Глава 8. Острая почечная недостаточность

Определение

ОПН — внезапное потенциально обратимое нарушение всех функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия различных экзо- или эндогенных факторов, сопровождающееся задержкой продуктов азотистого обмена, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС). В основе ОПН лежит анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь.

ОПН возникает как осложнение патологических процессов, при которых нарушаются деятельность почек или транспорт мочи по мочевыводящим путям, и характеризуется сходством клинических проявлений, несмотря на множество причин.

C ОПН может встретиться врач любой специальности. Так, ОПН бывает осложнением кишечной непроходимости, острого панкреатита, развивается при перитоните, после операций на различных внутренних органах и магистральных сосудах.

При травме она обусловлена шоком, массивной кровопотерей, обширными ожогами и разрушением больших мышечных групп (краш-синдром). ОПН возможна как результат гемолиза в случае переливания несовместимой крови, при избытке в кровотоке гипотонических растворов при синдроме ТУР.

В акушерско-гинекологической практике ОПН может стать осложнением криминального аборта, проявлением бактериотоксического шока, а также результатом билатеральной перевязки мочеточников при гистерэктомии. ОПН наблюдается при отравлениях нефротоксическими ядами, острых диффузных воспалительных заболеваниях почек, кардиогенном шоке, диабетической коме, энтероколите у больных холерой или гемолитической желтухе, интоксикации.

У детей ОПН протекает крайне тяжело и встречается при желтухе новорожденных и токсической диспепсии.

Эпидемиология

В настоящее время частота ОПН достигает 200 на 1 млн населения, при этом 50% заболевших нуждаются в гемодиализе. С 90-х годов прошлого века прослеживается устойчивая тенденция, в соответствии с которой ОПН все чаще становится не моноорганным страданием, а составляющей синдрома полиорганной недостаточности. Данная тенденция сохраняется и в XXI в. В среднем в разных странах в год приходится от 30 до 60 случаев острой почечной недостаточности на 1 млн населения, с возрастом ее вероятность увеличивается. Половина госпитальных случаев ОПН — ятрогенные, обусловленные хирургическими вмешательствами. Доля нефрологических больных ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет 10–15%.

Классификация

ОПН подразделяют:

• на преренальную;
• ренальную;
• постренальную.

Кроме того, в соответствии с видами анурии по классификации И.Г. Перегудова, О.В. Вино­градского (1988), возможна также аренальная, или ренопривная, ОПН, которая обусловлена удалением единственной или единственно оставшейся почки либо двусторонней нефрэктомией при паренхиматозном поражении почек с целью создания более благоприятных условий для хронического гемодиализа и/или трансплантации почки у пациентов с хронической почечной недостаточностью (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Виды анурии и ОПН

Преренальная ОПН обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровотока. В результате возникает гипоперфузия почек вплоть до развития острого кортикального некроза; кровь недостаточно очищается от азотистых метаболитов, возникает и неуклонно нарастает прогрессирующая гиперазотемия. Преренальная анурия лежит в основе 40–60% случаев ОПН.

Ренальная ОПН чаще обусловлена ишемическим и токсическим повреждением почечной паренхимы, реже — острым воспалением почек (рис. 8.2) и сосудистыми поражениями. У 15% больных ренальной ОПН заболевание развивается вследствие острого канальцевого некроза.

Рис. 8.2. Гломерулонефрит (диффузное воспаление почечной паренхимы) — одна из причин ОПН

Ренальная ОПН может развиться в результате оперативных вмешательств, сопровождаемых ишемией единственно функционирующей почки (резекция почки, энуклеация опухолевого узла, кавернотомия при нефротуберкулезе) при функциональной несостоятельности противоположной (запущенный гидронефроз, сморщивание, стеноз почечной артерии и пр.).

Постренальная ОПН чаще сопровождается анурией и возникает в результате обструкции экстраренальных мочевыводящих путей на уровне мочеточников. Постренальная анурия также может развиться при полной окклюзии мочеточника единственно функционирующей почки.

В отличие от постренальной анурии, обструкция пузырно-уретрального сегмента и мочеиспускательного канала обусловливает острую задержку мочеиспускания — состояние, когда мочевой пузырь переполнен, а самостоятельно опорожнить его пациент не может.

Этиология

Основные причины преренальной ОПН — кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмия, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии — состояния, сопровождаемые значительным снижением сердечного выброса. Другой причиной может быть выраженная вазодилатация, вызванная анафилактическим или бактериотоксическим шоком. Преренальная ОПН, как правило, развивается с критическим уменьшением ОЦК и объема внеклеточного сектора в целом при ожогах, травматическом шоке с массивной кровопотерей (табл. 8.1), дегидратации, тяжелой диарее, нарастающем асците при циррозе печени.

Таблица 8.1. Изменения в организме в зависимости от тяжести кровопотери