Глава 13. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Поставить закладку

ГЕМОРРОЙ

Определение и статистические сведения

Геморрой - варикозное расширение кавернозных телец, расположенных под слизистой оболочкой ампулы прямой кишки (внутренний геморрой) и (или) под кожей заднего прохода (наружный геморрой).

Геморроем страдает около 10% взрослого населения в возрасте 30-50 лет. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины.

В структуре колопроктологических заболеваний геморрой в России занимает одно из первых мест и составляет 20-35%.

Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к нарушению венозного оттока из геморроидальных вен и возникновению вторичного геморроя.

Рак прямой кишки также приводит к нарушению венозного оттока вследствие сдавления и прорастания геморроидальных вен и появлению вторичного геморроя.

Клиническая картина и диагностика
Геморрой в начальных стадиях может редуцироваться и снова появляться при воздействии неблагоприятных факторов. Внутренний геморрой не иннервируется кожными нервами и не вызывает боли. Симптоматика проявляется в периоды обострений и при наличии осложнений.
Жалобы	Дискомфорт в области заднего прохода (чувство тяжести, ощущение инородного тела, жжение и зуд). Боль при остром геморрое. При кровотечении - выделение алой крови каплями или струйкой во время дефекации (кровь на кале, на бумажке, редко отмечается выделение темной крови со сгустками).
Анамнез	Связь обострения с нарушением диеты (острая пища, алкоголь), расстройствами функции кишечника (запор, понос), физической нагрузкой. Наличие хронических заболеваний (аденома предстательной железы, хронический бронхит, колит и пр.).
Физикальное обследование	При осмотре - увеличенные наружные геморроидальные узлы, покрытые кожей и выпавшие внутренние узлы, покрытые слизистой оболочкой. Возможно визуальное определение тромбоза узлов (с воспалением или без него), наличие эрозий как источника кровотечения. Осмотр выполняется в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании.
Пальцевое ректальное исследование	При хроническом неосложненном геморрое узлы не определяются. Болезненные и плотные узлы при тромбозе.
Аноскопия, ректороманоскопия	Позволяют выявить увеличенные внутренние геморроидальные узлы, их тромбоз, изъязвление и исключить рак прямой кишки.
Ирригоскопия, колоноскопия	Позволяют исключить патологию вышележащих отделов (рак, колит, полипоз).
Даже при наличии геморроя клиническая симптоматика может быть обусловлена другими заболеваниями толстой кишки (колит, полипы, колоректальный рак, дивертикулы). Поэтому пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия являются обязательными методами обследования при увеличении геморроидальных узлов, а ирригоскопия и колоноскопия должны применяться у больных с подозрением на патологию более высоких отделов кишечника.

Характеристика методов лечения
Консервативное лечение
Цель	Средства
Устранение провоцирующих факторов.	Подвижный образ жизни при ограничении физических нагрузок, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, соблюдение диеты (отказ от острой пищи, алкоголя).
Нормализация кровотока в системе геморроидального сплетения: повышение тонуса вен и капилляров.	Применение флеботропных препаратов на основе биофлавоноидов (детралекс, флебодиа и др.).
Нормализация тонуса внутреннего сфинктера.	Спазмолитики.
Купирование симптомов острого геморроя: снятие болевого синдрома при тромбозе, воспалительных явлений, тромболизис.	Антибиотики, НПВС. Местно в виде мазей, свечей: кортикостероиды (преднизолон), гепарин, проктогливенол, гепатромбин Г, постеризан и др.
Остановка кровотечения.	Этамзилат, свечи с адреналином, коллагеновые губки.

Используется устройство для наложения кольца из латекса на ножку геморроидального узла. Прекращение кровотока приводит к отторжению узла с кольцом через 1-2 недели.

Малоинвазивные манипуляции выполняются, в основном, на ранних стадиях заболевания. Преимуществом их является малотравматичность, возможность выполнения в амбулаторных условиях. Иногда применяются в различных сочетаниях. Вмешательства являются паллиативными.

До настоящего времени является «золотым стандартом» лечения геморроя.

