29.1. МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ
При крайне тяжелом течении паренхиматозной ДН как самые «агрессивные», так и «щадящие» способы ИВЛ могут оказаться неэффективными в ликвидации опасного для жизни уровня гипоксемии. Поэтому в клинической практике используется ряд методов, способствующих повышению РаО2 в процессе респираторной поддержки. Показания к применению этих методов: снижение индекса оксигенации менее 100, SpO2 ниже 90%, PvO2 ниже 35 мм рт.ст. [100].
29.1.1. Искусственная вентиляция легких в положении на животе (прональное положение, прон-позиция)
Если поражение легких носит негомогенный характер, как это чаще всего бывает при ОРДС, но также и при других патологических состояниях, например при пневмонии и астматическом статусе, в первую очередь и в большей степени процесс проявляется в зависимых зонах; при положении пациента на спине - это задние отделы легких. На них оказывают гидростатическое давление независимые (передние) зоны отечных легких и органы средостения (главным образом - сердце), к ним притекает наибольшая часть крови, в то время как вентиляция в значительной степени смещается в передние зоны. Само по себе длительное и неподвижное положение больного на спине способствует вентиляционно-перфузионным нарушениям, поскольку растяжимость в гравитационно-зависимых зонах снижается. Это соответствует взгляду на легкие при ОРДС как на «мокрую губку» (см. главу 26). При общей тенденции к коллабированию альвеол у больных с ОРДС в этих зонах возникает еще и компрессионный механизм повреждения (компрессионные ателектазы) [49, 88].
Один из методов улучшения оксигенации артериальной крови при ОРДС - помещение больного в положение на животе (прональное положение, пронпозиция) - рис. 29.1. Показано, что прональное положение сопровождается значительным повышением PaO2/FIO2 за счет открытия коллабированных альвеол в дорсальных отделах легких, которые в этом положении становятся гравитационно независимыми (рис. 29.2) [11, 87]. Тем самым увеличивается число вентилируемых альвеол, что отражается на растяжимости легких, которая в прон-позиции повышается.