Глава 9. Урогенитальный туберкулез

Определение

Урогенитальный туберкулез (УГТ) — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, протекающее изолированно или в сочетании с другой патологией, вызванной МБТ или M. bovis. При выявлении на ранних стадиях излечивается консервативными методами, в случае развития осложнений проводится хирургическое лечение.

Эпидемиология

До появления противотуберкулезных препаратов нефротуберкулез был чрезвычайно частым заболеванием: им страдал каждый 5-й стационарный больной, более 1/3 всех почечных нагноений были туберкулезного происхождения.

В настоящее время УГТ в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом стоит на 1-м месте в странах с высоким уровнем заболеваемости (33,7–45,5%) и на 3-м — в странах, благополучных по туберкулезу. В развитых странах у 2–10% больных туберкулезом легких есть УГТ. У 20% больных туберкулезом легких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто — в мочеполовой системе.

Таким образом, УГТ не редкое, а часто пропускаемое заболевание.

Этиология

Наиболее часто встречается УГТ, вызванный МБТ (80–95% случаев). Поскольку туберкулез — антропозоонозное заболевание, не потеряла своей актуальности и M. bovis, на долю которой в некоторых странах приходится до 20%. M. bovis бывает причиной развития туберкулеза мочевого пузыря после БЦЖ-терапии (введение бациллы Кальметта–Герена) по поводу рака мочевого пузыря.

Классификация

Клиническая классификация УГТ позволяет определить форму заболевания, исходя из которой назначают лечение, определяют показания к операции, прогноз, а также длительность наблюдения пациента на диспансерном учете.

Туберкулез мочеполовой системы подразделяют на следующие формы:

1. Туберкулез мочевой системы:

1)  Туберкулез почек (нефротуберкулез):

• туберкулез паренхимы почек — I стадия, бездеструктивная форма;
• туберкулезный папиллит — II стадия, ограниченно-деструктивная форма;
• кавернозный нефротуберкулез — III стадия, деструктивная форма;
• поликавернозный нефротуберкулез — IV ста­дия, распространенно-деструктивная форма;

2)  туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) — всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.

Осложнения нефротуберкулеза: ХПН, формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, АГ.

2. Туберкулез мужских половых органов: туберкулез ПЖ, придатка яичка, семенных пузырьков, полового члена.

Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция.

3. Туберкулез женских половых органов (в настоящем модуле не рассматривается).

4. Генерализованный туберкулез мочеполовой системы.

В диагнозе, помимо стадии заболевания, указывают бактериовыделение и группу диспансерного учета, а также шифр в соответствии с Меж­дународной классификацией болезней.

Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: А18.1 Туберкулез паренхимы почек, МБТ+. Или: А18.1.2 Поликавернозный туберкулез правой почки с отсутствием функции, туберкулезный папиллит слева. Туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря IV стадии. ХПН I степени. МБТ+.

Клинические проявления

Клиническая картина УГТ не имеет патогномоничных симптомов, что затрудняет своевременную диагностику. При туберкулезе почек пациенты жалуются на боль в поясничной области (до 80%), нарушение мочеиспускания (до 54%). При вовлечении в процесс мочевыводящих путей может быть почечная колика (24%), возможны эпизоды макрогематурии. Туберкулез ПЖ, также проявляется болью в промежности и нарушением моче­испускания, у половины больных присутствует гемоспермия. При туберкулезном орхиэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдаются увеличение в размерах органов мошонки, боль. Симптомы интоксикации для УГТ не характерны.

Физикальное обследование

Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не дает, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулезом легких, при УГТ встречается крайне редко, только в случае сочетания с туберкулезом легких или абдоминальных органов. При остром течении туберкулезного орхиэпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком; пальпация его резко болезненна. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35–40% случаев встречается двустороннее поражение. При ректальном исследовании больного туберкулезом ПЖ, умеренно увеличенная, болезненная, крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулезе должны свищи мошонки и промежности (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Свищевая форма туберкулеза ПЖ

Таким образом, путем физикального обследования диагностировать УГТ на ранних стадиях невозможно.

Лабораторные исследования

При туберкулезе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50–60% — гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи при отсутствии роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулезом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, и, таким образом, микрофлора в моче присутствует.