Выполняется иссечение ткани внутреннего геморроидального сплетения вместе со слизистой оболочкой, ушивание раны анального канала (модификация Milligan-Morgan - Ferguson). Возможно подслизистое выделение и иссечение геморроидальных узлов. Недостатком считается длительный реабилитационный период, обусловленный продолжительным заживлением ран анального канала.

Наружный геморрой лечится при наличии острого тромбоза. Местное лечение дает хорошие результаты, иногда выполняют тромбэктомию для ускорения процесса.

Сочетанный геморрой чаще проявляется при III-IV стадии и является показанием к хирургическому лечению.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Определение и статистические сведения
Анальная трещина - дефект слизистой оболочки анального канала.	Частота возникновения анальной трещины составляет 10-15% всех заболеваний толстой кишки и занимает 3-е место после геморроя и парапроктита. Чаще встречается у женщин до 40 лет.

Наличие геморроя и воспалительных заболеваний толстой кишки способствуют возникновению хронической трещины. Острая трещина, полученная при травме, на фоне заболеваний толстой кишки имеет склонность к переходу в хроническую.

Острая анальная трещина в течение приблизительно 2-х месяцев становится хронической. Края и дно ее уплотняются и утолщаются. В дистальной части хроническая трещина часто ограничивается полиповидным соединительно-тканным утолщением («сторожевой бугорок»), а в проксимальной части - гиперпластическим анальным сосочком.

Клиническая картина и диагностика
	Острая трещина	Хроническая трещина
Жалобы	Сильная боль в заднем проходе при дефекации и в течение 15-20 минут после нее. Часто - капля алой крови на кале или следы крови на бумажке.	Сильная боль в заднем проходе во время дефекации, сохраняющаяся несколько часов после нее. Возможна постоянная боль, усиливающаяся при дефекации с иррадиацией в промежность, прямую кишку, крестец. Стулобоязнь.
Анамнез	Запоры, твердый кал. Недавние анальный секс, аноскопия, ректороманоскопия.	Боль при дефекации более 2 месяцев. Возможны длительное существование геморроя, колита, НЯК, болезни Крона.
Физикальное обследование	При осмотре - наличие линейного дефекта слизистой анального канала, иногда с переходом на кожу.	При осмотре - наличие глубокого овального дефекта слизистой анального канала, иногда с переходом на кожу с каллезными краями. Возможно наличие «сторожевого бугорка» и гиперпластического сосочка по краям язвы.
Пальцевое ректальное исследование	Резкая болезненность, контактное кровотечение, возможен спазм сфинктера.	Выраженный спазм сфинктера, резкая болезненность, твердые приподнятые края язвы.
Аноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, выполняются при подозрении на фоновые заболевания толстого кишечника. Учитывая резкую боль и спазм сфинктера, эти исследования, а иногда и пальцевое исследование производятся с использованием местной анестезии. В специализированных отделениях выполняют сфинктерометрию, электромиографию и электроманометрию - для уточнения функционального состояния сфинктеров прямой кишки.
При подозрении на специфическое поражение анального канала (сифилитическая гумма, туберкулёз, актиномикоз, СПИД) имеют значение анамнестические данные, а также данные морфологического и микробиологического исследования.

Характеристика методов лечения
Консервативное лечение
Цель	Средства
Нормализация стула.	Соблюдение диеты (исключение острой пищи, алкоголя). Пища, обогащенная растительными волокнами. Слабительные средства, очистительные клизмы.
Ликвидация болевого синдрома, снятие повышенного тонуса внутреннего анального сфинктера, улучшение кровоснабжения.	Ванночки со слабым раствором перманганата калия. Свечи и мази с анестетиками. Спирт-новокаиновые и лидокаин-гидрокортизоновые блокады. «Медикаментозная сфинктеротомия»: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем в таблетках и местно в виде геля), нитроглицерин (в таблетках и местно в виде мази), инъекции ботулотоксина (ботокс).
Усиление восстановительных способностей поврежденных тканей.	Мази и гели с актовегином, солкосерилом.
Острая анальная трещина в большинстве случаев заживает при нормализации стула в течение 5-7 дней. У остальных больных трещина трансформируется в хроническую и требует выполнения комплексного консервативного лечения в течение 6-8 недель. При безуспешности лечения показано хирургическое вмешательство.