верхушки сердца, откуда возбуждение распространяется ретроградно на оба желудочка	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы *QRS* уширены, деформированы, характеризуются выраженным или доминирующим зубцом S во всех либо почти во всех грудных и стандартных отведениях
2.6.11	Конкордантная базальная правожелудочковая пароксизмальная тахикардия - желудочковая тахикардия с эктопическим центром в базальных отделах правого желудочка, откуда импульс распространяется сверху вниз на оба желудочка	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы *QRS* уширены, деформированы, представлены выраженным или доминирующим зубцом R во всех или почти во всех грудных и стандартных отведениях (рис. П1.58 Приложения 1)

2.6.12	Полиморфная (полиформная, многоформная) пароксизмальная желудочковая тахикардия. Обусловлена существованием нескольких эктопических очагов в желудочках, которые вырабатывают импульсы с большой частотой	Характерны желудочковые комплексы разной формы, амплитуды и продолжительности. Наблюдается аритмия сокращения желудочков с частотой более 160 в минуту. Среди полиморфных тахикардии выделяют двунаправленную желудочковую тахикардию и двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию типа «пируэт»
2.6.13	Двунаправленная желудочковая тахикардия* является разновидностью полиморфной желудочковой тахикардии. Импульсы для возбуждения исходят из двух различных участков желудочков или распространяются двумя различными путями	Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Правильное чередование комплексов *QRS,* характерных для блокады правой и левой ножек пучка Гиса (чередование положительных и отрицательных желудочковых комплексов). Возможно также правильное чередование комплексов *QRS,* характерных для блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса (рис. П1.59 Приложения 1)	* Двунаправленная желудочковая тахикардия чаще встречается при интоксикации сердечными гликозидами
2.6.14	Желудочковая тахикардия типа «пируэт»* или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт» («сердечный балет», «пляска точек», «вращение вокруг точки», «torsade de pointes -	Частота желудочкового ритма колеблется в пределах 150- 250 в минуту. Ритм нерегулярен с колебаниями продолжительности интервалов *R-R* от 0,20 до 0,30-0,40 с. Возможна АВ-диссоциация. Комплексы *QRS* большой амплитуды, заметно уширены. За короткий период в несколько секунд (3-5-10-15 ударов) комплексы меняют амплитуду, ширину, полярность, направляясь вверх, а затем вниз, создавая картину синусоидального	* Желудочковая тахикардия типа «пируэт» наблюдается при удлинении интервала *Q- Т* (врожденном или приобретенном). Выделяют также зависимую от паузы «пируэтную» тахикардию. Часто возникают переходы тахикардии в фибрилляцию желудочков, что дает основание этот

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	TdP») является разновидностью полиморфной желудочковой тахикардии	вращения вокруг воображаемой изоэлектрической линии (рис. П1.60-П1.62 Приложения 1). До начала тахикардии отмечается заметное удлинение интервала *Q-T.* Приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами с длинными интервалами сцепления (0,44-0,72 с)	и другие варианты полиморфной желудочковой тахикардии именовать предфибрилляторными тахикардиями («желудочковая анархия»)
2.6.15	Дублированная тахикардия (дублированная эктопическая тахикардия, битахикардия). Дублированные тахикардии - это комбинированные тахикардии, исходящие из двух отделов сердца. Сосуществование независимых тахикардитических ритмов обеспечивается близкой по частоте активностью двух эктопических центров (работающих по механизму micro reentry, осцилляторной активности, повышенного автоматизма) либо антеро- или ретроградной АВ-блокадами различной степени, что способствует возникновению АВ-диссоциации	Выделяют следующие варианты дублированных тахикардии: 1) предсердно-желудочковая тахикардия (встречается наиболее часто); 2) предсердно-АВ-тахикардия; 3) дублированная предсердная тахикардия (оба фокуса в предсердиях); 4) дублированная тахикардия из АВ-соединения (оба фокуса в АВ-соединении); 5) сочетание трепетания предсердий и тахикардии из АВ-соединения; 6) сочетание мерцания предсердий и тахикардии из АВ-соединения; 7) сочетание мерцания предсердий и желудочковой тахикардии; 8) синусовая (неэктопическая) тахикардия и тахикардия из АВ-соединения

2.7. Редкие формы желудочковых тахикардии
Существует ряд заболеваний (синдромов), обусловленных мутациями генов ионных каналов, рецепторов и ферментов, ответственных за нормальное функционирование электрофизиологической системы сердца. Некоторые из этих синдромов имеют морфологическую основу (аритмогенная дисплазия правого желудочка, re-entry с участием ножек пучка Гиса), другие (синдромы удлиненного и укороченного интервала Q-T, катехоламинергическая желудочковая тахикардия, синдром Бругада, фасцикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия из выходного тракта правого или левого желудочков) не имеют морфологического подтверждения и возникают у молодых пациентов без структурной патологии сердца. Клиническая значимость каналопатий обусловлена тем, что все они сопряжены
*с генетически детерминированным высоким риском возникновения внезапной сердечной смерти*
2.7.1	Желудочковая тахикардия при врожденном синдроме удлиненного интервала *Q-T*	Желудочковая тахикардия типа «пируэт» (рис. П1.60, П1.61 Приложения 1). При диагностике желудочковой тахикардии torsade de pointes следует учитывать следующие особенности: • до начала пароксизма тахикардии регистрируется увеличение продолжительности интервала *Q-Tc* увеличением амплитуды волны U; • пароксизмы индуцируются желудочковыми экстрасистолами с различными интервалами сцепления (от «R на Г», что наблюдается чаще, до длительных интервалов - 440-720 мс); • частота сокращений желудочков в цикле тахикардии 150-250 в минуту, при этом ритм желудочков нерегулярен, колебания *R-R* интервалов находятся в диапазоне 0,20-0,30 с; • комплексы *QRSрасширены (>0,12 с), за короткий период (3-5-20 комплексов) их высота и полярность меняются так, что они направляются то вверх, то вниз, создавая в некоторых отведениях картину синусоидального вращения вокруг воображаемой изоэлектрической линии; во время переходов положительных QRS* в отрицательные регистрируются отдельные нормальные или близкие к нормальным комплексы *QRS;* • тахикардия неустойчивая - общее число комплексов *QRS* колеблется в диапазоне от 5-6 до 25-100;	* Для верификации врожденного синдрома удлиненного *Q-T* P. Schwartz (П. Шварц) (1985) предложил использовать большие и малые клинико-электрокардиографические критерии, которые остаются стандартом для диагностики заболевания. К большим критериям относят: удлинение корригированного интервала *Q-T,* рассчитанного по формуле *Q-Tc=QT/WR,* более 440 мс на ЭКГ в покое; стресс-индуцированный синкопе; случаи выявления удлинения интервала *Q-Ty* членов семьи (триада P. Schwartz). Среди малых критериев - врожденная глухота; альтернация зубца Т; пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт»; брадикардия и двугорбый зубец Г не менее чем в трех отведениях. Для установки диагноза врожденного синдрома

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		• распознать АВ-диссоциацию удается в случае визуализации зубцов Р; • наблюдаются сливные комплексы; • пароксизм желудочковой тахикардии прекращается спонтанно, иногда - с постепенным удлинением интервалов *R-R;* • пароксизмы тахикардии имеют склонность к рецидивированию через несколько секунд-минут после прекращения предыдущего; • полиморфная желудочковая тахикардия может трансформироваться в мономорфную желудочковую тахикардию или в фибрилляцию желудочков, что наблюдается чаще (Кушаковский М.С, 1998, 2007). При синусовом ритме следует обращать внимание на ряд признаков: собственно продолжительность интервала Q-T* >440 мс у мужчин и >450 мс у женщин; альтернация зубца Т; изменение формы зубца Т; дисперсия интервала Q-T, выявление брадикардии ниже физиологической, половой и возрастной нормы с учетом времени суток; ригидный циркадный ритм ЧСС (соотношение среднедневной ЧСС к средненочной ЧСС менее 1,2); наличие феномена short-long-short*	удлиненного интервала *Q- Т* необходимо наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев. Существует также балльная система для верификации этого диагноза (табл. П2.72 Приложения 2). Для синдрома LQT1 характерен широкий зубец Т, для LQT2 - низкоамплитудный зубец Т с зазубриной, а для LQT3 - длинный изоэлектричный сегмент ST. * Важную роль в инициации тахикардии torsade de pointes играет своеобразная последовательность short-long-short, включающая экстрасистолу (предсердную или желудочковую), постэкстрасистолическую паузу и экстрасистолу R на Т, которая и запускает тахикардию
2.7.2	Желудочковая тахикардия типа «пируэт» при приобретенном синдроме удлиненного интервала *Q-T*	Приобретенный синдром удлиненного интервала *Q- Т* может возникнуть при приеме ряда лекарственных средств (см. табл. П2.73 Приложения 2), а также вследствие ряда заболеваний (см. п. 2.2.2.9 Раздела II). ЭКГ-картина тахикардии типа «пируэт». Частота желудочкового ритма колеблется от 150 до 250 в минуту. Ритм нерегулярен с колебаниями продолжительности интервалов *R-R* от 0,20 до 0,30-0,40 с. Возможна АВ-диссоциация.

		Комплексы *QRS* большой амплитуды, заметно уширены. За короткий период в несколько секунд (3-5-10-15 ударов) комплексы меняют амплитуду, ширину, полярность, направляясь вверх, а затем вниз, создавая картину синусоидального вращения вокруг воображаемой изоэлектрической линии (рис. П1.60, П1.61 Приложения 1). До начала тахикардии отмечается заметное удлинение интервала *Q-T.* Приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами с длинными интервалами сцепления (0,44-0,72 с)
2.7.3	Зависимая от паузы триггерная тахикардия типа torsade de pointes	Желудочковая тахикардия типа torsade de pointes может возникнуть на фоне выраженной брадикардии вследствие синдрома слабости синусового узла или дистальной АВ-блокады (зависимая от паузы триггерная аритмия) - рис. П1.62 Приложения 1. ЭКГ-картина тахикардии типа «пируэт» - см. п. 2.7.2 Раздела I
2.7.4	Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), или аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия	Желудочковая эктопическая активность может проявляться бессимптомной одиночной желудочковой экстрасистолией, а также неустойчивой либо устойчивой правожелудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков и внезапной аритмической смертью. Пароксизмы правожелудочковой тахикардии с морфологией комплекса *QRS* в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса. Возможными критериями АДПЖ по комплексам желудочковой тахикардии считают глубокие зубцы S в I, aVL отведениях, зазубрину зубца R в I отведении и продолжительность *QRS* в V_1,2 более 140 мс. Нередко регистрируется несколько морфологии желудочковой тахикардии, так как могут формироваться многие аритмогенные очаги. При синусовом ритме (рис. П1.63 Приложения 1): • отклонение электрической оси сердца вправо; • полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса*;	* Уширение комплекса *QRS* >110 мс в отведениях ЭКГ с V₁ по V₃ приобретает особую значимость, если дисперсия продолжительности комплексов *QRSпревышает 50 мс. * Эпсилон-волны - это низкоамплитудные электрические потенциалы, высокоспецифичные для АДПЖ. Они свидетельствуют о замедлении процессов деполяризации желудочков

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		• эпсилон-волна (eW) - характерная зазубрина на нисходящей части комплекса QRS или в начале сегмента ST в правых грудных отведениях (V₁₃)**; • отрицательные зубцы T в отведениях V₂₃; • частая правожелудочковая экстрасистолия
2.7.5	Синдром Бругада	Синдром Бругада - каналопатия, характеризующаяся своеобразным подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях. ЭКГ-характеристика. Пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии с трансформацией в фибрилляцию желудочков (рис. П1.64, П1.65 Приложения 1). ЭКГ при синусовом ритме (рис. П1.64 Приложения 1): • специфический подъем сегмента ST в отведениях V_1-3; • блокада правой ножки пучка Гиса; • периодическое удлинение интервала P-R. Выделяют два основных варианта ЭКГ-изменений сегмента ST в правых грудных отведениях - сводчатый (coved) и седловидный (saddle-back)**. В каждом из вариантов точка J располагается выше изолинии на 2 мм и более. При сводчатом варианте зубец T в отведениях V_1,2 и иногда в V₃ отрицательный. При седловидном варианте зубец T в отведениях V_1-3 обычно положительный	* Изменения ЭКГ могут иметь преходящий характер. При пробе с физической нагрузкой и применении симпатомиметиков ЭКГ-проявления синдрома Бругада уменьшаются, а при внутривенном введении антиаритмических препаратов I класса - увеличиваются. Провокационную пробу проводят с прокаинамидом, который вводится в дозе 10 мг/кг внутривенно в течение 10 мин. Дифференциальную диагностику ЭКГ-изменений следует проводить с блокадой правой ножки пучка Гиса, R-типом гипертрофии правого желудочка, синдромом ранней реполяризации, острым перикардитом, тромбоэмболией легочной артерии, гиперкальциемией, гипер-калиемией и др. * ЭКГ-паттерн типа saddleback (седлообразный) клинического значения не имеет, однако его трансформация в паттерн

			типа coved на фоне фармакологической пробы требует такой же диагностической оценки, как сводчатый тип изменений ЭКГ
2.7.6	Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) (катехоламиновая полиморфная желудочковая тахикардия)	Полиморфная желудочковая тахикардия, индуцируемая физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, введением катехоламинов. Пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии с наличием двух и более морфологии широких комплексов *QRS* в аритмической серии' . Двунаправленная тахикардия характеризуется наличием полиморфных двунаправленных желудочковых комплексов - правильным чередованием комплексов QRS,* имеющих вид блокады то правой, то левой ножки пучка Гиса или передней и задней ветвей левой ножки (рис. П1.59 Приложения 1). Нередко наблюдается определенная последовательность развития аритмии: возникновение узловой тахикардии, желудочковой аллоритмии в виде квадри-, три- и бигеминии, коротких залпов двунаправленной тахикардии, переходящих в залпы быстрой, нерегулярной полиморфной желудочковой тахикардии. Вне приступа ЭКГ имеет обычный вид. Интервал Q- T не изменен. Для детей со злокачественной, синкопальной формой КПЖТ выявлен ряд особенностей синусового ритма, которые могут способствовать раннему, доклиническому выявлению больных с КПЖТ: • постоянное или транзиторное укорочение интервала P-Q** (<0,11 с) без других ЭКГ-проявлений WPW-синдрома; • синусовая брадикардия; • высокий циркадный индекс при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ (>1,45)	* Тест с физической нагрузкой или инфузия изопротеренола^ρ позволяет установить диагноз, воспроизводя нарушения ритма: при превышении определенного синусового ускорения отмечается появление вентрикулярных экстрасистол все более и более многочисленных и полиморфных. Характерно появление двунаправленных экстрасистол. Затем появляется полиморфная и двунаправленная желудочковая тахикардия, способная перейти в вентрикулярную фибрилляцию. Полиморфные двунаправленные желудочковые тахикардии могут наблюдаться при передозировке сердечных гликозидов, у больных с кардиомиопатиями, электролитными нарушениями (гиперкальциемией), при синдроме удлиненного интервала Q-T**

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.7.7	Синдром укороченного интервала Q-T	Генетически детерминированное заболевание, проявляющееся пароксизмами полиморфной желудочковой тахикардии и другими нарушениями ритма (фибрилляцией и трепетанием предсердий, фибрилляцией желудочков). Вне приступа: • продолжительность интервала Q-Tc ООО мс* (по некоторым авторам <330 мс), причем его продолжительность не зависит или мало зависит от частоты ритма сердца; • высокие, узкие симметричные зубцы Т в рудных отведениях	* Диагноз синдрома правомочен и при продолжительности интервала Q-Tc <360 мс в тех случаях, когда выявлены генетические мутации и/или семейный анамнез отягощен случаями внезапной сердечной смерти, и/или синдром установлен у родственников больного, а также у тех лиц, которые пережили внезапную сердечную смерть при отсутствии органического поражения сердца
2.7.8	Желудочковая тахикардия из выходного тракта правого желудочка	Мономорфная желудочковая тахикардия, наблюдающаяся у молодых пациентов без органической патологии сердца. Во время пароксизма тахикардии желудочковые комплексы имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС вправо. Вне приступа ЭКГ имеет нормальный вид
2.7.9	Желудочковая тахикардия из выходного тракта левого желудочка	Пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии у молодых людей (преимущественно мужчин) без органической патологии сердца. Во время пароксизма тахикардии желудочковые комплексы имеют конфигурацию полной блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС вправо (рис. П1.55, П1.56 Приложения 1). При синусовом ритме ЭКГ в пределах нормы
2.7.10	Желудочковая тахикардия из разветвлений задней ветви левой ножки пучка Гиса	ЭКГ-характеристика. Картина мономорфной желудочковой тахикардии с картиной полной блокады правой ножки пучка Гиса и отклонением ЭОС влево (рис. П1.57 Приложения 1).

