Глава 12. Травма уретры

Определение

Травма уретры — повреждение стенки моче­испускательного канала (нарушение ее целостности) различной степени выраженности в результате действия травмирующего фактора. Данный вид травм характерен в первую очередь для мужчин и по частоте встречаемости занимает 1-е место среди повреждений органов мочеполовой системы.

Анатомия мужского мочеиспускательного канала

Топографически уретра мужчин подразделяется на 3 сегмента:

• простатический (pars prostatica), проходящий сквозь ПЖ;
• перепончатый (pars membranacea), окруженный мочеполовой диафрагмой;
• губчатый (pars spongiosa), от диафрагмы до меатуса (наружного отверстия мочеиспускательного канала).

В губчатой части выделяют бульбозный, пенильный и гландулярный отделы, которые составляют передний отдел уретры. Задний отдел уретры представлен простатическим и перепончатым отделами (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Отделы мужского мочеиспускательного канала: 1 — простатическая уретра; 2 — перепончатая; 3 — бульбозная; 4 — пенильная; 5 — гландулярная

Классификация

В зависимости от целостности кожных покровов различают закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала. Закрытые повреждения могут происходить вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза. К открытым повреждениям можно отнести колотые, резаные, рваные раны, а также огнестрельные ранения.

При любом механизме травмы возможны разные варианты повреждения уретры в зависимости от их выраженности:

• I степень: ушиб — анатомическая целостность уретры не нарушена;
• II степень: растяжение — удлинение уретры без нарушения анатомической целостности стенок;
• III степень: частичный разрыв уретры — дефект в каком-либо месте уретры, но не по всей окружности;
• IV степень: полный разрыв (перерыв) уретры по всей окружности — расстояние между концами мочеиспускательного канала до 20 ммОдин из вариантов полного разрыва — отрыв шейки мочевого пузыря от ПЖ и последней от уретры.;
• V степень: полный разрыв (перерыв) уретры по всей окружности, в том числе размозжение — расстояние между концами мочеиспускательного канала более 20 ммОдин из вариантов полного разрыва — отрыв шейки мочевого пузыря от ПЖ и последней от уретры..

В зависимости от того, есть ли сообщение между просветом уретры и окружающими тканями, выделяют:

• проникающий разрыв — просвет уретры сообщается с парауретральными тканями:
  • разрыв всех слоев уретры по всей длине окружности;
  • разрыв всех слоев уретры в каком-либо месте;
• непроникающий разрыв — сообщения просвета уретры с окружающими тканями нет:
  • внутренний — со стороны слизистой оболочки;
  • внешний — со стороны наружной фиброзной оболочки.

Повреждения уретры — как закрытые, так и открытые — могут быть изолированными или сочетанными, когда одновременно с мочеиспускательным каналом нарушается целостность костей таза, прямой кишки, полового члена и/или соседних тканей и органов.

В зависимости от локализации повреждения различают:

• травму переднего отдела уретры (рис. 12.2);
• травму заднего отдела уретры.

Рис. 12.2. Механизм повреждения переднего отдела уретры при тупой травме

Этиология и патогенез

Повреждения губчатой части уретры

• Тупая травма промежности. Повреждения бульбозного отдела уретры возникают в результате раздавливания тканей между лонными костями и травмирующим агентом со стороны как слизистой оболочки, так и губчатого тела.
• Тупая травма мошонки и/или полового члена. Повреждения пенильной части уретры (чаще со стороны слизистой оболочки).
• Открытая травма. Рваные, режущие, огнестрельные и другие ранения. Повреждения со стороны губчатого тела обычно сопровождаются травмой пещеристых тел, а иногда и органов мошонки. Крайняя степень такого повреждения — травматическая ампутация полового члена.
• Сексуальная травма:
  • «перелом» полового члена — повреждение пенильной части уретры со стороны губчатого тела;
  • мастурбация инородными телами — повреждение со стороны слизистой оболочки.
• Ятрогенная травма:
  • интрауретральные манипуляции (катетеризация, бужирование, эндоскопическая хирургия и простая эндоскопия уретры);
  • неудачный исход открытой хирургии уретры при гипоспадии, эписпадии.
• Химические ожоги уретры.

Повреждения перепончатой части уретры

• Тупая или открытая травма с повреждением тазового кольца (переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза и подвздошно-крестцовых сочленений). Повреждается перепончатый отдел уретры — дистракционный разрыв. Расчленение уретры чаще не связано с прямым повреждением сломанной костью (хотя бывает и так), но обычно вызывается разнонаправленными разрывами мышц и сухожилий мочеполовой диафрагмы, с которыми слизистая оболочка уретры плотно связана. Травмирующим фактором в данном случае могут быть автотравма, падение с высоты, сдавление таза и т.д.
• Ятрогенная травма (катетеризация, бужирование, эндоскопия уретры, эндоскопическая хирургия — ТУР при гиперплазии и раке ПЖ, открытая хирургия ПЖ — аденомэктомия).
• Открытая травма. Преимущественно колотые и огнестрельные раны, при этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани.