Определение
Под травмой мочевого пузыря понимают нарушение целостности его стенки.
Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми, по локализации они делятся на внутри- и внебрюшинные. Разрывы мочевого пузыря составляют 5–12% всех повреждений внутренних органов. Внутрибрюшинные разрывы чаще возникают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре. Основная масса мочи поступает через разрыв пузыря в брюшную полость, обусловливая клиническую картину воспаления брюшины.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, как правило, бывают при переломах костей таза. Пузырь повреждается вследствие его ранения отломками костей таза или растяжения связками, фиксирующими мочевой пузырь к стенкам таза. Возможно также сочетание ранения пузыря с повреждением заднего отдела уретры.
Частота повреждений
Среди травм живота, требующих оперативного лечения, повреждения мочевого пузыря составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения — 67–88%, открытые (проникающие) — 12–33%. В 86–90% случаев причинами закрытых повреждений мочевого пузыря становятся дорожно-транспортные происшествия.
При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречаются в 36–39% случаев, внебрюшинные — в 55–57%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные повреждения — в 6%. В общей популяции внебрюшинные разрывы отмечаются в 57,5–62%, внутрибрюшинные — в 25–35,5%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы — в 7–12% наблюдений. При закрытых (тупых) травмах у 35% пострадавших чаще повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях — боковые стенки в 42% случаев. Сочетанные повреждения возникают в 62% наблюдений при открытых (проникающих) повреждениях и в 93% наблюдений — при закрытых (тупых). У 70–97% больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени возникают в 5–30% наблюдений.
В 29% случаев отмечаются сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза выявляют тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие показатели смертности — 22–44%.
Алгоритм действий при травмах мочевого пузыря:
- физикальный осмотр пациента (выявление пальпируемых образований в области живота, болезненность при пальпации);
- рентгенологическое исследование (цистограмма);
- УЗИ;
- катетеризация мочевого пузыря по показаниям;
- определение лечебной тактики.
Классификация
Широкое применение получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная Н.А. Лопаткиным (1998).
Вид повреждений:
- закрытые (при целостности кожных покровов):
- ушиб;
- неполный разрыв (наружный и внутренний);
- полный разрыв;
- двухэтапный разрыв мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
- открытые (ранения):
- ушиб;
- неполное ранение (касательное):
- полное ранение (сквозное, слепое);
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
Виды ранящих снарядов при травме мочевого пузыря:
- огнестрельные (пулевые, осколочные);
- неогнестрельные (колотые, резаные и др.);
- вследствие минно-взрывной травмы.
Травмы по отношению к брюшной полости:
- внутрибрюшные;
- внебрюшинные;
- смешанные.
По локализации:
- передняя и боковая стенки;
- верхушка;
- дно;
- шейка;
- мочепузырный треугольник.
По наличию повреждений других органов:
- изолированные;
- сочетанные:
- повреждения костей таза;
- повреждения органов брюшной полости (полых, паренхиматозных);
- повреждения внебрюшинных органов живота и таза;
- повреждения других органов и областей тела.
По наличию осложнений:
- неосложненные;
- осложненные:
- шок;
- кровопотеря;
- перитонит,
- мочевая инфильтрация;
- мочевая флегмона;
- остеомиелит.
- уросепсис;
- другие заболевания.
Диагностика
Диагностика повреждений мочевого пузыря проводится с учетом анамнеза, жалоб больного, данных объективного исследования, при обязательном использовании специальных диагностических методов (катетеризация мочевого пузыря, цистография, цистоскопия, внутренняя ЭУГ, УЗИ, лапароцентез, лапароскопия, обзорная рентгенография органов малого таза).
Симптоматика
В жалобах больного можно выделить триаду симптомов: нарушение мочеиспускания, боли, кровотечения.
Основными проявлениями внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря служат симптомы перитонита, выраженность которых зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Кроме того, отмечаются дизурические расстройства с выделением кровавой мочи небольшими порциями или чистой крови.
При внебрюшинной травме мочевого пузыря основными симптомами становятся гематурия, боль внизу живота, появление тупости над лобком и в подвздошных областях, не исчезающей после опорожнения мочевого пузыря, а также болезненность и пастозность клетчатки таза при исследовании через прямую кишку или через влагалище у женщин.
Боль сначала локализуется в надлобковой области, при внутрибрюшинных разрывах — всегда острая, затем приобретает разлитой характер с развитием перитонита.
При сочетанном повреждении клиническая картина складывается из симптомов повреждения внутрибрюшинных органов, поэтому характер боли иной. При ушибах и неполных разрывах наблюдаются учащение позывов и усиление боли при мочеиспускании, изредка — острая задержка мочи. Полные разрывы характеризуются обычно отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частых и болезненных позывах. При ушибах и неполных разрывах мочеиспускание иногда может оставаться неизмененным. При ушибах, наружных неполных и внутрибрюшинных разрывах макрогематурия может быть кратковременной и даже отсутствовать, но при значительных разрывах в области шейки и мочепузырного треугольника — выраженной. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускание сопровождаются выделением капель крови из уретры, через несколько часов после травмы интенсивность гематурии уменьшается, но частота и болезненность позывов на мочеиспускание возрастают.