Глава 38. Респираторная поддержка при массивной кровопотере

Массивная кровопотеря нередко бывает причиной терминальных состояний при травме, желудочно-кишечных кровотечениях и акушерской патологии. Что касается последней, то имеются сообщения, что среди женщин с акушерской патологией, госпитализируемых в ОРИТ, 36,4% поступают с массивной кровопотерей (более 2000 мл) в родах или раннем послеродовом периоде [5]. ИВЛ приходится проводить 36-46% этих женщин в связи с геморрагическим шоком после оперативного родоразрешения (58%) и развитием ОРДС в послеродовом периоде (42%) [2, 6].

ДН при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет гиповолемии и падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нарушения вентиляционно-перфузионных отношений с увеличением V_D/V_T, возрастает шунтирование крови справа налево, значительно снижается эффективность легочной вентиляции. Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена дыхания.

При массивной кровопотере требуется время для ликвидации таких опасных для жизни нарушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуляции, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., поэтому целесообразно плановое продление ИВЛ после окончания операции.

38.1. ПОКАЗАНИЯ К ПРОДОЛЖЕННОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

При массивной кровопотере не рекомендуется производить экстубацию трахеи в операционной непосредственно после окончания оперативного вмешательства, независимо от степени восстановления дыхания [1]. Показания к продолжению ИВЛ в раннем послеоперационном периоде:

- кровопотеря более 40 мл/кг (приблизительно более 2500 мл), если до или во время операции АД более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт.ст.;

- кровопотеря более 50 мл/кг (приблизительно более 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

- повторные операции с целью гемостаза;

- любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.