Врачебная история болезни является одним из основных медицинских документов. В ней отражены результаты субъективного и объективного исследования больного, данные лабораторно-инструментальных методов исследования больного, записи сторонних консультантов, клинический диагноз и его обоснование, характер лечения с указанием медикаментов и их дозировок, а также динамика заболевания в виде дневников и этапных эпикризов. История болезни есть в то же время юридический документ, по которому в значительной степени оценивается качество медицинской помощи.
История болезни оформляется по официально утвержденному стандарту в определенном порядке. На титульном листе приводятся паспортные данные, сведения о страховой компании с указанием серии и номера страхового полиса. Затем следуют данные опроса (сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни) и общего осмотра больного, исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, внутренней секреции и нервно-психический статус и (при необходимости) хирургический статус. После данных клинического обследования формулируется предварительный диагноз и намечается план инструментального обследования пациента.
Опрос больного начинается с детального выяснения его жалоб, которые по своей диагностической ценности подразделяются на основные и второ-
степенные. Основными называются жалобы, указывающие на диагноз основного заболевания. На практике это то, что в наибольшей степени беспокоит больного. Второстепенными являются жалобы, указывающие на диагноз сопутствующего (фонового) заболевания, или же дополняющие и конкретизирующие основные. Следует иметь в виду, что диагностическая ценность различных жалоб в процессе обследования больного может существенно измениться. Пример: у больного Н. наибольшие страдания вызывают сильные боли в коленных суставах, обусловленные артрозом. В гораздо меньшей степени его беспокоит дегтеобразный жидкий стул (мелена), вызванный кровоточащей медикаментозной язвой желудка. Несмотря на специфику субъективного восприятия пациентом собственного состояния, диагнозом основного заболевания будет язва желудка.