	(фасцикулярная желудочковая тахикардия)	Вне приступа ЭКГ в пределах нормы
2.7.11	Желудочковая тахикардия по механизму reentry с участием ножек пучка Гиса (желудочковая тахикардия с re-entry по ножкам пучка Гиса)	Возникает у больных с дилатационной кардиомиопатией и аномалиями внутрижелудочковой проводимости. Круг re-entry включает обе ножки пучка Гиса. При тахикардии импульс антероградно проводится по правой ножке пучка Гиса, а ретроградно - по левой. ЭКГ-характеристика. Пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии с картиной полной блокады левой ножки пучка Гиса. При синусовом ритме: картина частичной или полной блокады правой ножки пучка Гиса
2.8. Фибрилляция и трепетание предсердий
*Фибрилляция (мерцание) предсердий - полностью дезорганизованная электрическая активность предсердий* с возникновением большого числа импульсов (от 350 до 700 в минуту), вызывающих очень частое хаотичное возбуждение *и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий. Большая часть импульсов не доходит до желудочков,* задерживаясь в АВ-узле. АВ-проведение постоянно меняется, что приводит к неритмичному, беспорядочному возбуждению *желудочков*
2.8.1	Фибрилляция (мерцание) предсердий. ЭКГ-диагностика	Общая ЭКГ-характеристика (рис. П1.66-П1.71 Приложения 1) Зубцы Р отсутствуют. Регистрируются нерегулярные волны фибрилляции - f (fibrillation, flimmern), различные по форме, амплитуде и продолжительности, возникающие с различной частотой. Они лучше видны в отведениях II, III, aVF и V_1,2. В некоторых случаях они едва различимы. Частота предсердных волн 350-700 в минуту. Амплитуда волн f зависит от частоты предсердных импульсов. Различают крупно-, средне- и мелковолнистую формы фибрилляции предсердий. При крупноволнистой (крупноволновой, грубоволнистой) форме фибрилляции предсердий волны f сравнительно	* Аберрация комплексов QRS возникает вследствие нарушений внутрижелудочковой проводимости. Чем раньше возникает возбуждение желудочков и чем продолжительнее интервал между двумя предшествующими ему сокращениями, тем легче наступают функциональные нарушения проводимости (феномен Ашмана). Единичные или групповые аберрантные желудочковые

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		большой амплитуды (более 1 мм), частота их составляет 350- 450 в минуту (рис. П1.66 Приложения 1). Средневолнистая (средневолновая) форма фибрилляции предсердий характеризуется волнами f меньшей амплитуды и частоты (450-550 в минуту). Мелковолнистая форма (мелковолновая, нежноволнистая) форма фибрилляции предсердий - амплитуда волн f мала (менее 0,5 мм), иногда они вообще не видны на ЭКГ. Частота возбуждения отдельных волокон предсердий составляет 550- 700 в минуту (рис. П1.67 Приложения 1). Волны f могут быть зарегистрированы в дополнительных отведениях: V_3R, V_4R, S₅. Амплитуда предсердных волн может несколько увеличиться при физической нагрузке. Интервалы *R-R* различны по продолжительности, наблюдается полная нерегулярность ритма желудочковых сокращений. Для характеристики ритма желудочков употребляются выражения: ритм «неправильно-неправильный», «нерегулярная нерегулярность», «абсолютная нерегулярность». Беспорядочный ритм сердца при мерцании предсердий называют также «delirium cordis* - «бред сердца». Желудочковые комплексы чаще имеют суправентрикулярную форму, при нарушениях внутрижелудочковой проводимости приобретают аберрантную форму* (рис. П1.69-П1.71 Приложения 1). Небольшая деформация комплекса *QRS* может быть обусловлена наложением волн мерцания. Сегмент ST и зубец Г также могут быть деформированы наложением волн фибрилляции. Вследствие электрической альтернации комплексы QRS** часто неодинаковы по амплитуде. Различают тахисистолическую форму [частота сокращения желудочков (ЧСЖ) более 90 в минуту], нормосистолическую (ЧСЖ 60-90 в минуту) и брадисистолическую (ЧСЖ менее	комплексы могут имитировать желудочковую экстрасистолию. Экстрасистолы отличаются от аберрантных комплексов более ранним появлением и постоянством экстрасистолического интервала (при монотопности экстрасистол), тогда как расстояния между аберрантными и предшествующими им типичными комплексами различны. Аберрантные комплексы имеют изменчивую форму, чаще характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. Вследствие тахикардии может снижаться сегмент ST, появляться сниженный, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т. * Интактный АВ-узел может пропускать от 110 до 200 импульсов в минуту. Редкие желудочковые ответы (менее 70 в минуту) у больных, не получающих дигиталисных препаратов, пропранолола, верапамила, могут служить указанием на нарушение проводимости в АВ-узле. Тахисистолическая форма чаще наблюдается при пароксизмах

		60 в минуту) фибрилляции предсердий (рис. П1.68-П1.71 Приложения 1)***. Фибрилляции предсердий (ФП) следует дифференцировать от трепетания предсердий, предсердных тахикардии, частой предсердной экстрасистолий	мерцания. При частоте сокращения желудочков более 210 в минуту и ширине комплекса QRS более 0,12 с вероятен синдром WPW. При антидромной тахикардии на фоне синдрома WPW частота тахикардии с широким комплексом QRS может составлять 250-320 в минуту. При мерцании предсердий, осложненном другими расстройствами ритма и проводимости, ритм желудочков может быть правильным. Учащенный регулярный ритм желудочков при мерцании предсердий может наблюдаться при тахикардии атриовентрикулярного или желудочкового происхождения. Регулярный редкий ритм желудочков регистрируется при сочетании мерцания предсердий с полной АВ-блокадой (синдром Фредерика)
*Трепетание предсердий (ТП) - очень частый высокорегулярный предсердныйритм с частотой 200-350 в минуту,* *сопровождающийся кратной блокадой проведения импульса на желудочки*
2.8.2	Трепетание предсердий. Электрофизиологические механизмы	Электрофизиологические механизмы трепетания предсердий подробно описаны в п. 2.1.4.3 Раздела II
2.8.3	Трепетание предсердий. ЭКГ-диагностика	Общая ЭКГ-характеристика (рис. П1.72-П1.81 Приложения 1) Зубец Р отсутствует.	* Выделяют также трепетание предсердий 1-го типа (частота

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		Предсердные волны F (Flutter) значительной амплитуды и ширины, одинаковые в каждом отведении. Волны F ритмичны, имеют наибольшую амплитуду и ширину в отведениях II, III, aVF, V_1,2, а также V_3R, V_4R, S₅. В отведениях II, III, aVF волны F имеют круто восходящее колено и пологую нисходящую часть. Непосредственно переходя одна в другую (без горизонтального изоэлектрического интервала), они создают типичную картину «пилообразной» кривой. В отведениях I, aVL, V₅ ₆ волны F могут отсутствовать или быть едва заметными. Приведенная ЭКГ-картина характерна для типичного (классического, истмус-зависимого) трепетания предсердий с циркуляцией волны возбуждения против часовой стрелки (рис. П1.72-П1.79 Приложения 1). Этот вид трепетания встречается наиболее часто - у 90% больных ТП. Следует обратить внимание на положительные волны трепетания в отведении V₁ с переходом в негативную фазу в отведении V₆. Трепетание предсердий с циркуляцией волны возбуждения по часовой стрелке демонстрирует противоположные примеры отклонения волн F: положительные волны в отведениях II, III, aVF, широкие и отрицательные волны в отведении V₁ с постепенным переходом к положительным волнам в отведении V₆. На ЭКГ при атипичном трепетании предсердий регистрируется предсердная активность, отличающаяся по своей морфологии от типичного ТП (рис. П1.80 Приложения 1). Атипичное ТП представляет собой волнообразную, реже пилообразную предсердную активность. В некоторых случаях волны F вообще могут отсутствовать при регистрации поверхностной ЭКГ, но выявляться при чреспищеводном или эндокардиальном электрофизиологическом исследовании (ЭФИ).	предсердных волн 250-350 в минуту) и 2-го типа (частота предсердных волн 350-450 в минуту); 2-й тип трепетания предсердий занимает промежуточное положение между 1-м типом и фибрилляцией предсердий. ** Для трепетания предсердий характерна физиологическая АВ-блокада (2:1, 3:1 и т. д.), предохраняющая желудочки от чрезмерно частых сокращений. Более высокие степени АВ-блокады (4:1, 6:1) указывают на патологическое состояние АВ-проведения, если это не обусловлено влиянием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, Р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Атриовентрикулярное проведение 1:1 при трепетании предсердий встречается крайне редко и может быть вызвано физической нагрузкой, влиянием симпатомиметиков, использованием антиаритмических препаратов IA класса (хинидин) без одновременного назначения блокаторов АВ-проведения.

Атипичное трепетание предсердий может быть представлено:

а) краниальной формой (положительные волны F в отведениях

II, III, aVF отделены друг от друга изоэлектрической

линией и напоминают синусовые зубцы Р) (см. рис. П1.80

Приложения 1);

б) каудальной формой (отрицательные волны F в отведениях

II, III, aVF отделены друг от друга изоэлектрической линией);

в) левопредсердной формой (волны F типа «щит и меч» в

отведении V₁ и отрицательные в I, aVL, V_5,6 отведениях).

Частота предсердных волн F при типичном и атипичном

трепетании предсердий обычно составляет 250-300 в минуту*.

При значительном расширении предсердий частота волн

может быть реже.

Комплексы QRS суправентрикулярной формы, возможна их

деформация за счет наложения волн трепетания или

возникновения функциональной блокады в системе Гиса-Пуркинье.

Частота желудочкового ритма может колебаться от 100

до 230 в минуту, зависит от степени АВ-блокады** и обычно

в 2, 3, 4 раза меньше, чем частота сокращений предсердий.

Правильная (регулярная) форма трепетания предсердий

характеризуется одинаковым количеством проведенных

предсердных волн (см. рис. П1.77-П1.79, П1.81 Приложения 1).

Соотношение предсердных и желудочковых комплексов

обозначается дробью (например, 2:1, 3:1, 4:1 и т. д.), где в

числителе указано число предсердных волн, а в знаменателе -

число желудочковых комплексов.

Интервалы R-R при правильной (регулярной) форме трепетания

различаются не более чем на 0,01 с.

При неправильной (нерегулярной) форме трепетания предсердий

наблюдаются различные соотношения между предсердными волнами

и желудочковыми комплексами и, соответственно, аритмия

желудочковых сокращений (рис. П1.72-П1.76, П1.80 Приложения 1)

Частота желудочковых сокращений

более 250 в минуту при

уширенном комплексе QRS

(>0,12 с) считается характерной

для синдрома WPW.

Максимальная частота

желудочкового ритма у взрослых

может достигать 300 в минуту,

при этом существует опасность

развития фибрилляции желудочков.

Наиболее характерной для

трепетания предсердий считается

частота желудочковых сокращений

около 150 (120-160) в минуту

(проведение 2:1)

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.9. Трепетание и фибрилляция желудочков
Трепетание желудочков - очень частый ритм желудочков, превышающий по частоте уровень желудочковой тахикардии и вызывающий *ритмичные, но неэффективные сокращения желудочков*
2.9.1	Трепетание желудочков - частая ритмичная, но неэффективная деятельность сердца*. В основе трепетания желудочков лежит устойчивое круговое движение импульса, вызывающее сокращения отдельных волокон желудочков малой амплитуды, частота которых обычно превышает 200 в минуту (200-350 в минуту)	На ЭКГ регистрируются крупные однообразные положительные и отрицательные желудочковые волны относительно правильной формы, переходящие одна в другую. Комплексы *QRS* и зубцы T сливаются в единую волну, их невозможно дифференцировать на ЭКГ. Изоэлектрическая линия отсутствует. Частота желудочковых волн составляет 200-350 в минуту, они слегка аритмичны, но различия интервалов небольшие. ЭКГ имеет вид «синусоидальной» или «пилообразной» кривой (рис. П1.82, П1.83 Приложения 1)	* Сокращения желудочков при их трепетании гемодинамически неэффективны, однако в течение короткого периода сохраняется минимальный кровоток. Трепетание желудочков переходит в фибрилляцию и асистолию
Фибрилляция (мерцание) желудочков - хаотическая дезорганизованная активация отдельных мышечных волокон или групп волокон *с прекращением систолы желудочков и циркуляции крови*
2.9.2	Фибрилляция желудочков. Патофизиологические механизмы	Основу фибрилляции составляют множественные, беспорядочно повторяющиеся волны micro re-entry. Миокард оказывается фрагментированным на многие зоны, островки ткани, находящиеся в разных фазах возбуждения и восстановления. Возникновение фибрилляции желудочков может быть обусловлено также повышенным автоматизмом эктопических очагов или триггерной активностью миокарда желудочков

2.9.3	Фибрилляция желудочков. ЭКГ-диагностика	При фибрилляции желудочков на ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются частые, беспорядочные, хаотичные волны различной формы и амплитуды (рис. П1.16, П1.65, П1.84 Приложения 1). Частота возбуждения отдельных волокон миокарда желудочков колеблется в пределах 150-600 в минуту. Высота волн может периодически изменяться, то несколько увеличиваясь, то уменьшаясь. В зависимости от амплитуды волн различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн превышает 5 мм, при мелковолновой фибрилляции она не достигает этой величины. Предвестники фибрилляции желудочков - ранние, парные, политопные, полиморфные желудочковые экстрасистолы, желудочковые тахикардии (ЖТ). Префибрилляторными ЖТ считаются двунаправленная ЖТ, двунаправленная веретенообразная ЖТ при врожденном и приобретенном синдромах удлиненного интервала Q-T,* полиморфная ЖТ при нормальном интервале *Q-T*	* Выделяют четыре стадии развития фибрилляции желудочков [Wiggers С. (Вигерс К.), 1946]: 1) стадию трепетания желудочков, продолжающуюся около 2 с, при которой на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные ритмичные волны с частотой 250-300 в минуту; 2) судорожную стадию продолжительностью до 1 мин, при которой на ЭКГ появляются высокоамплитудные нерегулярные волны с частотой около 600 в минуту; 3) стадию мерцания желудочков, продолжающуюся до 3 мин, проявляющуюся на ЭКГ хаотичными низкоамплитудным и волнами с частотой более 1000 в минуту; 4) атоническую стадию, при которой на ЭКГ нарастает длительность и снижается амплитуда волн при их частоте менее 400 в минуту
2.10. Выскальзывающие комплексы и ритмы
Выскальзывающие комплексы и ритмы - эктопические комплексы и ритмы (три комплекса и более), возникающие при угнетении *активности синусового узла, а также при синоатриальных или атриовентрикулярных блокадах*
2.10.1	Выскальзывающие (замещающие, выскакивающие, ускользающие, «спасающие»)	Комплексы, подобные предсердным, узловым или желудочковым экстрасистолам, появляющиеся во время длительных пауз. В отличие от экстрасистол интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (рис. П1.85 Приложения 1).	* Доминирующим водителем ритма является синусовый узел. Синусовый ритм препятствует проявлению автоматизма

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	комплексы* - эктопические комплексы, возникающие при угнетении активности синусового узла, а также при синоатриальных или атриовентрикулярных блокадах	Интервал выскальзывания (расстояние от начала последнего синусового комплекса до начала выскальзывающего комплекса) превышает расстояние между комплексами основного ритма. После выскальзывающего сокращения компенсаторная пауза отсутствует. Очередной комплекс *QRS* синусового ритма регистрируется в обычное время, характерное для расстояния между двумя импульсами. Среди эктопических комплексов выделяют монотопные и политопные, а по локализации эктопического очага - предсердные, из АВ-соединения и желудочковые (рис. П1.85 Приложения 1)	эктопических центров. При угнетении функции синусового узла водители ритма, расположенные ниже, обеспечивают (по нисходящей) защиту организма от периодов асистолии. Именно поэтому их называют «спасающими» комплексами. Это так называемая пассивная гетеротопия. Выскальзывающие комплексы (ритмы) регистрируют: 1) при синоатриальной блокаде в удлиненных паузах; 2) в случае «отказа», остановки синусового узла; 3) при синусовой брадиаритмии на фоне продолжительных интервалов *Р Р;* 4) после экстрасистол, вызвавших временное угнетение автоматизма синусового узла (постэкстрасистолическая депрессия ритма); 5) при фибрилляции предсердий в конце длинного интервала *R-R;* 6) при АВ-блокаде II степени с выпадением одного или нескольких желудочковых комплексов; 7) при полной атриовентрикулярной блокаде

