Показания к интестинальной пластике мочеточника становятся более настоятельными по мере увеличения протяженности стриктуры. Протяженным сужением мочеточника мы считаем патологическое изменение его стенки и окружающих тканей, когда после резекции этого участка возникает дефект мочевыводящих путей длиной более 5 см и уже невозможно выполнить такие хорошо разработанные операции, как уретеропиело-, уретероуретеро- и прямой уретероцистоанастомоз. Такой длины стриктура мочеточника требует применения более сложных реконструктивных операций. Их можно разделить на те, при которых используются неизмененные отделы мочевых путей, и кишечную или аппендикулярную пластику мочеточника.
Если стремиться к первому варианту, то при достаточной длине сосудистой ножки почки, позволяющей сместить ее вниз, с одной стороны и больших размерах и значительной емкости мочевого пузыря с другой, при помощи метода Боари, Демеля, psoas-hitch или метода Комякова-Гулиева можно заместить почти половину мочеточника. Однако не следует всегда стараться достичь такого результата, так как возможности этих методов имеют свои границы. Упорство может привести к натяжению швов, несостоятельности анастомоза и, в конечном итоге, рецидиву стриктуры. При операции Боари длина, требующая замены патологически измененного участка мочеточника, не должна превышать 12 см.
Основным аргументом в пользу пластики мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря является то, что оба органа относятся к одной системе и имеют схожее морфологическое строение, что способствует хорошей консолидации анастомозов и сохранению анатомо-функциональной целостности мочевого тракта. Даже отдавая должное интестинальной пластике, G. Schoeneich и соавт. (1997) ради сокращения длины кишечного участка предлагают комбинированную операцию с использованием длинного трубчатого лоскута по Боари-Демелю. Однако широкая мобилизация стенок мочевого пузыря с выкраиванием из него больших площадок неизбежно приводит к нарушению васкуляризации и иннервации в обширной зоне органа, деформации и уменьшению его функциональной емкости, особенно, у пациентов, имеющих в анамнезе лучевую терапию (McGuire E.J., 1986; Lipski B.A., 1998; Larach S.W., Gallagher J.T., 2000; Leissner J. et al., 2001; Komyakov B.K., Ochelenko V.A. 2011, 2013). Скрупулезное выделение мочеточника из окружающих рубцовых тканей с целью максимального уменьшения расстояния между его центральным и периферическим концами или мочевым пузырем для создания анастомоза между ними не всегда оправдано. Патологические изменения в стенке мочеточника невозможно точно определить визуально, поэтому границы резекции должны быть расширены по сравнению с видимыми изменениями органа. Интраоперационные морфологические и электроуретерографические исследования показали, что выраженные, как правило, необратимые изменения трофики и биоэлектрической активности мочеточника выявляются даже на удалении 40-60 мм от визуально определяемого патологического участка (Карпенко В.С., 2001).