Прошло более 65 лет после первого применения Hench и соавт. [14] глюкокортикоидов (ГК) в клинической практике, но и поныне эти препараты считаются высокоэффективными в лечении различных заболеваний благодаря их противовоспалительной и иммуномодулирующей активности и широко используются во многих областях медицины. По результатам ретроспективных исследований в Великобритании доля лиц, длительно принимавших пероральные ГК (ПГК), составила 0,5% общей популяции и увеличивалась среди женщин старше 55 лет (1,7%), лиц в возрасте 70-79 лет (2,5%) и пациентов с ревматоидным артритом (до 68%) [31, 37]. В недавнем исследовании GLOW, проведенном в различных странах, терапию ПГК принимали 3,1% женщин в постменопаузе [11].
Несмотря на клинические преимущества, длительное использование ГК приводит к развитию многих нежелательных побочных явлений. Постоянное применение ГК для системного введения в течение 3 мес и более является одним из наиболее сильных факторов риска остеопороза и переломов.
Эпидемиология
Остеопоротические переломы развиваются у каждого пятого пациента, принимающих ПГК в течение года [4, 7], а через 5-10 лет терапии доля лиц с переломами увеличивается до 50% [35, 36]. Переломы костей скелета имеют различную локализацию (позвонки, проксимальный отдел бедра, кости таза, предплечье, ребра, диафизы трубчатых костей). Наиболее высокий риск отмечается для переломов позвонков, которые, как правило, протекают бессимптомно. Риск переломов возрастает в первые месяцы приема ПГК, увеличивается с повышением дозы и длительности приема. Даже низкие суточные дозы (менее 2,5 мг в преднизолоновом эквиваленте) при длительном применении повышают риск переломов позвонков [32]. После отмены терапии ГК минеральная плотность кости (МПК) может спонтанно увеличиваться, риск переломов снижаться, оставаясь, тем не менее, выше популяционного [16, 30, 31].
Имеются некоторые доказательства, что высокие дозы ингаляционных ГК (>2000 мкг/сут бекламетазона дипропионата или эквивалентной дозы другого препарата) могут быть ассоциированы со снижением МПК и небольшим увеличением риска переломов [33]. Описано также увеличение риска переломов при прерывистом приеме ПГК [10]. Не выявлено повышения риска переломов при правильно подобранной заместительной терапии ПГК у пациентов с надпочечниковой недостаточностью [18].
Следует заметить, что основное заболевание, по поводу которого назначены системные или ингаляционные ГК, может также привести к развитию вторичного остеопороза. Провоспалительные цитокины, высвобождающиеся при хроническом воспалительном процессе, например, при ревматоидном артрите, воспалительных заболеваниях кишечника, хронической обструктивной болезни легких, приводят к снижению костной массы. При воспалительных заболеваниях кишечника происходит нарушение всасывания витамина D, кальция, белка и других веществ. При хронических бронхолегочных заболеваниях гипоксия, ацидоз, снижение физической активности и курение могут привести к развитию вторичного остеопороза независимо от приема ингаляционных ГК. Тем не менее прием ПГК вносит значимый вклад в развитие остеопороза и переломов при этих заболеваниях. По данным российского исследования ГЛЮКОСТ у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями длительная терапия ПГК повышала риск развития всех переломов в 2 раза, а переломов позвонков в 5 раз по сравнению с лицами с теми же заболеваниями, но не принимавшими ПГК [2].