2.10.2	Монотопные выскальзывающие (замещающие) комплексы	Выскальзывающие комплексы, которые имеют одинаковую форму и равные интервалы выскальзывания
2.10.3	Политопные выскальзывающие (замещающие) комплексы	Выскальзывающие комплексы, которые отличаются по форме и имеют разные интервалы выскальзывания
2.10.4	Ускользающезахваченная бигеминия	Регулярное чередование выскальзывающего сокращения с синусовым комплексом, то есть после каждого синусового сокращения следует выскальзывающий комплекс (имитирует экстрасистолическую бигеминию)
2.10.5	Миграция водителя ритма по предсердиям, миграция суправентрикулярного водителя ритма (меняющийся наджелудочковый водитель ритма) - перемещение водителя ритма (чаще постепенное, последовательное) из СА-узла в предсердия (миграция водителя ритма по предсердиям) или в предсердия и АВ-соединение (миграция суправентрикулярного водителя ритма)	Изменение формы, амплитуды, полярности зубца Р' (положительный, сглаженный, изоэлектричный, инвертированный) в одном и том же отведении соответственно меняющейся локализации водителя ритма от СА-узла до АВ-соединения (рис. П1.86 Приложения 1). Умеренная аритмия сердечных сокращений с ЧСС менее 100 в минуту. Изменение интервалов P'-Q* в пределах 0,09-0,20 с, или отсутствие *Р',* или отрицательный *Р'_II,III,aVF* после комплекса *QRS* (последнее в циклах из АВ-соединёния). Комплексы *QRS* суправентрикулярной формы, если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса	* Переход от одной формы зубца Р к другой чаще происходит постепенно или наблюдается чередование синусовых и эктопических предсердных волн. ** Некоторое урежение ритма наблюдается при смещении водителя ритма книзу, к АВ-соединению, а учащение ЧСС происходит при возвращении водителя ритма в синусовый узел
2.10.6	Выскальзывающие ритмы. Гетеротопные эктопические ритмы. Выскальзывание ритмов происходит из центров	Выскальзывание трех и более комплексов считается выскальзывающим ритмом. В зависимости от частоты сердечных сокращений и причины, вызвавшей возникновение ритма, их делят на медленные (пассивные, замещающие) и ускоренные (активные)*.	* Терминология и границы частоты ритма неодинаковы в различных руководствах, в значительной мере условны и произвольны, однако большинство

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	автоматизма ниже синусового узла при замедлении его деятельности, нарушении проведения синусовых импульсов или вследствие повышения активности латентных водителей ритма	Эктопические ритмы с ЧСС от 60 до 100 в минуту принято называть ускоренными (ускоренный предсердный ритм, ускоренный ритм АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм). При ЧСС менее 60 в минуту диагностируют медленный эктопический (замещающий) ритм. Эктопические ритмы с ЧСС более 100 в минуту относят к тахикардии. В зависимости от источника выскальзывания различают предсердные, узловые и желудочковые эктопические ритмы	специалистов придерживаются именно такого разделения нарушений ритма сердца
2.10.7	Предсердный эктопический ритм: медленный (замещающий) при ЧСС менее 60 в минуту или ускоренный при ЧСС 60-100 в минуту - ритм, источник которого располагается в предсердиях (специализированные клетки в верхних, средних отделах правого и левого предсердий, в нижних отделах предсердий, прилегающих к АВ-узлу)	Правильный ритм (предсердный ритм отличается от синусового большей регулярностью). Изменение формы, амплитуды, полярности зубца Р' в зависимости от локализации эктопического источника ритма и направления распространения волны возбуждения в предсердиях. Интервал *P'-Q (P'-R)* <0,12 с (при нижнеправопредсердном ритме), в пределах 0,12-0,20 с или более 0,20 с (последнее указывает на антероградную АВ-блокаду I степени). Комплекс *QRS* наджелудочковой формы, но может быть аберрантным при сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса. Источник ритма определяется по форме зубца Р' так же, как осуществляется топическая диагностика предсердных экстрасистол (см. п. 2.3.6 Раздела I). Соответственно выделяют ритмы из верхних, средних, нижних отделов правого или левого предсердий (рис. П1.87-П1.89 Приложения 1)
2.10.8	Правопредсердный ритм - ритм, источник которого расположен в правом предсердии	Все признаки предсердного ритма, а также: 1) зубец Р' положительный в отведениях I, aVL, V_5,6; 2) в других отведениях Р' может быть положительным, отрицательным, двухфазным
2.10.9	Левопредеcердный ритм - ритм, источник которого	Все признаки предсердного ритма, а также: 1) зубец Р' отрицательный, изоэлектричный (редко положительный, сглаженный) в отведениях I, aVL, V_5,6;	* Зубец Р' в отведении V₁ типа «щит и меч», «купол и шпиль» («dome and dart»), «лук

	расположен в левом предсердии	2) в других отведениях Р' может быть положительным, отрицательным, двухфазным; 3) в отведении V₁ зубец Р'нередко имеет форму типа «щит и меч» («купол и шпиль», «лук и стрела»)* (рис. П1.87- П1.89 Приложения 1)	и стрела» считается «классическим» признаком левопредсердного ритма. Зубец Р в этом отведении имеет начальный куполообразный подъем, отражающий более раннюю активацию левого предсердия, и конечный узкий пик, связанный с возбуждением правого предсердия. Расстояние между вершинами этих компонентов составляет 0,03-0,05 с
2.10.10	Ритм атриовентрикулярного соединения (ритм АВ-соединения, узловой ритм) - ритм, источник которого находится в АВ-соединении (автоматические клетки в нижней части АВ-узла и верхней части ствола пучка Гиса до разделения его на ветви): • медленный (замещающий) при ЧСС менее 60 в минуту; • ускоренный при ЧСС 60-100 в минуту	Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму. Ретроградный зубец Р'либо накладывается на комплекс *QRS* и не виден (ритм АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий), либо выявляется после комплекса *QRS* и имеет форму, характерную для ретроградной активации предсердий (отрицательный *Р'_п,ш,aVF) - при ритме АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий. Комплекс *QRS* не изменен, не уширен, имеет суправентрикулярную форму. При возникновении функциональной блокады в системе Гиса-Пуркинье желудочковый комплекс может быть аберрантным	* Ритм АВ-соединения с предшествующим возбуждением предсердий встречается крайне редко, только при наличии замедленного антероградного проведения возбуждения по АВ-узлу и по системе Гиса- Пуркинье. В этом случае ретроградно проведенный зубец Р' (отрицательный в отведениях II, III, aVF) опережает антероградно проведенный комплекс *QRS.* Дифференциальная диагностика этого вида нарушения ритма с нижнепредсердным ритмом по поверхностной ЭКГ невозможна
2.10.11	Ритм АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий - ритм, источник которого	Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму. Ретроградный зубец Р' отсутствует, он «спрятан» в комплексе *QRS,* и на обычной ЭКГ его дифференцировать не удается. Комплекс *QRS* суправентрикулярной формы, может быть

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	находится в АВ-соединении. Возбуждение антероградно распространяется на желудочки и ретроградно - на предсердия. Возбуждение желудочков и предсердий происходит одновременно	деформирован наложением зубца Р или присоединением блокады ветвей пучка Гиса (рис. П1.90 Приложения 1)
2.10.12	Ритм АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий - ритм, источник которого находится в АВ-соединении. Возбуждение антероградно распространяется на желудочки и ретроградно - на предсердия. Возбуждение желудочков происходит раньше, чем возбуждение предсердий	Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму. Комплекс *QRS* суправентрикулярной формы (иногда аберрантный) регистрируется раньше зубца Р. Ретроградный зубец Р' инвертирован во II, III, aVF отведениях, заострен, положительный в отведении aVR. В отведениях I, aVL, V_5,6 полярность и амплитуда зубцов Р' варьирует. Интервал Q(R)-P'* (расстояние от начала желудочкового комплекса до начала ретроградного Р) составляет 0,10-0,20 с. Более продолжительный интервал *Q(R)-P'* указывает на ретроградную ВА-блокаду I степени (рис. П1.91 Приложения 1)	* Иногда зубец Р, следующий за комплексом *QRS,* может быть положительным. Последнее связано с быстрым ретроградным распространением возбуждения по межузловым путям предсердия к синусовому узлу и последующим возбуждением предсердий синусовым импульсом
2.10.13	Ритм АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и ретроградной ВА-блокадой I степени - ритм, источник которого находится	Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму. Комплекс *QRS* суправентрикулярной формы (иногда аберрантный) регистрируется раньше зубца *Р'.* Ретроградный зубец Р' инвертирован во II, III, aVF отведениях, аострен, положительный в отведении aVR. В отведениях I, aVL, V_5,6 полярность и амплитуда зубцов Р'варьирует.

	в АВ-соединении. Возбуждение антероградно распространяется на желудочки и ретроградно - на предсердия. Возбуждение желудочков происходит раньше, чем возбуждение предсердий. Ретроградное распространение возбуждения к предсердиям происходит медленно	Интервал *Q(R)-P'* (расстояние от начала желудочкового комплекса до начала ретроградного Р) более 0,20 с (рис. П1.92 Приложения 1)
2.10.14	Ритм АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ретроградной ВА-блокадой I степени и эхо-сокращениями из АВ-соединения - ритм, источник которого находится в АВ-соединении. Возбуждение антероградно распространяется на желудочки и ретроградно - на предсердия. Возбуждение желудочков происходит раньше, чем возбуждение предсердий. Ретроградное распространение возбуждения	Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму. Комплекс *QRS* суправентрикулярной формы (иногда аберрантный) регистрируется раньше зубца *Р'.* Ретроградный зубец Р' инвертирован во II, III, aVF отведениях, заострен, положительный в отведении aVR. В отведениях I, aVL, V_5,6 полярность и амплитуда зубцов Р'варьирует. Интервал *Q(R)-P'* (расстояние от начала желудочкового комплекса до начала ретроградного Р) более 0,20 с. Преждевременный малоизмененный комплекс *QRS* располагается после ретроградного Р'(эхо-комплекс), то есть на фоне ритма АВ-соединения с преждевременным возбуждением желудочков и ретроградной ВА-блокадой I степени появляется «сэндвич» типа: *QRS-Р'* ретрогр. - QRS преждевр.

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	к предсердиям происходит медленно. Ретроградный Р вызывает повторное возбуждение желудочков
2.10.15	Атриовентрикулярная диссоциация. Возбуждение предсердий обычно происходит из СА-узла, реже из предсердных центров или из АВ-соединения. Желудочки активируются импульсами, исходящими из АВ-соединения, иногда из желудочковых центров автоматизма. Чаще встречается АВ-диссоциация с возбуждением предсердий импульсами из синусового узла, а желудочков - из АВ-соединения	Диссоциация двух ритмов: синусового ритма для предсердий и ритма из АВ-соединения для желудочков (рис. П1.93-П1.96 Приложения 1) . Синусовый импульс после возбуждения предсердий не распространяется на желудочки, так как последние оказываются к этому моменту уже возбужденными. Возбуждение желудочков не распространяется на предсердия из-за ретроградной ВА-блокады. Ритм сокращения желудочков правильный, интервалы R-R* одинаковые. Комплексы *QRS* суправентрикулярной формы, если нет функциональной блокады в системе Гиса-Пуркинье. Зубцы Р синусового происхождения также регистрируются в правильном ритме, если нет синусовой аритмии. Зубцы Р наслаиваются на различные участки систолы и диастолы желудочков. Средняя продолжительность интервалов *R-R* меньше или равна средней продолжительности интервалов *PP.* Различают полную и неполную АВ-диссоциацию	* Могут быть и другие варианты диссоциации двух ритмов, например, предсердный ритм для предсердий и АВ-ритм или идиовентрикулярный ритм для желудочков и другие сочетания. В большинстве случаев АВ-диссоциация возникает в результате угнетения автоматизма синусового узла. Число синусовых импульсов в единицу времени уменьшается до уровня более низкого, чем физиологический автоматизм области АВ-соединения. Эту форму АВ-диссоциации называют пассивной , или АВ-диссоциацией, за счет «капитуляции» СА-узла. Принципиально иной механизм характерен для АВ-диссоциации, возникающей при ускоренном ритме АВ-соединения или ускоренном идиовентрикулярном ритме, когда происходит первичное повышение автоматической активности эктопических центров. Число вырабатываемых

			этими центрами импульсов может превысить нормальное число синусовых импульсов. Такую форму АВ-диссоциации называют активной, или АВ-диссоциацией за счет «узурпации»
2.10.16	Неполная атриовентрикулярная диссоциация (АВ-диссоциация с захватами желудочков)- форма АВ-диссоциации, при которой предсердия возбуждаются реже, чем желудочки. Прежнее название: АВ-диссоциация с интерференцией	Функционирование двух независимых источников ритма: синусового и атриовентрикулярного. Синусовый ритм с проведением импульсов к предсердиям (зубцы Р) реже, чем АВ-ритм с проведением импульсов к желудочкам (комплексы *QRS).* Зубцы Р обычной формы и полярности располагаются различно по отношению к комплексам *QRS* (впереди, позади, наслаиваются на желудочковые комплексы). Благодаря тому, что желудочковый ритм более частый, комплексы *QRS* прогрессивно смещаются влево, опережая зубцы Р, которые отстают и смещаются вправо. Комплексы *QRS* суправентрикулярной формы при отсутствии нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье. В части случаев синусовые импульсы проводятся на желудочки, происходит «сцепление» ритмов, то есть захват желудочков синусовыми импульсами. Такие антероградно проведенные комплексы распознаются по их преждевременному появлению и аберрантному виду, перед ними имеется зубец Р. Захваченные комплексы похожи на экстрасистолы, но в отличие от экстрасистол после них не бывает удлиненной паузы
2.10.17	Полная АВ-диссоциация (АВ-диссоциация без захвата желудочков, изоритмическая АВ-диссоциация) - форма АВ-диссоциации,	Функционирование двух независимых источников ритма: синусового и атриовентрикулярного. Частота возбуждения предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы *QRS)* одинакова (или почти одинакова). Желудочковые захваты отсутствуют. Существуют различные варианты полной АВ-диссоциации*	* На ЭКГ чаще наблюдается вариант, при котором отмечается наклонность зубца Р занимать определенное положение позади комплекса *QRS:* на сегменте ST или на первой половине зубца Т. Этот вариант полной

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	при которой предсердия и желудочки возбуждаются различными водителями ритма с одинаковой (или почти одинаковой) частотой		АВ-диссоциации называют «супружеским» типом. Второй, более редкий вариант полной АВ-диссоциации, характеризуется тем, что зубец Р располагается то впереди, то позади комплекса *QRS,* слегка приближаясь или отдаляясь, иногда сливаясь с ним. Зубец Р как бы «бегает» вокруг комплекса *QRS,* «обхаживает» его. Этот вариант полной АВ-диссоциации называют «флиртующим» типом. В редких случаях полной АВ-диссоциации положение зубца Р четко фиксировано по отношению к комплексу *QRS* (зубец Р регистрируется после комплекса *QRS* с постоянным расстоянием *R-P).* Наблюдается четкое совпадение частоты предсердного и желудочкового ритмов. Такая форма обозначается как изоритмическая АВ-диссоциация с синхронизацией
2.10.18	Идиовентрикулярный ритм* (желудочковый ритм, желудочковый эктопический ритм, выскальзывающий идиовентрикулярный ритм) - ритм,	Правильный ритм с частотой сокращения желудочков 25- 45 в минуту. Комплексы *QRS* деформированы и уширены более 0,12 с по типу блокады ножки пучка Гиса с соответствующими изменениями реполяризации (дискордантный зубец *Т).* Предсердные комплексы чаще отсутствуют или регистрируются после комплекса *QRS* (ретроградная активация	* Идиовентрикулярный ритм возникает при полной АВ-блокаде дистального типа, реже - синоатриальной блокаде, понижении автоматизма синусового узла и центров автоматизма в предсердиях и АВ-узле

