Диагностика остеопороза и оценка риска перелома
Остеопороз - заболевание, которое характеризуется повышенным риском переломов, следовательно, для его лечения необходимо выявлять лиц, имеющих высокий риск перелома, с тем чтобы предпринять действия, направленные на снижение этого риска. При этом следует иметь в виду, что риск переломов повышают факторы, влияющие как на прочность кости, так и на риск падений. В настоящее время существует несколько способов оценки риска переломов.
Низкоэнергетический перелом как фактор риска будущих переломов
Связь произошедшего перелома с риском последующих хорошо документирована, причем она мало зависит от МПК. Так, перелом предплечья, перенесенный женщиной в возрасте старше 50 лет, на 72% повышает риск перелома позвоночника и на 43% - перелома проксимального отдела бедра, даже если МПК не соответствует критериям остеопороза (Т-критерий выше -2,5) [25]. В исследовании NORA было продемонстрировано, что перелом предплечья, перенесенный в возрасте 45 лет и старше, увеличивает риск перелома проксимального отдела бедра в 1,9 раза [2]. Эти факты позволяют говорить о «каскаде» переломов при остеопорозе, когда за одним переломом следует последующий, а порой и серия новых переломов.
В метаанализе Kanis и соавт. (2004) [13] на основе данных 11 когорт было показано, что предшествующий перелом одинаково повышает риск последующих и у мужчин, и у женщин, а стандартизация по МПК оказывает минимальное влияние на прогностическое значение этого факта. Авторы отметили, что по мере увеличения возраста атрибутивный риск предшествующего перелома снижается. Переломы позвоночника имеют большее прогностическое значение по сравнению с переломами других локализаций.
R.D. Blank и соавт. (2011) [3] посвятили специальный обзор анализу возможного влияния различных характеристик перенесенных ранее переломов на риск последующих. Оказалось, что существует прямая зависимость числа перенесенных ранее переломов, в том числе переломов позвонков, и вероятности развития новых переломов. Также имеются данные, что риск перелома значительно выше, если ранее были отмечены переломы типичных для остеопороза локализаций (проксимального отдела бедра, позвонков и плеча) по сравнению с другими локализациями. Вместе с тем авторы обзора подчеркивают, что в настоящее время невозможно выразить количественно разницу в риске. Это определило тот факт, что в калькуляторе FRAX® информация о предшествующих переломах вносится как дихотомический параметр (да - нет) без уточнения количества, локализации и характера перенесенных ранее переломов, что может искусственно занижать степень риска, полученную в результате подсчета.
Высокая устойчивая связь перенесенного ранее перелома с риском последующих привела к широкому внедрению в различных странах и системах здравоохранения служб вторичной профилактики переломов, занимающихся целенаправленным поиском пациентов с высоким риском переломов среди тех, кто уже перенес перелом. В дальнейшем служба выстраивает для них маршрут (денситометрия, назначение антиостеопоротического лечения, профилактика переломов, контроль приверженности лечению и эффективности терапии) (см. главу 22).