	источником которого являются клетки разветвлений пучка Гиса и волокон Пуркинье	предсердий с отрицательными Р_II,III,aVF) или независимо от желудочковых комплексов (АВ-диссоциация)
2.10.19	Ускоренный идиовентрикулярный ритм	Признаки идиовентрикулярного ритма. Частота сокращения желудочков 60-100 в минуту	-
2.10.20	Правожелудочковый идиовентрикулярный ритм - ритм, исходящий из разветвлений правой ножки пучка Гиса	Признаки идиовентрикулярного ритма. Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады обеих левых ветвей пучка Гиса (представлены широким высоким зубцом R в отведениях I, aVL, V_5,6 и широким глубоким зубцом S - в отведениях V_1,2) (рис. П1.115, П1.122 Приложения 1)
2.10.21	Левожелудочковый идиовентрикулярный ритм - ритм, исходящий из разветвлений левой ножки пучка Гиса	Признаки идиовентрикулярного ритма. Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады правой ножки пучка Гиса (представлены широким зубцом R в отведениях V_1,2 и широким глубоким зубцом S - в отведениях V_5,6) (рис. П1.116, П1.117 Приложения 1)
2.10.22	Идиовентрикулярный ритм из передней стенки левого желудочка (левой передней ветви пучка Гиса)	Признаки идиовентрикулярного ритма. Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады правой и левой задней ветвей пучка Гиса (представлены широким зубцом R в отведениях V_1,2 и широким глубоким зубцом S - в отведениях V_5,6; отклонение электрической оси сердца вправо по стандартным отведениям) (рис. П1.117 Приложения 1)
2.10.23	Идиовентрикулярный ритм из задней стенки левого желудочка (левой задней ветви пучка Гиса)	Признаки идиовентрикулярного ритма. Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса (представлены широким зубцом R в отведениях V_1,2 и широким глубоким зубцом S - в отведениях V_5,6; отклонение электрической оси сердца влево по стандартным отведениям)
2.10.24	Идиовентрикулярный ритм из базальных отделов желудочков	Признаки идиовентрикулярного ритма. Во всех грудных отведениях расширенные и деформированные комплексы QRS направлены вверх (представлены зубцом R)

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.10.25	Идиовентрикулярный ритм из области верхушки сердца	Признаки идиовентрикулярного ритма. Во всех грудных отведениях расширенные и деформированные комплексы QRS направлены вниз (представлены зубцом S)
2.11. Блокады сердца
2.11.1. Синоатриальная блокада
Синоатриалышя блокада - нарушение проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульса *от синусового узла к предсердиям*
2.11.1.1	Синоатриальная синоаурикулярная) блокада; CA(SА)-блокада	Периодическое выпадение всего сердечного цикла (зубца Р и комплекса QRS). Замедление синоатриальной проводимости, не регистрирующееся на поверхностной ЭКГ. Выделяют три степени СА-блокады: I, II и III
2.11.1.2	Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада I степени* - замедление проведения импульса от синусового узла к предсердиям	По ЭКГ эта степень блокады не диагностируется, поскольку регистрация поверхностных потенциалов не позволяет установить момент образования импульса в синусовом узле, а следовательно, и время синоатриального проведения (интервал между инициацией импульса и началом зубца Р)	* Определение СА-блокады I степени возможно при электрофизиологическом исследовании с параллельной регистрацией внутрисердечной электрограммы области СА-узла и поверхностной ЭКГ
2.11.1.3	Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада II степени* - замедление и/или полное прекращение проведения импульса от синусового узла к предсердиям	Характеристика ЭКГ при различных типах СА-блокады II степени приведена ниже	* В наименованиях типов СА-блокады II степени существует определенная путаница. Так, СА-блокаду II степени 1-го типа называют типом Венкебаха (Кушаковский М.С., 1998), или типом Мобитц-I (Воробьев А.С, 2003). Не всеми авторами выделяется СА-блокада 2:1 и далеко зашедшая (высокой степени).

			С нашей точки зрения, целесообразно выделять 4 типа СА-блокады II степени, а в названиях типов использовать терминологию, аналогичную принятой для нарушений АВ-проводимости
2.11.1.4	Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада II степени 1-го типа; неполная СА-блокада II степени с периодикой Самойлова-Венкебаха; СА-блокада II степени типа Венкебаха; СА-блокада II степени типа Мобитц-I - постепенное нарастание времени синоатриального проведения, заканчивающееся прекращением проведения импульса от синусового узла к предсердиям. Во время паузы СА-проводимость восстанавливается	СА-блокада II степени 1-го типа может быть «классической» и «атипичной». Для «классического» типа характерно прогрессирующее укорочение интервалов *Р-Р* перед выпадением комплекса *PQRST.* Этот феномен обусловлен тем, что, хотя от комплекса к комплексу происходит увеличение времени СА-проведения импульса, степень прироста этого увеличения (инкремента) уменьшается от комплекса к комплексу. ЭКГ-критерии СА-блокады II степени 1-го типа: 1) длинный интервал *Р-Р* (пауза), включающая блокированный синусовый импульс, короче по продолжительности удвоенного интервала Р-Р,* предшествующего паузе; 2) вслед за длинной паузой происходит постепенное укорочение интервалов *Р-Р;* 3) первый интервал *Р-Р,* следующий за длинной паузой, продолжительнее последнего интервала *Р-Р,* предшествующего паузе. Для «атипичной» периодики Самойлова-Венкебаха характерны неупорядоченные колебания инкремента СА-проведения и соответственно интервалов *PP.* В некоторых случаях наблюдается прогрессирующее удлинение интервалов *Р-Р* перед выпадением синусового импульса. Нарушения проводимости характеризуются соотношениями 3:2, 4:3, 5:4 и т. д. [в числителе число синусовых импульсов, включая ожидаемый, в знаменателе - число проведенных импульсов (рис. П1.97 Приложения 1)]	* Возникающие паузы могут прерываться выскальзывающими комплексами, чаще из АВ-соединения

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.11.1.5	Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада II степени 2-го типа; СА-блокада II степени типа Мобитц-П. Периодическое нарушение синоатриальной проводимости с выпадением возбуждения и сокращения желудочков возникает внезапно, без постепенного ухудшения проведения импульса. Во время паузы СА-проводимость восстанавливается	Выпадение синусового комплекса (зубца Р и комплекса *QRST)* возникает без изменений продолжительности интервалов *Р-Р,* что обусловлено постоянным временем проведения возбуждения от синусового узла к предсердиям. Удлиненный интервал *Р-Р,* заключающий блокированный импульс, равен удвоенному основному интервалу *P-P.* Выпадение синусового комплекса может возникать регулярно после каждых 3, 4, 5 и более сокращений или появляться через разное число циклов*	* Паузы, обусловленные выпадением синусового комплекса, могут прерываться выскальзывающими комплексами из центров автоматизма 2-го и 3-го порядка
2.11.1.6	Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада II степени 2:1. При этом типе нарушения СА-проводимости блокируется каждый второй синусовый импульс	Характеризуется выпадением каждого второго синусового комплекса, создавая иллюзию выраженной синусовой брадикардии*	* Отличить СА-блокаду II степени 2:1 от выраженной синусовой брадикардии можно в том случае, если удается зарегистрировать момент возникновения или исчезновения блокады; при этом наблюдается урежение или учащение ритма ровно в два раза
2.11.1.7	Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада II степени далеко зашедшая. При этом типе нарушений СА-проводимости блокируется подряд два и более синусовых импульсов	Характеризуется выпадением подряд двух и более синусовых комплексов. Длинные паузы* равняются по продолжительности сумме трех и более интервалов *Р-Р* основного ритма, то есть паузы кратны величине интервала *Р-Р* основного ритма, что отличает этот вид нарушения проводимости от отказа синусового узла	* В момент появления длительных пауз часто возникают разнообразные выскальзывающие комплексы и ритмы: миграция наджелудочкового водителя ритма, выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ-соединения, другие заместительные

			эктопические ритмы, что затрудняет распознавание первичного нарушения - СА-блокады
2.11.1.8	Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада III степени; полная СА-блокада. При этом типе нарушений СА-проводимости все синусовые импульсы блокируются и не достигают предсердий	Регистрируется асистолия* - отсутствует возбуждение предсердий и желудочков из синусового узла. Выполнение ритмической деятельности сердца берут на себя заместительные центры автоматизма. Чаще импульсы исходят из предсердий или АВ-соединения, реже - из желудочков	* Полная СА-блокада диагностируется при электрофизиологическом исследовании с параллельной регистрацией электрограммы синусового узла и поверхностной ЭКГ
2.11.1.9	Отказ синусового узла; остановка синусового узла, «Sinus arrest» - временное прекращение автоматической активности синусового узла, то есть его способности генерировать импульсы	Характерно внезапное появление длительной паузы с отсутствием зубцов Р и комплексов *QRST.* Регистрируется изоэлектрическая линия продолжительностью более 2-2,5 с. В период паузы возможно подключение гетеротопных водителей ритма (появление выскальзывающих комплексов или ритмов из предсердий, АВ-соединения, эктопических центров желудочков). После паузы на ЭКГ снова начинают регистрироваться предсердные и желудочковые комплексы, следующие в обычном ритме. Отказ синусового узла напоминает СА-блокаду II степени 2-го типа с многократным блокированием синусовых импульсов. В отличие от СА-блокады при остановке синусового узла паузы не соответствуют числу пропущенных циклов, то есть не кратны интервалам *R-R (Р-Р)* (рис. П1.98 Приложения 1)*	* Во всех случаях, когда продолжительность паузы не кратна величине интервалов *Р-Р* или не отмечается периодики Самойлова-Венкебаха, определить механизм синусовых пауз невозможно. Паузы могут быть обусловлены не только СА-блокадой, но и резким замедлением или временным прекращением электрической активности синусового узла. Появление выскальзывающих сокращений еще больше затрудняет дифференциальную диагностику. Поскольку клинические проявления, прогноз и лечебные мероприятия при СА-блокаде II степени и эпизодах остановок синусового узла одинаковы, точное разграничение этих понятий

№ п/п	Название	Описание	Примечания
			не имеет практического значения. В большинстве случаев используют термин «СА-блокада II степени»
2.11.2. Межпредсердные и внутрипредсердные блокады
*Межпредсердные (внутрипредсердные*		*) блокады - нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий*
2.11.2.1	Межпредсердные (внутрипредсердные) блокады, блокада пучка Бахмана - нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий. К левому предсердию возбуждение приходит по ветви пучка Бахмана, поэтому нарушения межпредсердной проводимости называют также блокадой пучка Бахмана*	Различают три степени межпредсердной (внутрипредсердной) блокады	* Согласно современным представлениям в предсердиях нет проводящей системы, а есть преимущественные пути проведения импульса. Кроме того, крайне сложно по ЭКГ отдифференцировать замедление проведения между предсердиями от гипертрофии или увеличения предсердий
2.11.2.2	Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада I степени*; блокада пучка Бахмана I степени; нарушение межпредсердной внутрипредсердной) проводимости	Уширение зубца Р более 0,11-0,12 с (при наличии признаков гипертрофии предсердий продолжительность зубца Р более 0,13 с). Деформация, расщепление, раздвоение зубца Р, зазубренность (с миграцией зазубрин), возможно уменьшение амплитуды зубца (рис. П1.99 Приложения 1)	* Примером межпредсердной блокады I степени может служить «Р-mitrale». Электрофизиологическими исследованиями доказано, что расширение зубца Р, наблюдаемое у больных с гипертрофией предсердий, связано, главным образом, с внутрипредсердной блокадой

2.11.2.3	Межпредсердная блокада II степени; блокада пучка Бахмана II степени	Выделяют два типа межпредсердной блокады II степени: - 1-го типа (периодика Венкебаха); - 2-го типа
2.11.2.4	Межпредсердная блокада II степени; неполная блокада пучка Бахмана II степени 1-го типа (периодика Венкебаха). Для этого типа блокады характерна периодика Венкебаха в пучке Бахмана. Происходит постепенное замедление проведения импульса по пучку Бахмана вплоть до полного его блокирования. После выпадения левопредсердного компонента зубца Р проводимость по пучку Бахмана восстанавливается, а затем весь цикл нарушений (периодика Венкебаха) вновь повторяется	Характеризуется нарастающим с каждым комплексом расщеплением зубца Р, которое заканчивается выпадением второго (левопредсердного) компонента. Синусовый ритм не нарушается
2.11.2.5	Межпредсердная блокада II степени; неполная блокада пучка Бахмана II степени 2-го типа. Для этого типа блокады характерно дальнейшее ухудшение проводимости по пучку	Характеризуется внезапным исчезновением левопредсердной фазы зубца Р без предварительного увеличения степени его расщепления. Синусовый ритм не нарушается (рис. П1.100 Приложения 1)

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	Бахмана без постепенного замедления проведения импульса
2.11.2.6	Полная межпредсердная блокада (межпредсердная блокада III степени, блокада пучка Бахмана III степени) возникает вследствие полного прекращения проводимости по пучку Бахмана	Существуют различные варианты полной межпредсердной блокады. 1. Импульс возникает в синусовом узле, возбуждает правое предсердие и не проходит по ветви пучка Бахмана в левое предсердие. В АВ-узел и желудочки поступают импульсы только из правого предсердия. На ЭКГ регистрируются узкие или нормальные зубцы Р, отражающие возбуждение правого предсердия, и обычные (суправентрикулярной формы) комплексы *QRS.* Сохраняется интервал *P-Q,* не нарушается синусовый ритм. Левое предсердие при этом сокращается в медленном ритме (ритм возникает в самом левом предсердии). Добавочные зубцы /"'появляются нерегулярно, они низкоамплитудны, зазубрены. Может быть тахикардия (только для левого предсердия, синусовый ритм не нарушается), фибрилляция, трепетание левого предсердия или его остановка. 2. На ЭКГ регистрируются два независимых предсердных ритма. Ритм одного из предсердий (а также фибрилляция или трепетание правого или левого предсердия) контролирует возбуждение желудочков. Существуют и другие варианты предсердной диссоциации*	* Существование двух независимых предсердных ритмов носит название предсердной диссоциации («разобщенные предсердные ритмы»)
2.11.3. Атриовентрикулярные блокады
Атриовентрикулярные блокады - нарушения проводимости, характеризующиеся замедлением или полным прекращением *проведения импульса от предсердий к желудочкам*
2.11.3.1	Атриовентрикулярная (АВ) или предсердно-желудочковая блокада I степени - замедленное	Удлинение интервала *P-Q (P-R)* более 0,20 с при нормальной частоте синусового ритма, более 0,22 с при брадикардии и более 0,18 с при тахикардии. Величина интервала *P-Q* *(P-R)* стабильна.	* АВ-блокада может возникать на различных уровнях: при нарушении проведения импульса по предсердным трактам,

	прохождение импульса от предсердий к желудочкам	За каждым зубцом Р следует связанный с ним (проведенный) комплекс *QRS.* Ритм сердечных сокращений не нарушен. Интервалы *Р Р (R-R)* одинаковые, если нет синусовой аритмии. Выделяют следующие типы АВ-блокады I степени' *: 1) межузловая АВ-блокада I степени (АВ-блокада I степени предсердного типа); 2) узловая АВ-блокада I степени; 3) стволовая АВ-блокада I степени; 4) АВ-блокада I степени за счет двусторонней блокады ножек пучка Гиса; 5) комбинированная АВ-блокада I степени	АВ-узлу, стволу и ветвям пучка Гиса. Возможны комбинированные варианты с нарушением проводимости на различных уровнях. Указанные уровни могут быть ориентировочно диагностированы по ЭКГ (см. типы АВ-блокад I степени), но точно определить локализацию повреждения можно с помощью электрограммы пучка Гиса. ** Первые три типа относят к проксимальным, последние два - кдистальным блокадам. В современной практике выделяют блокаду выше пучка Гиса и блокаду на уровне или ниже пучка Гиса
2.11.3.2	Межузловая АВ-блокада I степени (АВ-блокада I степени предсердного типа) - замедленное прохождение импульса по предсердным трактам	Характеризуется удлинением интервала *P-Q(P-R)* более 0,20 с и расширением зубца Р(≥0,12 с). Зубец Р часто двугорбый (рис. П1.101 Приложения 1)
2.11.3.3	Узловая АВ-блокада I степени - нарушение (замедление) проведения импульса через АВ-узел	Проявляется существенным (≥0,28 с) увеличением интервала **P-Q (P-R).*** Комплекс QRS нормальной формы и продолжительности	* При значительном удлинении интервала *Р- Q (P-R)* зубец Р может наслаиваться на предшествующий желудочковый комплекс («прятаться» в комплексе *QRS* или зубце *Т).* Иногда зубец Р регистрируется даже перед комплексом *QRS* предшествующего

№ п/п	Название	Описание	Примечания
			сокращения (так называемый P-skipped - «перепрыгивающий» Р)
2.11.3.4	Стволовая АВ-блокада I степени - нарушение (замедление) проведения импульса в стволе пучка Гиса	Интервал P-Q (P-R) удлинен. Комплекс QRS слегка деформирован (по типу неспецифической внутрижелудочковой блокады) и расширен (не более 0,12 с)
2.11.3.5	АВ-блокада I степени за счет двусторонней блокады ножек пучка Гиса - нарушение (замедление) проведения импульса по ветвям пучка Гиса	Обязательный признак этого типа блокады - уширение комплекса QRS более 0,12 с наряду с удлинением интервала P-Q (P-R) более 0,20 с. Комплекс QRS имеет форму блокады одной из ножек пучка Гиса (чаще левой) или сочетания блокады правой ножки с блокадой одной из левых ветвей
2.11.3.6	Комбинированная АВ-блокада I степени	Чаще всего блокирование импульса происходит на двух уровнях: в АВ-узле и в области ножек пучка Гиса	-
2.11.3.7	Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени 1-го типа (с периодикой Самойлова- Венкебаха*); АВ-блокада II степени тип Мобитц (Mobitz) I. Происходит постепенное замедление АВ-проведения вплоть до полного блокирования предсердного импульса в АВ-узле или	Выделяют «классический» и «атипичный» типы АВ-блокады II степени 1-го типа (рис. П1.101-П1.104 Приложения 1). ЭКГ-картина периодики «классического» типа. От комплекса к комплексу происходит удлинение интервала P-Q (P-R), заканчивающееся блокированием последнего в периодике зубца Р и выпадением комплекса QRS. По мере увеличения времени АВ-проведения, то есть интервалов P-Q (P-R), степень этого увеличения (инкремент) постепенно уменьшается от комплекса к комплексу, что приводит к постепенному укорочению интервала R-R перед выпадением желудочкового комплекса. Перед длинной паузой расположен самый короткий интервал R-R. Длинная пауза меньше удвоенного самого короткого интервала R-R. Если периодика возобновляется,	* Соотношение зубцов Р и комплексов QRS в периодике Самойлова-Венкебаха обычно 4:3, 5:4, 6:5 и т. д. ** При выраженной блокаде интервалы Р- Q (P-R) могут оказаться более продолжительными, чем интервалы Р-Р, и очередной зубец Р располагается раньше предшествующего ему по очередности комплекса QRS («перепрыгивающий» Р) - см. также АВ-блокаду

	в системе Гиса- Пуркинье. После выпадения желудочкового сокращения проводимость по АВ-узлу восстанавливается, а затем весь цикл нарушений (периодика Самойлова- Венкебаха) вновь повторяется	то первый после паузы интервал *P-Q (P-R)* самый короткий (обычно менее 0,20 с), инкремент (степень прироста *PQ)* во втором комплексе наибольший. Ритм сердца нерегулярный. При «атипичной» форме «классические» правила нарушены, например: 1) последний инкремент в периодике самый большой; 2) одинаковые интервалы *P-Q (P-R)* в периодике могут повторяться; 3) интервалы *P-Q (P-R)* хотя бы однократно уменьшаются в периодике; 4) первый инкремент интервала *P-Q (P-R)* в периодике не самый большой и т. д.	I степени. Если интервал *P-Q* *(P-R)* короче 0,10 с, то этот зубец Р не может рассматриваться как проведенный к желудочкам: это или «перепрыгивающий» Р, или зубец Р встречается с выскальзывающим комплексом из АВ-соединения
2.11.3.8	Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени 2-го типа*; АВ-блокада II степени тип Мобитц (Mobitz) II - периодическое ухудшение атриовентрикулярной проводимости, когда очередной импульс из синусового узла не проводится к желудочкам. Данный тип блокады обусловлен нарушением проводимости на уровне ствола или ветвей пучка Гиса	Главная особенность этого вида блокады - постоянство интервала *P-Q (P-R)* во всех проведенных на желудочки циклах. Интервал *P-Q (P-R)* может быть нормальной продолжительности или увеличен (обычно составляет 0,12- 0,36 с); прогрессирующее удлинение его перед выпадением желудочкового комплекса отсутствует. Продолжительность длительной паузы (с непроведенным зубцом Р) равна удвоенному нормальному интервалу *P-P.* Ритм сердечных сокращений нарушен, число комплексов *QRS* всегда меньше числа зубцов Р. Аритмия сокращения желудочков наступает вследствие выпадения комплексов *QRS* (рис. П1.105, П1.106 Приложения 1)	* АВ-проводимость может быть нарушена на уровне узла, ствола или ножек пучка Гиса. Расширение комплекса *QRS* более 0,12 с свидетельствует о локализации блокады на уровне ножек пучка Гиса. Для дифференциальной диагностики узловой или стволовой блокады могут быть использованы проба с атропином или физическая нагрузка. При локализации блокады в АВ-узле (проксимальной) в ходе выполнения таких проб проводимость улучшается. При локализации блокады на уровне ствола или ножек пучка Гиса проводимость не меняется или ухудшается

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.11.3.9	Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1 является одним из вариантов АВ-блокады II степени с более значительной степенью нарушения АВ-проводимости с блокированием каждого второго синусового импульса. АВ-блокады 2:1 могут локализоваться на трех уровнях: в АВ-узле, стволе пучка Гиса и в области его ножек	К желудочкам не проводится каждый второй синусовый (суправентрикулярный) импульс. На каждые два зубца Р приходится один комплекс **QRS^, .* Интервал *P-Q (P-R)* в проведенных комплексах постоянный, нормальной продолжительности или удлинен. Интервалы *Р-Р* одинаковые (при отсутствии синусовой аритмии). Интервалы *R-R* удлинены, постоянны, равны сумме двух интервалов *Р-Р* (рис. П1.107-П1.109, П 1.118 Приложения 1)	* Иногда не проведенный зубец Р плохо дифференцируется, «скрываясь» в волне Т. Доказать его наличие можно с помощью внутрипищеводного отведения. АВ-блокаду 2:1 следует дифференцировать от блокированной предсердной экстрасистолий типа бигеминии. При блокаде 2:1 интервалы Р Р одинаковые, в то время как экстрасистолические зубцы Р приходят преждевременно. Следует, однако, иметь в виду так называемую вентрикулофазную синусовую аритмию при блокаде 2:1, когда интервалы Р-Р, заключающие комплексы QRS, короче свободных интервалов PP.** АВ-блокаду 2:1 с вентрикулофазной синусовой аритмией называют предсердной псевдобигеминией
2.11.3.10	Далеко зашедшая АВ-блокада II степени; прогрессирующая АВ-блокада II степени является одним из вариантов АВ-блокады II степени со значительной степенью нарушения АВ-проводимости,	Зубцы Р появляются в синусовом ритме. Интервалы Р Р* одинаковые, если нет синусовой аритмии. После одного или двух проведенных на желудочки синусовых импульсов (комплексы *PQRST)* регистрируется длительная пауза с наличием ритмично возникающих зубцов Р и отсутствием комплексов *QRS.* Выпадают подряд два или несколько желудочковых комплексов (рис. П1.110 Приложения 1). Отношение числа зубцов Р к числу комплексов QRS** составляет 3:1, 4:1, 5:1, 6:1, 5:2ит. д.	* Блокада может возникать при синусовом ритме и при суправентрикулярной тахикардии. ** АВ-блокада высокой степени приводит к выраженной брадикардии, на фоне которой могут возникать расстройства сознания (приступы Морганьи- Адамса-Стокса).

	блокированием двух подряд и более синусовых (суправентрикулярных) импульсов	В проведенных на желудочки комплексах интервалы *P-Q* *(P-R)* нормальной продолжительности или удлинены	На фоне далеко зашедшей блокады часто появляются выскальзывающие комплексы или ритмы
2.11.3.11	Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада; полная поперечная блокада; АВ-блокада III степени - полное прекращение проведения импульса из предсердий в желудочки, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются импульсами из синусового узла или эктопических центров, расположенных выше места блокады, желудочки -из эктопических центров II или III порядков, лежащих ниже локализации блокады. Блокада может развиться на уровне АВ-узла, общего ствола пучка Гиса (проксимальная локализация) или на уровне ветвей пучка Гиса (дистальная	Предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков (в отличие от АВ-диссоциации, когда частота желудочкового ритма выше частоты предсердного ритма). Для предсердий обычно сохраняется синусовый ритм, но может возникать предсердный ритм, мерцание или трепетание предсердий (см. далее синдром Фредерика), миграция наджелудочкового водителя ритма. При синусовом ритме зубцы Р хорошо дифференцируются, амплитуда их может быть несколько увеличена за счет компенсаторной гиперфункции предсердий. Зубцы Р не связаны с комплексами *QRS,* наслаиваются на различные участки систолы или диастолы желудочков (зубец Р «садится, где хочет»). Частота сокращения предсердий находится в пределах колебаний синусового ритма. Кроме обычной синусовой аритмии может наблюдаться так называемая вентрикулофазная синусовая аритмия - синдром Эрландера-Блехмана (Erlanger J., Blachman J.) - интервалы *Р-Р,* заключающие комплекс *QRS,* немного короче, чем интервалы *Р-Р,* не заключающие желудочковый комплекс. Это явление обусловлено положительным хронотропным влиянием желудочковой систолы на синусовый узел. Ритм предсердий четко реагирует учащением на физическую нагрузку, а также на воздействие лекарственных средств. Частота желудочкового ритма и форма комплексов *QRS* зависят от расположения водителя ритма ниже уровня блокады (см. также примечания).	* Дистальный тип полной АВ-блокады следует дифференцировать от проксимального типа (узлового или стволового) с сопутствующей блокадой ножки пучка Гиса. Для дистальной полной АВ-блокады более вероятны следующие признаки (Кушаковский М.С., 1998; Орлов В.Н., 2014): • наличие предшествующей блокады одной из ножек (особенно правой) пучка Гиса либо чередование блокады правой и левой ножек; • альтернирование блокады правой и левой ножек пучка Гиса на фоне полной АВ-блокады; • наличие «замаскированной» блокады ножек пучка Гиса, когда на фоне полной АВ-блокады в стандартных отведениях наблюдается картина полной блокады левой ножки, а в грудных - правой; • увеличение времени внутреннего отклонения на фоне

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	локализация - трифасцикулярная блокада)	Возможны следующие варианты. 1. Проксимальный тип полной АВ-блокады. Источник водителя ритма располагается в стволе пучка Гиса. Комплексы QRS не уширены, имеют суправентрикулярную форму, могут быть слегка деформированы за счет нарушений внутрижелудочковой проводимости. Отмечается умеренная брадикардия (40-50-60 в минуту) и постоянство водителя ритма. При сочетании проксимальной полной АВ-блокады с блокадой одной из ножек пучка Гиса наблюдаются широкие комплексы QRS(>0,12 с) (рис. П1.111-П1.114 Приложения 1). 2. Дистальная* (то есть на уровне ножек пучка Гиса) полная АВ-блокада. Эктопический водитель ритма расположен в одном из желудочков (см. также идиовентрикулярный ритм). Частота ритма желудочков 20-30-40 в минуту. Желудочковый ритм обычно регулярный (колебания не превышают 0,18 с)*. Возможна смена (миграция) водителя ритма с возникновением асистолии. Комплекс QRS* уширен, деформирован по типу блокады ножки пучка Гиса. Чаще ритм исходит из левого желудочка. В этом случае комплекс QRS напоминает полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Если источник ритма расположен в передней ветви левой ножки, то картина блокады правой ножки сочетается с отклонением ЭОС вправо; если источник ритма расположен в задней ветви левой ножки, то картина блокады правой ножки сочетается с отклонением ЭОС влево. При расположении источника ритма в правом желудочке комплекс QRS имеет вид полной блокады левой ножки пучка Гиса. Конечная часть желудочкового комплекса обычно изменена: широкие, часто отрицательные зубцы Т, увеличение интервала Q- Т (считается, что зубец T сливается с зубцом U) (рис. П1.115-П1.119 Приложения 1)	полной АВ-блокады в отведениях V₁ и V₆ • значительное уширение и деформация комплекса QRS на фоне полной АВ-блокады (особенно типичны комплексы QRS, имеющие форму блокады правой ножки пучка Гиса и уширение до 0,15 с); • частота ритма желудочков менее 40 в минуту. ** Регулярность желудочкового ритма может нарушаться желудочковыми экстрасистолами с последующими компенсаторными паузами. Экстрасистолию могут имитировать редкие «захваченные» сокращения, то есть отдельные комплексы, проведенные от синусового узла и предсердий через АВ-соединение. АВ-блокада в этих случаях называется субтотальной (то есть почти полной) -рис. П1.119 Приложения 1. Экстрасистолы отличаются от проведенных сокращений постоянством интервала сцепления и отсутствием фиксированного зубца Р перед преждевременным комплексом. Экстрасистолия может вызывать постэкстрасистолическую

			депрессию ритма вплоть до асистолии желудочков. Иногда наблюдается парасистолия, то есть возникает активность второго эктопического очага. Полная АВ-блокада предрасполагает к развитию пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Идиовентрикулярный ритм может нарушаться выпадением отдельных желудочковых комплексов, обычно одного, реже двух или трех. Механизм этого явления заключается в ослаблении активности идиовентрикулярного водителя ритма или в нарушении проведения импульса от эктопического центра к миокарду (блокада выхода). Феномен имеет название «блокада в блокаде»
2.11.3.12	Субтотальная атриовентрикулярная блокада; субтотальная АВ-блокада III степени - почти полное нарушение атриовентрикулярной проводимости с проведением только отдельных, редких синусовых импульсов через АВ-соединение к желудочкам	Картина полной АВ-блокады нарушена редкими «захваченными» сокращениями, то есть отдельными комплексами, проведенными от синусового узла через АВ-соединение к желудочкам. Перед захваченными комплексами регистрируются фиксированные (с одинаковым интервалом P-Q)* синусовые зубцы Р. «Захваченные» комплексы отличаются по форме от желудочковых комплексов идиовентрикулярного ритма, могут быть узкими (суправентрикулярными) или деформированными по типу блокады ножек пучка Гиса, сливными (рис. П1.119 Приложения 1)	* «Захваченные» комплексы могут имитировать экстрасистолию. Экстрасистолы отличаются от проведенных сокращений постоянством интервала сцепления и отсутствием фиксированного зубца Р перед преждевременным комплексом

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.11.3.13	Синдром Фредерика* - сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий	На фоне правильного узлового или идиовентрикулярного ритма сокращений желудочков регистрируются волны мерцания или трепетания предсердий (рис. П1.120-П1.122 Приложения 1)	* Синдром Фредерика необходимо дифференцировать от брадисистолической формы мерцания предсердий, особенно если мерцание предсердий сочетается с блокадой одной из ножек пучка Гиса. Физическая нагрузка при мерцании предсердий увеличивает аритмичность сокращений желудочков, а при синдроме Фредерика сохраняется правильный ритм
2.11.3.14	Полная атриовентрикулярная блокада с миграцией водителя ритма в желудочках - перемещение водителя ритма в желудочках при полной АВ-блокаде	Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Для предсердий чаще сохраняется синусовый ритм. На фоне синусового ритма предсердий отмечается чередование атриовентрикулярного ритма желудочков с идиовентрикулярным ритмом или чередование идиовентрикулярного ритма из одного источника (например, из левой передней ветви пучка Гиса) с идиовентрикулярным ритмом из другого источника (например, из левой задней ветви пучка Гиса). Регистрируется чередование желудочковых комплексов различных типов двухпучковых блокад с изменением частоты желудочкового ритма (рис. П 1.123 Приложения 1)
2.11.4. Блокады ножек (ветвей) пучка Гиса
*Блокады ветвей пучка Гиса - замедление или прекращение проведения импульса в звене системы Гиса-Пуркинье*
2.11.4.1	Полная блокада левой ножки пучка Гиса - блокада обеих левых ветвей пучка Гиса*. При блокаде левой ножки пучка Гиса	Комплекс QRS уширен более 0,12 с, достигая 0,17-0,20 с. Для диагностики блокады более информативны грудные отведения. В правых грудных отведениях V_1,2 регистрируется малый г, затем широкий и глубокий зубец S. Часто в V_1,2 регистрируется QS (иногда и V₃). Зубец r может появиться только в V₄,	* Выраженное отклонение ЭОС влево (когда угол а превышает -30°) при блокаде левой ножки указывает на преимущественное поражение передней ветви. При блокаде левой ножки

	возбуждение желудочков начинается в правой части межжелудочковой перегородки, затем распространяется на правый желудочек и, с запаздыванием, на левый с соответствующим асинхронизмом реполяризации	но всегда в этих случаях следует исключить очаговые изменения миокарда. Зубец S самый большой в V₂ *(S_V2>S_V1),* затем он постепенно уменьшается. В правых грудных отведениях ST приподнят, с выпуклостью, обращенной вниз. Зубец T положительный, высокий. В отведениях V_5,6 комплекс *QRS* имеет форму широкого зубца R. На вершине зубца R, на восходящем или нисходящем его колене может быть зазубрина (ее не следует путать с ранней зазубриной на восходящем колене зубца R, которая укладывается в первые 0,03 с, является аналогом зубца Q и говорит об очаговых изменениях миокарда). Зубец *q(Q)* при неосложненной блокаде левой ножки в отведениях V_5,6 отсутствует, амплитуда зубца R не увеличена. Сегмент SТ ниже изолинии с выпуклостью, обращенной кверху, зубец T отрицательный. Когда амплитуда зубца R в отведениях V_5,6 мала, может регистрироваться положительный зубец Т. В стандартных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей ЭОС чаще смещена влево *(R₁ rS_III* или *QS_III),* реже бывает горизонтальной и еще реже - вертикальной. Время внутреннего отклонения в отведениях I, aVL, V_5,6 увеличено до 0,06 с (рис. П1.124-П1.126 Приложения 1)	с преимущественным поражением задней ветви возможно отклонение ЭОС вправо
2.11.4.2	Блокада левой передней ветви пучка Гиса (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса; передневерхний полублок). Полностью нарушено проведение возбуждения по этой ветви	Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол а (QRS от-30до -90°)* -рис. П1.127, П1.131 Приложения 1. Высокий зубец R в отведениях I и aVL; комплекс *QRS* в этих отведениях типа *qR; R_I>R_II>R_III* Глубокий S в отведениях II, III, aVF; комплекс *QRS* в этих отведениях типа *rS;* S_III>R_III; S_aVF > R_aVF. В отведении aVR имеется поздний зубец R; чем больше высота R_aVR, тем больше степень блокады. Для диагноза блокады левой передней ветви наибольшее значение имеют соотношения *S_II>R_II* и *R_aVR>Q(S)_aVR,* наблюдающиеся при резком отклонении ЭОС влево (до -60°). В отведениях V_5,6 часто регистрируется выраженный зубец S.	* Резкое отклонение ЭОС влево часто является единственным признаком блокады левой передней ветви пучка Гиса, однако по трактовке степени отклонения мнения исследователей расходятся. Большинство авторов считает возможным диагностировать блокаду при величине угла а -30° и более, другие - только при величине угла а -60° и более.

№ п/п	Название	Описание	Примечания
	к передней стенке левого желудочка. Последовательность прохождения возбуждения: межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем переднебоковая стенка левого желудочка	В отведениях V_1,2 иногда появляется зазубрина на восходящем колене зубца S или регистрируется небольшой зубец r'V₁; зубец r'V₁<rV₁. В отведениях V_1-3 может наблюдаться зубец q, а в отведениях V_5-6 он отсутствует. Для дифференциальной диагностики с очаговыми изменениями необходимо регистрировать отведения V_1-3 на два ребра ниже. Зубец q, связанный с очаговыми изменениями, сохраняется, а зубец q, связанный с блокадой, исчезает. Время активации (внутреннего отклонения) в отведении aVL превышает аналогичный показатель в отведении V₆. Комплекс *QRS* не уширен или уширен незначительно (0,08-0,10 с). При продолжительности комплекса *QRS0,11-* 0,12 с следует предположить присоединение блокады анастомозов между левыми ветвями	Изменения ЭКГ, наблюдающиеся при блокаде левой передней ветви пучка Гиса, иногда приходится дифференцировать с S-типом гипертрофии правого желудочка при легочном сердце. При ЭОС *S_I-S_II-S_III* (легочное сердце) зубец S выражен во всех трех стандартных отведениях; амплитуда комплекса *QRS* в этих отведениях небольшая, S_II>S_III. Блокада левой передней ветви пучка Гиса вызывает появление глубоких зубцов S только во II и III стандартных отведениях при отсутствии глубокого *S_IПри блокаде левой передней ветви высота R_I,aVL* достаточно большая и *S_III>S_II*
2.11.4.3	Блокада левой задней ветви пучка Гиса (блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса; блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса; задненижний полублок). Нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам левого желудочка. Сначала импульс проводится	Отклонение электрической оси сердца вправо (угол a *QRS* более +90°). Диагностически значимым является выраженное отклонение ЭОС до +120...+130° . В отведениях I и aVT желудочковый комплекс имеет вид rS.* ВIII и aVF отведениях регистрируется комплекс *QRS* типа qR или R. Для блокады левой задней ветви характерны соотношения: *RIII>RII>R_l S_l>R_l* и R_aVR≥Q(S)_aVR (последнее при резком отклонении ЭОС вправо с углом α ≥+120°). Может регистрироваться небольшой зубец q в отведениях II, III, aVF; ширина его не превышает 0,02-0,03 с. В отведении V₆ комплекс *QRS* типа RS или *qRS,* зубец S в отведениях V_5,6 часто углублен, но не уширен. Иногда исчезает зубец q в отведениях V_5,6.	* Как и при блокаде левой передней ветви, мнения авторов о степени отклонения ЭОС при блокаде левой задней ветви расходятся. Чаще указывается величина угла a *QRS* +90° и более. В некоторых случаях, например при исходном горизонтальном положении ЭОС, показатель не достигает этой величины. При динамическом ЭКГ-наблюдении для диагностики блокады левой задней ветви

	по левой передней ветви, охватывая возбуждением миокард передней стенки, а затем по анастомозам возбуждение достигает задненижних отделов левого желудочка	Ширина комплекса QRS 0,08-0,10 с. При уширении желудочкового комплекса до 0,11-0,12 с следует предположить блокаду анастомозов между левыми ветвями	достаточно смещения ЭОС вправо на 30° и более по сравнению с исходной ЭКГ. Изменения ЭКГ, характерные для блокады левой задней ветви (отклонение ЭОС вправо), могут наблюдаться и при гипертрофии правого желудочка, и у здоровых людей астенического телосложения. Только сопоставление ЭКГ с клиническими данными, указывающими на отсутствие причин отклонения ЭОС вправо, и наличии заболеваний, ведущих к поражению левого желудочка (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца и др.), позволяет сделать заключение о блокаде левой задней ветви пучка Гиса. Возникновение характерной ЭКГ-картины блокады в быстрой динамике (при инфаркте миокарда, стенокардии, во время велоэргометрической пробы) позволяет уверенно диагностировать блокаду левой задней ветви пучка Гиса
2.11.4.4	Неполная блокада левой ножки пучка Гиса	Уширение комплекса QRS до 0,10-0,12 с. Исчезновение зубца Q в отведениях I, aVL, V_5,6. Расщепление зубца R в отведениях V₅ и V₆. Такое заключение правомерно, когда желудочковые комплексы изменены по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса, но уширение комплекса незначительное (0,10-0,12 с)

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.11.4.5	Полная блокада правой ножки пучка Гиса*; блокада правой ветви пучка Гиса. Полностью прекращается проведение возбуждения по правой ветви пучка Гиса. Деполяризация левого желудочка начинается своевременно и протекает нормально. Деполяризация правого желудочка запаздывает, волна возбуждения приходит к нему со стороны левой части межжелудочковой перегородки	Ширина комплекса *QRS* более 0,12 с. Для диагностики блокады правой ножки более информативны грудные отведения. В правых грудных отведениях V_1,2 комплекс *QRS* имеет вид *rSR'.* Зубец R 'шире и выше, чем г. Реже комплекс *QRS* в отведениях V_1,2 типа rSR', RSR', RsR', rR' или имеет М-образную форму. Сегмент ST в отведениях V_1,2 расположен ниже изолинии, дуга его обращена выпуклостью вверх. Зубец *Т_VI,2отрицательный. Иногда отрицательный зубец T наблюдается и в отведении V₃, изредка с V₁ по V₄. В этих случаях необходимо исключить причины, которые могут вызвать инверсию зубца T в отведениях V_3,4. В отведениях V_1,2 увеличено время внутреннего отклонения (до 0,06 с). При переходе от правых к левым грудным отведениям зубец r постепенно увеличивается, превращаясь в высокий R. Второй зубец R' постепенно уменьшается и заменяется в левых грудных отведениях широким зубцом S. В левых грудных отведениях V_5,6 желудочковый комплекс имеет вид qRS.* Зубец S широкий, закругленный, иногда зазубренный. Высота зубца R в отведениях V_5,6 несколько уменьшена по сравнению с нормой. Сегмент *ST_V5, ₆* расположен на изолинии, зубец T положительный. Время внутреннего отклонения в отведениях V_5,6 не увеличено. ЭОС чаще расположена вертикально, умеренно отклонена вправо или регистрируется ЭОС типа S_I-*S_II-S_III.* Часто наблюдается нормальное положение ЭОС. Резкое отклонение ЭОС вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно. В отведениях I и aVL комплекс *QRS* похож на V_5,6, то есть имеет вид *qRS.* Комплекс *QRS* в III и aVF отведениях напоминает желудочковый комплекс в отведениях Vj ₂, то есть имеет вид *rSR', rSR'(R'* обычно невысокий). В отведении aVR наблюдается поздний зубец R, и комплекс *QRS* имеет вид QR или *rSR'.* Зубец *T_aVR* отрицательный. Характерно удлинение электрической систолы желудочков (интервала *Q-T)* (рис. П1.128- П1.133 Приложения 1)	* Выделяют два типа полной блокады правой ножки пучка Гиса: тип Вильсона и классический тип. Чаще встречается блокада правой ножки типа Вильсона. При этом типе блокады электрическая ось сердца типа *S_I-S_II-S_III.* При классическом типе блокады правой ножки наблюдается отклонение ЭОС вправо

2.11.4.6

Неполная блокада правой

ножки пучка Гиса

(неполная блокада

правой ветви пучка Гиса).

Полного перерыва

проведения возбуждения

не происходит; имеется

лишь замедление

в передаче импульса

к миокарду правого

желудочка

Ширина комплекса QRS от 0,08 до 0,12 с*.

В правых грудных отведениях комплекс QRS имеет вид rSr',

rSR', rsR', rsr'. Время активации правого желудочка увеличено.

Обычно такая же форма в отведениях III, aVR.

В отведениях I, V_5,6 желудочковый комплекс типа qRS. Зубец S

уширен.

Изменения сегмента ST и зубца Т незначительны или

отсутствуют

* При неполной блокаде правой

ножки продолжительность

комплекса QRS и его морфологические

изменения варьируют

от картины, идентичной проявлениям

полной блокады правой

ножки пучка Гиса, до

незначительных изменений,

свойственных некоторым вариантам

нормальной ЭКГ.

Выделяют вариант RSr',

считающийся пограничным

между нормой и патологией.

Некоторые авторы называют

этот тип ЭКГ синдромом

наджелудочкового гребешка (один

из вариантов синдрома -

зазубрина на восходящем колене

зубца S) и связывают его с

естественной задержкой проведения

возбуждения в наджелудочковой

зоне или по наджелудочковому

гребешку, который у детей

морфологически более выражен,

чем у взрослых. При

продолжительности комплекса

QRS ≥0,08 с и наличии зубца S

в отведении V₅ или V₆ правомочен

диагноз неполной блокады

правой ножки пучка Гиса.

Тип RSr' ЭКГ можно трактовать

как вариант нормы, если r'<r

в отведении V₁ ширина

№ п/п	Название	Описание	Примечания
			комплекса QRS≤0,08 с и зубец r' регистрируется только в одном из правых грудных отведений
2.11.4.7	Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса (блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса). Возбуждение в левом желудочке распространяется по задней ветви левой ножки. Правый желудочек возбуждается со стороны левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки	Регистрируется ЭКГ-картина блокады правой ножки пучка Гиса и резкого отклонения ЭОС влево (угол a *QRS* -30° и более, достигает -60° и более). Блокада правой ножки проявляется, в основном, в грудных отведениях, блокада левой передней ветви - в стандартных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей. Блокада правой ножки может быть полной (ширина комплекса *QRS* более 0,12 с) или неполной (ширина комплекса *QRS* менее 0,12 с). За счет блокады правой ножки комплекс *QRS* в V_1,2 имеет вид *rsR', rSR'* или *rSr'c* широким зубцом *R'.* При полной блокаде правой ножки сегмент ST_V1,2 ниже изолинии, зубец Г отрицательный, асимметричный. В отведениях I, aVL, V_5,6 регистрируется широкий зубец S, сегмент *STv* этих отведениях расположен на изолинии, а зубец T положительный. В стандартных и однополюсных отведениях от конечностей картина резкого отклонения ЭОС влево со следующим соотношением зубцов: R_I:>_II:>R_III; *S_III>R_III; S_aVF>-R_aVF; S_II>R_II* и R_aVR>Q(S)_aVR (последнее при резком отклонении ЭОС до -60° и более) (рис. П1.131 Приложения 1)*	* Сочетание блокады правой ножки и левой передней ветви необходимо дифференцировать от блокады правой ножки при ЭОС *S_I-*S_II-S_III. Для блокады правой ветви характерно соотношение S_III>S_II, для ЭОС S_I-*S_II-S_III-* соотношение *S_II>S_III*
2.11.4.8	Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса (блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса)*. Возбуждение свободно распространяется по передней ветви левой	Регистрируется ЭКГ-картина блокады правой ножки и резкого отклонения ЭОС вправо (угол a *QRS* более +120°, по некоторым авторам, угол a *QRS* +90° и более). При полной блокаде правой ножки ширина комплекса *QRS* более 0,12 с, при неполной - менее 0,12 с. В грудных отведениях типичные признаки блокады правой ножки пучка Гиса: комплекс *QRS* в V_1,2типа *rsR', rSR'* или *rSr'* с широким зубцом *R'.* При полной блокаде правой ножки сегмент *ST_V1,2* ниже изолинии, зубец T отрицательный,	* Диагноз сочетанного поражения правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса должен быть клинико-электрокардио-графическим. Такое сочетание возможно при одновременном поражении правого и левого желудочков сердца. Диагноз блокады левой задней ветви

	ножки на верхние отделы переднебоковой стенки левого желудочка. Возбуждение задненижних отделов левого желудочка происходит по анастомозам между передней и задней левыми ветвями. Правый желудочек возбуждается со стороны левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки	асимметричный. В отведениях I, aVL, V_5,6 регистрируется широкий зубец S, сегмент *STv* этих отведениях находится на изолинии, а зубец T положительный. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей картина резкого отклонения ЭОС вправо с углом α *QRS* более + 120° со следующим соотношением зубцов: R_III:>R_II:>R_I; *S_I>R_I;* R_aVR>Q(S)_aVR. В отведениях I и аVL комплекс *QRS* типа rS с широким и глубоким зубцом S. В отведениях III и aVF комплекс *QRS* типа *qR, R* или Rs с широким и высоким зубцом R	вероятен, если при гипертрофии правого желудочка или «висячем» сердце есть и поражение левого желудочка (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца ит. д.)
2.11.4.9	Преходящая (непостоянная, транзиторная) блокада правой или левой ножек пучка Гиса	Регистрация циклов с блокадой ножки пучка Гиса на отдельных участках одной ЭКГ или на отдельных ЭКГ при отсутствии признаков блокады на других ЭКГ
2.11.4.10	Альтернирующая блокада правой или левой ножек пучка Гиса* - один из типов непостоянных (преходящих, транзиторных) блокад ножек пучка Гиса	Деформированные по типу блокады правой (или левой) ножки пучка Гиса желудочковые комплексы чередуются с нормальными комплексами *QRS (рис.* П1.132 Приложения 1)	* Альтернирующую блокаду ножки пучка Гиса называют псевдобигеминией, поскольку ее приходится дифференцировать от желудочковой бигеминии
2.11.4.11	Интермиттирующая (перемежающаяся) блокада то правой, то левой ножки пучка Гиса - один из типов непостоянных (преходящих, транзиторных) блокад ножек пучка Гиса*	Чередование желудочковых комплексов, деформированных по типу блокады то правой, то левой ножки пучка Гиса	* Свидетельствует о выраженном повреждении проводящей системы сердца и является показанием к имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.11.4.12	Замаскированная блокада ножки пучка Гиса - сочетание блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса со своеобразной электрокардиографической картиной	Замаскированная блокада ножки пучка Гиса бывает двух видов. 1. В грудных отведениях картина полной блокады правой ножки пучка Гиса; в I и aVL отведениях - картина полной блокады левой ножки пучка Гиса. 2. В правых грудных отведениях *(V_1,2* ) картина полной блокады правой ножки пучка Гиса; в левых грудных отведениях (V_5,6) - картина полной блокады левой ножки пучка Гиса (рис. П1.134, П1.135 Приложения 1)
2.12. Ускорение предсердно-желудочкового проведения (синдромы предвозбуждения желудочков). Синдром ранней реполяризации
*Синдромы предвозбуждения желудочков связаны с прохождением возбуждения по дополнительным путям*
2.12.1	Синдромы преждевременного возбуждения (предвозбуждения, преэкзитации, преждевременной или ранней деполяризации) желудочков. Синдромы предвозбуждения желудочков связаны с прохождением импульса к желудочкам по дополнительным (аномальным) путям. Выделяют следующие дополнительные пути проведения:	Синдромы* преждевременного возбуждения желудочков имеют следующие ЭКГ-признаки (рис. П1.136-П1.139 Приложения 1). 1. Укорочение интервала *P-Q (P-R, Р* дельта) менее 0,12 с, что связано с более высокой скоростью проведения импульса по добавочным путям по сравнению с АВ-соединением. 2. Изменение начальной части желудочкового комплекса в виде пологой ступеньки, называемой дельта-волной (А-волной). Наличие дельта-волны объясняется преждевременным возбуждением части желудочка в месте окончания дополнительного пути. Волна предвозбуждения представляет собой «лестничку» (утолщение с зазубриной), расположенную под тупым углом к основному зубцу комплекса QRS.** Дельта-волна обычно регистрируется в течение 0,03-0,07 с, может быть положительной или отрицательной, ее амплитуда при синусовом ритме не превышает 5 мм. Иногда волна дельта бывает	* Различают феномен и синдром преждевременного возбуждения желудочков. Под феноменом подразумевают характерные электрокардиографические признаки без клинических проявлений. При синдроме предвозбуждения желудочков наряду с типичными изменениями ЭКГ у больных выявляются нарушения сердечного ритма в виде суправентрикулярных тахикардии, экстрасистолий, мерцания и трепетания предсердий (иногда с переходом в фибрилляцию желудочков). Феномен предвозбуждения желудочков часто имитирует

1) атриовентрикулярные

пути Кента

(Kent А.), соединяющие

миокард предсердий

с миокардом

желудочков;

2) атрионодальный

пучок Джеймса

(James J.), соединяющий

предсердия

с нижней частью

атриовентрикулярного

узла;

3) атриофасцикулярный

тракт Брашенмаше

(Brachenmacher С.)

между предсердиями

и стволом пучка

Гиса;

4) нодовентрикулярные

соединения Махейма

(Mahaim I.) между

дистальной частью

АВ-узла и

межжелудочковой

перегородкой;

5) фасцикуловентрикулярные

соединения (волокна)

Лева (Ixv М.) между

стволом пучка Гиса

и миокардом желудочков

изоэлектричной, горизонтальной и, располагаясь на сегменте

PQ непосредственно перед комплексом QRS, скрывает

укорочение сегмента PQ. Часто волна дельта выявляется лишь

в одном-двух из 12 ЭКГ-отведений.

3. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,1 с.

Желудочки активируются не только «обходным» импульсом,

но и импульсом, проходящим обычным путем через

АВ-соединение. Именно поэтому желудочковые комплексы

представляют собой «сливные» комплексы различной формы

и ширины (так называемый феномен «гармошки», или

concertina effect).

4. Дискордантное по отношению к основному зубцу

расположение конечной части желудочкового комплекса при

существенном расширении последнего.

Признаки синдромов преждевременного возбуждения

желудочков зависят от локализации дополнительных проводящих

путей. Типичная вышеуказанная ЭКГ-картина возникает при

проведении импульса по добавочным атриовентрикулярным

путям Кента. Существуют варианты синдромов предвозбуждения

желудочков без некоторых перечисленных признаков

(см. далее).

Выделяют следующие электрокардиографические варианты

синдромов (феноменов) преждевременного возбуждения

желудочков:

• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) (Wolf Г.,

Parkinson J., White P.);

• синдром Лауна-Ганонга-Левине (ГСГ) (rown В.,

Ganong N., Tevine S.);

• синдром Клерка-Леви-Кристеско (СГС) (Clerk A., Tevy R.,

Cristesco С);

• синдром укороченного интервала P-Q

признаки инфаркта миокарда,

блокады ножек пучка Гиса

или, наоборот, делает

невозможным распознавание

патологических ЭКГ-проявлений.

В этом случае большую

диагностическую ценность

имеют медикаментозные пробы.

Уменьшение или исчезновение

признаков предвозбуждения

желудочков наблюдается после введения прокаинамида

(Новокаинамида^♠), ритмилена^ρ

аймалина^ρ, а у некоторых

пациентов - после физической

нагрузки.

** Несмотря на укорочение

интервала P-Q (P-R) и

уширение комплекса QRS, общая

продолжительность интервала

P-j (PS), то есть расстояния

от начала зубца _Рдо места

соединения комплекса QRS

с сегментом ST, не отклоняется

от нормальных величин (обычно

<0,25 с). Это свидетельствует

о том, что комплекс QRS

уширен настолько, насколько

укорочен интервал P-Q, и

степень расширения комплекса

QRS зависит от того, какая доля

миокарда возбуждается через

добавочный путь

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.12.2	Синдром WPW тип А*; синдром предвозбуждения желудочков с функционированием дополнительного левостороннего пути Кента - ускоренное проведение импульса от предсердий к желудочкам по дополнительному леворасположенному пучку Кента с преждевременным возбуждением базальных отделов левого желудочка	Укорочение интервала *P-Q (P-R, Р-дельта) до 0,11 с и менее. Деформация начала комплекса QRS* положительной или отрицательной дельта-волной. Расширение комплекса QRS до 0,10 с и более. Дискордантность конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т) различной степени. При типе А синдрома WPW желудочковые комплексы во всех грудных отведениях представлены зубцом R. Высокие зубцы R наблюдаются в отведениях II, III, aVF, V_1-5. Комплекс *QRS* в отведении V₁ может иметь форму *Rsr', Rs, R, RsR'.* В отведении I регистрируются две формы комплекса *QRS: QS* и *QR.* ЭОС расположена вертикально или отклонена вправо. Картина напоминает гипертрофию правого желудочка, блокаду правой ножки пучка Гиса или картину заднего базального инфаркта миокарда (рис. П1.136 Приложения 1)	* В настоящее время от выделения типов синдрома предвозбуждения желудочков отказываются. Для топической диагностики дополнительного пути проведения используют результаты эндокардиального картирования (по ЭКГ-область предвозбуждения определяется по полярности волны дельта) (табл. П2.12 Приложения 2)
2.12.3	Синдром WPW тип В; синдром предвозбуждения желудочков с функционированием дополнительного праворасположенного пучка Кента - ускоренное проведение импульса от предсердий к желудочкам по дополнительному праворасположенному пучку Кента с преждевременным возбуждением базальных отделов правого желудочка	Укорочение интервала *P-Q (P-R, Р-дельта) до 0,11 с и менее. Деформация начала комплекса QRS* положительной или отрицательной дельта-волной. Расширение комплекса QRS до 0,10 с и более. Дискордантность конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т) различной степени. При типе В синдрома WPW деформированный комплекс *QRS* в отведениях V_1,2 направлен вниз, а в отведениях V_4-6 - вверх. В I стандартном и левых грудных отведениях комплекс *QRS* представлен высоким зубцом R, а в отведениях III и V₁ регистрируется комплекс QS (иногда rS или *qrS).* Нередко отмечаются желудочковые комплексы типа QS в отведениях II, aVF. ЭОС отклонена влево. Картина напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Широкие и глубокие зубцы Q или комплексы типа QS могут имитировать признаки нижнего инфаркта миокарда

2.12.4	Синдром WPW тип АВ; синдром предвозбуждения желудочков с функционированием дополнительного пучка Кента (его также называют срединным) - ускоренное проведение импульса от предсердий к желудочкам по дополнительному пучку Кента с преждевременным возбуждением заднебазальных отделов желудочков	Тип АВ сочетает в себе признаки типов А и В (рис. П1.137- П1.139 Приложения 1). В I, III и V₆ отведениях форма *QRS* характерна для типа В, ЭОС отклонена влево. В отведении V₁ волна дельта направлена вверх (как при типе А), форма *QRS_V1* имеет вид rS или *Rs.* ЭКГ-картина может имитировать задненижний *(QS_III)* и заднебазальный (высокий *R_V1)* инфаркт миокарда
2.12.5	Синдром WPW тип С*; синдром предвозбуждения желудочков с функционированием дополнительного пучка Кента (бокового) - ускоренное проведение импульса от предсердий к желудочкам по дополнительному пучку Кента, соединяющему субэпикардиальные участки левого предсердия с боковой стенкой левого желудочка с преждевременным возбуждением заднебазальных отделов желудочков	ЭКГ-картина напоминает тип А синдрома WPW, но в отведениях V_5,6 волна дельта отрицательна или изоэлектрична, комплексы *QRS* имеют форму qR или QR с выраженным зубцом Q. В отведениях V_1-4 наблюдаются желудочковые комплексы типа *R, Rs* (волна дельта положительная). В отведениях I и aVL волна дельта отрицательная, комплексы *QRS* типа QS или *rS.* В III стандартном и aVF отведениях желудочковые комплексы имеют форму высокого *R, RS* (волна дельта положительная). ЭОС отклонена вправо. Широкие и глубокие зубцы Q или комплексы типа QS могут имитировать признаки инфаркта миокарда соответствующих локализаций	* Тип С встречается редко

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.12.6	Синдром укороченного интервала *Р- Q.* Прежние названия: синдром Лауна- Ганонга-Левине (LGL) и Клерка-Леви- Кристеско (CLC) - см. примечание*. Ускоренное проведение импульса от предсердий к желудочкам по дополнительным атрионодальному (Джеймса) и атриофасцикулярному (Брашенмаше) путям	Укорочение интервала P-Q до 0,11 с и менее при неизмененном зубце Р (при отсутствии эктопического ритма). Нормальной ширины, не деформированный волной дельта, «узкий» комплекс QRS**	* Термины «синдром Лауна- Ганонга-Левине (ГСГ)» и «синдром Клерка-Леви-Кристеско (СГС)» по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время не используют. Под синдромом ГСГ подразумевают прохождение импульса по аномальным атрионодальному (Джеймса) или атриофасцикулярному (Брашенмаше) путям. В настоящее время этот синдром называют «синдром укороченного интервала *P-Q».* К синдрому СГС относят ускоренное прохождение импульса по обычным путям проведения (АВ-узлу) при патологическом его состоянии (инфаркт миокарда, тиреотоксикоз и др.). При одинаковой электрокардиографической картине синдромы ГСГ и СГС не имеют клинического сходства. Нормальная ширина комплекса QRS** объясняется тем, что добавочные пути Джеймса и Брашенмаше заканчиваются выше разветвления пучка Гиса и последовательность возбуждения желудочков не нарушена

2.12.7	Атипичный синдром WPW - вариант синдрома предвозбуждения желудочков, обусловленный существованием волокон Махейма или Лева, соединяющих АВ-узел или пучок Гиса с миокардом желудочков	Отсутствие укорочения интервала *Р- Q;* продолжительность интервала *P-Q* ≥0,12 с. Комплекс QRS* деформирован дельта-волной и уширен до 0,10-0,12 с. Форма комплекса *QRS* напоминает тип А или тип В синдрома (феномена) WPW	* Отсутствие укорочения интервала Р-Q объясняется тем, что через АВ-соединение возбуждение проходит обычным путем. Последующее прохождение импульса по пучку Махейма (или Лева) приводит к регистрации волны дельта и уширению комплекса *QRS* за счет преждевременного возбуждения одного из желудочков
2.12.8	Преходящий (транзиторный) синдром WPW	Регистрация циклов с синдромом WPW на отдельных участках одной ЭКГ или на отдельных ЭКГ при отсутствии признаков синдрома WPW на других ЭКГ (рис. П1.136 Приложения 1)
2.12.9	Перемежающийся (альтернирующий, интермиттирующий) синдром WPW	Чередование нормальных желудочковых комплексов с комплексами, характерными для синдрома WPW
2.12.10	Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), синдром преждевременной реполяризации желудочков связывают с врожденными особенностями электрофизиологических свойств сердца*	Подъем сегмента SТ над изолинией с выпуклостью, обращенной вниз. Сегмент ST имеет своеобразную форму: в виде ладьи, рыболовного крючка. Смещение сегмента SТможет быть небольшим (1-3 мм) или значительным (4-7 мм). При учащении ритма смещение сегмента ST уменьшается, при урежении - увеличивается. Характерная зазубрина («волна перехода», J-wave) на нисходящем колене зубца R или вверху восходящего колена зубца S, имитирующая зубец r'(псевдозубец r). Вместо зазубрины в конце комплекса *QRS* может быть утолщение линии на переходе зубца R (или S) в сегмент *ST-* точка соединения (j-point)**. Характерен высокоамплитудный, заостренный, симметричный, с широким основанием зубец T (иногда инвертированный). Описаны два варианта изменений сегмента ST и зубца T при СРРЖ: Т-положительный и Т-отрицательный.	* В настоящее время нет общепринятой концепции происхождения СРРЖ. ** Волна перехода или точка соединения (J-wave, j-point) имеют большое значение в дифференциальной диагностике СРРЖ и заболеваний, протекающих с элевацией сегмента ST(острейшая стадия инфаркта миокарда,стенокардия Принцметала,острый перикардит)

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		При Т(+)-варианте СРРЖ смещенный вверх сегмент ST имеет вогнутость и переходит в высокий положительный зубец Т. При Т(-)-варианте смещенный вверх сегмент ST имеет слегка выпуклую форму и переходит в отрицательный, иногда глубокий зубец Т. Указанные изменения наблюдаются одновременно в нескольких отведениях ЭКГ. Характерны следующие сочетания: I, V₃₍₄₎;V₁₍₂₎-V₄;II, III, aVF и др. (рис. П1.140 Приложения 1)
2.13. Электрокардиограмма при электрокардиостимуляции
2.13.1. Общие положения
2.13.1.1	Номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов	Имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) классифицируются согласно международному пятибуквенному коду NASPE/BPEG (NBG, 1987)* - табл. П2.13 Приложения 2. Первая буква пятибуквенного кода ЭКС указывает стимулируемую камеру сердца (предсердие, желудочек, обе камеры). Буква во второй позиции обозначает камеру, из которой исходит воспринимаемый электрокардиостимулятором биосигнал. Третья буква кода показывает тип ответа пейсмекера на воспринимаемый биосигнал (подавление, стимуляция, обе функции), а четвертая и пятая буквы свидетельствуют о наличии у ЭКС дополнительных функций (программируемость, частотная модуляция, антитахикардитические функции) - табл. П2.13 Приложения 2. В 2001 г. рабочими группами NASPE и BPEG предложена новая версия пятибуквенного кода для имплантируемых ЭКС (табл. П2.14 Приложения 2). Для обозначения вида и режима электростимуляции используются первые три буквы кода (WI, DDD), а буква R в четвертой позиции (WIR, DDDR) указывает на возможность устройства увеличивать или уменьшать частоту стимуляции в пределах запрограммированных величин в ответ на физическую нагрузку**	* Международный пятибуквенный код разработан Североамериканским обществом по электрокардиостимуляции и электрокардиофизиологии (NASPE) и Британской группой электрофизиологов (BPEG). Обозначения в пятибуквенном коде: A (Atrium) - предсердие; V (Ventricle) - желудочек; D (Dual) - обе камеры (A+V), обе функции (I+T); I (Inhibited) - угнетение, подавление сигнала; Т (Triggered) - триггер, стимуляция; R (Rate modulation) - автоматическая настройка частоты стимулов при физической и эмоциональной нагрузке;

			М (Multiprogrammable) - мультипрограммируемый; С (Communicating) - программирование с двусторонней диалоговой связью; Р (Pacing antitachyarrythmia) - антитахикардитическая электрокардиостимуляция; S (Shock) - кардиоверсия, дефибрилляция. ** Эти функции обеспечиваются созданием сенсорных ЭКС, реагирующих на частоту дыхания, минутный объем вентиляции, температуру венозной крови, содержание в крови кислорода и углекислоты. В последние годы производятся ЭКС, контролирующие потребность организма в кислороде
2.13.1.2	Режимы кардиостимуляции	Выделяют асинхронный, ингибируемый, триггерный, синхронизирующий и мониторирующий режимы кардиостимуляции. Асинхронный режим. Однокамерная (АОО, VOO) или двухкамерная стимуляция (DOO) проводится с фиксированной частотой независимо от спонтанного ритма сердца. Ингибируемый режим. Стимуляция осуществляется с фиксированной частотой (AAI, WI, DDI) или в частотно-адаптивном режиме (AAIR, WIR, DDIR). При детекции спонтанной активности сердца (Р- или R-волн) происходит ингибирование работы ЭКС. Триггерный режим осуществляет стимуляцию с фиксированной частотой и детекцию спонтанной активности камер

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		сердца. Если спонтанная активность превышает фиксированную частоту стимуляции, триггерный режим синхронизирует стимуляцию в соответствии со спонтанной активностью камер сердца (режимы ААТ, WT). Синхронизирующие режимы совмещают триггерный и ингибирующий механизмы, обеспечивая предсердно-синхронизированную стимуляцию желудочков (режимы VAT, WD). Мониторирующий режим воспринимает спонтанные биоэлектрические сигналы из камер сердца (режимы ОАО, OVO, ODO)
2.13.2. Отдельные виды электрокардиостимуляторов и их ЭКГ-характеристика
2.13.2.1	Характеристика основных изменений ЭКГ при электрокардиостимуляции, общих для разных типов ЭКС	На ЭКГ непосредственно перед каждым стимулированным желудочковым комплексом (ИЖК) или стимулированным предсердным зубцом регистрируется артефакт (спайк), отображающий стимулирующий импульс (вертикальная линия). После каждого эффективного стимула регистрируется СЖК или зубец Р. Искусственный желудочковый комплекс резко деформирован, уширен (более 0,12 с). В большинстве случаев при стимуляции из верхушки правого желудочка форма СЖК напоминает конкордантную экстрасистолу из верхушки сердца. Чаще СЖК имеет форму полной блокады левой ветви пучка Гиса с резким отклонением ЭОС влево, широким зубцом S_V1,_V2 (rS_V1,_V2 или QS_V1,_V2) и широким зубцом R_V5,_V6 или rS_V5,_V6 Гораздо реже при отклонении ЭОС влево в грудных отведениях регистрируется картина блокады правой ветви пучка Гиса или высокий R_V1,_V2 Иногда картина блокады левой ветви пучка Гиса (или QS_V5,_V6) в грудных отведениях сочетается с QS_I,II,III в стандартных отведениях. При дислокации электрода из верхушки правого желудочка в тракт оттока регистрируется отклонение ЭОС вправо или	Следует отметить, что спайк перед желудочковым комплексом может иметь различную величину, а иногда даже не регистрироваться, что обусловлено полярностью стимуляции, настройками ЭКГ-регистратора, положением тела и электрической оси сердца. Величина спайка на ЭКГ практически никак не коррелирует с амплитудой стимуляции и не может служить критерием оценки работы кардиостимулятора

		нормальное положение ЭОС с появлением малого зубца Q_I aVL(qR_I aVL). При перфорации электродом межжелудочковой перегородки на ЭКГ появляется отклонение ЭОС вправо в сочетании с высокими R_V1,_V2 ЭКГ при электрокардиостимуляции представлены на рис. П1.141-П1.151 Приложения 1
2.13.2.2	ЭКС-режимУОО	Этот режим достаточно широко использовался в период внедрения кардиостимуляции в клиническую практику при синдроме слабости синусового узла и АВ-блокаде. В настоящее время применяется в качестве временной поддержки сердца при хирургических вмешательствах. Стимулирующий электрод располагается в правом желудочке. Стимуляция осуществляется с фиксированной частотой. Спонтанная активность сердца кардиостимулятором не воспринимается. Сокращения предсердий и желудочков разобщены, сердечный выброс страдает из-за отсутствия вклада систолы предсердий. Поскольку стимуляция не запрещена R-волной, возникновение спонтанного ритма или экстрасистолий может вызвать желудочковую тахикардию (в случае попадания стимула на уязвимый период спонтанного сердечного ритма - зубец Т). ЭКГ-характеристика (рис. П1.141, П1.142 Приложения 1). На ЭКГ регулярно регистрируются артефакты (спайки) с последующими искусственными желудочковыми комплексами, уширенными, деформированными, напоминающими полную блокаду левой ветви пучка Гиса или конкордантную верхушечную экстрасистолу (поскольку стимулирующий электрод обычно располагается в области верхушки правого желудочка). Зубцы Р спонтанного ритма (при сохранении функции синусового узла) обнаруживаются на различном расстоянии от искусственных желудочковых комплексов, не связаны с ними. При фибрилляции или трепетании предсердий регистрируются волны фибрилляции или трепетания. Появление спонтанного ритма требует коррекции

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.13.2.3	ЭКС-режимАОО	ЭКС в режиме АОО использовался при нарушении функции синусового узла и сохранении АВ-проведения. После искусственной стимуляции правого предсердия возбуждение обычным образом распространяется на левое предсердие и желудочки. ЭКГ-характеристика. На ЭКГ после артефактов регистрируются видоизмененные зубцы Р, а затем после интервала P-Q - суправентрикулярные желудочковые комплексы
2.13.2.4	ЭКС-режимУУ!	ЭКС-режим WI - однокамерная желудочковая стимуляция по требованию (R-запрещаемая стимуляция желудочка типа «ondemand»). Стимулирующий электрод располагается в правом желудочке. Появление спонтанной электрической активности желудочков прекращает работу ЭКС (запрещаемая R-волной стимуляция желудочков). Недостаток ЭКС типа WI - отсутствие правильной последовательности сокращений предсердий и желудочков, фиксированная частота сокращений желудочков. В современных моделях предусмотрено наличие частотной адаптации (режим VVIR). ЭКГ-характеристика. На ЭКГ могут регистрироваться три типа сердечного ритма. 1. Ритм фиксированной желудочковой стимуляции при редком собственном ритме. 2. Собственный спонтанный ритм без артефактов (если собственный ритм превышает заданную частоту стимуляции). 3. Чередование спонтанного ритма (PQRST'или *QRST* без артефакта) и ритма кардиостимуляции (артефакт с последующим желудочковым комплексом). Первый комплекс собственного ритма является преждевременным по отношению к ритму ЭКС, а первый комплекс стимулированного ритма возникает после паузы, превышающей интервал стимуляции (рис. П1.143-П1.145 Приложения 1)

2.13.2.5	ЭКС-режим AAI	ЭКС-режим AAI - однокамерная предсердная стимуляция по требованию (Р-запрещаемая стимуляция предсердия типа «оп demand»). Режим AAI используется при нарушении функции синусового узла. Появление зубца Р синусового происхождения прекращает работу ЭКС, а при отсутствии собственной электрической активности синусового узла или предсердий деятельность пейсмекера возобновляется. Режим AAI физиологичен, но его использование возможно лишь при сохраненной АВ-проводимости и отсутствии наджелудочковых аритмий. Наличие функции частотной адаптации (режим AAIR) делает этот стимулятор еще более физиологичным, оптимальным для больных с синдромом слабости синусового узла и сохраненной функцией АВ-проведения. ЭКГ-характеристика (рис. П1.146 Приложения 1). На ЭКГ регистрируются три варианта ритма. 1. Собственный синусовый ритм *(PQRST* без артефакта, поскольку стимуляция запрещена Р-волной). 2. Ритм кардиостимулятора (видоизмененный зубец Р после спайки, затем интервал *P-Q (P-R)* и желудочковый комплекс суправентрикулярной формы). 3. Чередование собственного ритма и ритма ЭКС. Первый комплекс спонтанного ритма является преждевременным по отношению к ритму кардиостимуляции, а первый комплекс стимулированного ритма возникает при замедлении или отсутствии собственного синусового ритма
2.13.2.6	ЭКС режим VAT	Двухкамерный стимулятор типа VAT-P (стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р) применяется при полной АВ-блокаде. Стимулирующий электрод установлен в правом желудочке, воспринимающий - в правом предсердии. Активность синусового узла воспринимается кардиостимулятором и через определенное время, соответствующее задержке импульса в АВ-узле здорового сердца («техническая АВ-задержка»), ЭКС стимулирует правый желудочек, вызывая его сокращение.	* Этого недостатка лишен режим VDD (стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной R). В этом устройстве предсердный электрод является только регистрирующим, тогда как желудочковый электрод способен как к детекции,

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		Режим VAT физиологичен. Воспринимая синусовый зубец Р, пейсмекер четко реагирует на физическую нагрузку. Недостатком режима является отсутствие функции «demand» - прекращение искусственной стимуляции желудочков при наличии их собственных сокращений. ЭКГ-характеристика* (рис. П1.147 Приложения 1). На ЭКГ регистрируется обычный синусовый зубец Р, затем через интервал, соответствующий нормальному P-Q (P-R), - артефакт с последующим искусственным желудочковым комплексом (широким, деформированным, напоминающим правожелудочковый ритм)	так и к генерации импульсов. Ритм желудочковой стимуляции регулируется естественным ритмом предсердий
2.13.2.7	ЭКС-режим DDD	ЭКС-режим DDD - двухкамерный пейсмекер, стимулирующий и воспринимающий сигналы предсердий и желудочков. Осуществляется последовательная предсердно-желудочковая стимуляция, запрещаемая волнами Р и R. Используется как при синдроме слабости синусового узла, так и при нарушениях АВ-проведения. ЭКГ-характеристика (рис. П1.148, П1.149 Приложения 1). На ЭКГ регистрируются четыре варианта ритма. 1. Спонтанный синусовый ритм с обычным зубцом Р, интервалом P-Q (P-R) и суправентрикулярным комплексом QRS (при восстановлении функции синусового узла и отсутствии нарушений АВ-проводимости). 2. Достаточная частота синусового ритма и редкий желудочковый ритм (возникновение полной АВ-блокады) переводит стимулятор в режим VAT. На ЭКГ регистрируется синусовый зубец Р, интервал, соответствующий нормальному P-Q («техническая задержка»), артефакт с последующим искусственным желудочковым комплексом. 3. При отсутствии или малой частоте синусового ритма ЭКС осуществляет стимуляцию предсердий. Если АВ-проведение не нарушено, пейсмекер работает в режиме AAI. На ЭКГ	* Режим DDDR (последовательная биоуправляемая стимуляция предсердий и желудочков с частотной адаптацией) образно называют «синусовым ритмом в коробке». ** В настоящее время в клиническую практику внедрены такие методы кардиостимуляции, как биатриальная ресинхронизирующая стимуляция при фибрилляции предсердий, бивентрикулярная ресинхронизирующая стимуляция для лечения рефрактерной хронической сердечной недостаточности (при блокаде ветвей пучка Гиса) и др.

		регистрируется артефакт, затем видоизмененный зубец Р (стимулированное возбуждение предсердий, интервал *P-Q),* суправентрикулярный желудочковый комплекс обычной формы и ширины (если нет нарушений внутрижелудочковой проводимости). 4. При нарушении функции синусового узла и АВ-проводимости пейсмекер выполняет все свои функции (режим DDD). На ЭКГ после артефакта регистрируется видоизмененный зубец Р (стимулированное возбуждение предсердий). Если импульс задерживается в АВ-узле дольше запрограммированного времени, происходит стимуляция желудочков (артефакт, искусственный желудочковый комплекс). Функция частотной адаптации (режим DDDR) делает пейсмекер еще более совершенным- *
2.13.3. Диагностика нарушений в системе кардиостимуляции
2.13.3.1	Нарушения в системе кардиостимуляции	Нарушения в системе кардиостимуляции можно классифицировать следующим образом (рис. П1.151 Приложения 1): 1) нарушение навязывания ритма кардиостимулятора; 2) нарушение детекции (восприятия биосигналов от камер сердца); 3) сверхчувствительность кардиостимулятора; 4) блокирование кардиостимулятора миопотенциалами
2.13.3.2	Нарушение навязывания ритма кардиостимулятора	Нарушение навязывания ритма кардиостимулятора Признаки: после артефакта (стимула) нет искусственного предсердного или желудочкового комплекса. Причины: - дислокация стимулирующего электрода, его повреждение, нарушение изоляции, перфорация сердца; - увеличение порога стимуляции; - нарушение генерации импульса. Дислокация электрода - смещение его с места первоначальной установки. Электрод при смещении может оставаться	* Постоянно увеличивающаяся частота стимуляции обозначается специальным термином - «runaway расеmacer» (вышедший из повиновения, «взбесившийся пейсмекер»)

№ п/п	Название	Описание	Примечания
		в камере первоначальной установки или дислоцироваться в другую камеру или магистральные сосуды. ЭКГ-критерии дислокации стимулирующего электрода: неэффективная стимуляция или чередование навязанных стимулов со стимулами без ответа. При значительном смещении электрода, проникновении его в другую камеру сердца, перфорации миокарда - изменение морфологии и векторной характеристики искусственного желудочкового комплекса. Нарушение целостности электрода также вызывает неэффективную или интермиттирующую стимуляцию, снижение амплитуды артефакта. Повреждение электрода и его дислокация могут быть выявлены при перемене положения тела или рентгенологическим методом. Высокий порог стимуляции может возникнуть при значительно изменении свойств миокарда (инфаркт миокарда), гиперкалиемии или при повреждении электрода. ЭКГ-признаки увеличения порога стимуляции - неэффективная стимуляция или чередование навязанных стимулов и артефактов без ответа. Нарушение генерации импульса вследствие истощения источника питания, сбоя в работе электронной схемы ЭКС проявляются уменьшением или увеличением* частоты стимуляции, нарушением функции синхронизации, повышением рефрактерного периода кардиостимулятора
2.13.3.3	Нарушение детекции	Нарушение детекции, то есть восприятия кардиостимулятором собственной активности камер сердца. На ЭКГ появляются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой активности должны быть блокированы. Нарушение функции детекции приводит к возникновению неправильного ритма (ритм кардиостимулятора накладывается на спонтанный ритм). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала или низкая чувствительность пейсмекера

2.13.3.4	Сверхчувствительность кардиостимулятора	Сверхчувствительность кардиостимулятора. Зубцы *Р,T* воспринимаются устройством как зубцы R и соответственно происходит задержка выхода (ингибирование) очередного стимула. На ЭКГ регистрируются паузы в стимуляции без видимой собственной активности сердца
2.13.3.5	Миопотенциальное ингибирование (блокирование)	Блокада стимуляции может возникнуть при сверхчувствительности пейсмекера, воспринимающего движения мышц тела как активность миокарда (миопотенциальное ингибирование). На ЭКГ регистрируется неправильный хаотичный ритм стимуляции. Таким образом, нарушения в системе кардиостимуляции могут быть связаны с: • работой самого пейсмекера (истощение источника питания, сбои в работе электронной схемы); • повышением сопротивления в цепи передачи и восприятия импульса (нарушение целостности электрода, его дислокация, неустойчивый контакт с аппаратом, повышение порога стимуляции); • изменением чувствительности пейсмекера к внутрисердечным и внешним сигналам (повышенная чувствительность, миопотенциальное ингибирование). ЭКГ-признаки этих нарушений изложены выше
2.13.3.6	Принципы интерпретации ЭКГ-пациентов с ЭКС	Интерпретация ЭКГ включает: • оценку ритма (ритм ЭКС, собственный ритм с периодическим включением ЭКС); • определение активности стимулируемой камеры; • определение режима ЭКС; • наличие нарушений в системе кардиостимуляции*. Признаки нарушения навязывания ритма ЭКС: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют искусственные желудочковые или предсердные комплексы. Признаки нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции желудочковой или предсердной активности должны быть блокированы	* При обнаружении признаков нарушений в системе кардиостимуляции больной должен быть проконсультирован хирургом-аритмологом для тестирования и программирования имплантированного устройства

№ п/п	Название	Описание	Примечания
2.13.3.7	Синдром электрокардиостимулятора	Это комплекс клинических расстройств, возникающих, главным образом, при отсутствии нормальной последовательности сокращений предсердий и желудочков (например, ЭКС в режиме WI, установленный по поводу АВ-блокады). Самостоятельные сокращения предсердий не синхронизированы со стимулированными сокращениями желудочков. Несинхронизированная деятельность предсердий и желудочков приводит к повышению давления в малом круге кровообращения, верхней полой вене, снижению сердечного выброса, системного артериального давления. Клинически проявляется слабостью, одышкой, кашлем, головными болями, падением АД. Возможны синкопальные состояния
2.13.3.8	Пейсмекерные аритмии	При электрокардиостимуляции могут наблюдаться суправентрикулярные и желудочковые пейсмекерные аритмии. Суправентрикулярные пейсмекерные аритмии: • пейсмекер ная аллоритмия; • пейсмекерная ретроградная активация предсердий; • предсердные реципрокные сокращения (пейсмекерное эхо); • пейсмекерная тахикардия; • конкуренция синусового и искусственного ритмов. Желудочковые пейсмекерные аритмии: • конкуренция искусственного ритма с желудочковыми экстрасистолами; • пейсмекерная желудочковая экстрасистолия; • пейсмекерная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; • искусственный двойной ритм желудочков. Диагностика пейсмекерных аритмий основывается на анализе ЭКГ на фоне кардиостимуляции и при ее прекращении