Определение
Мочекаменная болезнь — заболевание, вызванное нарушением обмена веществ в связи с различными эндо- и/или экзогенными причинами, которое иногда носит наследственный характер и определяется присутствием камня в мочевыводящей системе или самопроизвольным отхождением камня.
Камни мочеточников, как правило, образуются в почках и затем мигрируют в мочеточник, хотя возможно камнеобразование непосредственно в мочеточнике. Выпадение солей в осадок и формирование камня возможны при нарушении продвижения мочи по мочеточнику в связи с его стриктурой или аномалиями развития (уретероцеле, нервно-мышечная дисплазия и пр.) или при инородных телах в мочеточнике (стент, лигатура и пр.). Нередки так называемые резидуальные единичные камни мочеточника и каменные дорожки после ДУВЛ по поводу камней почек.
Клинические проявления камней мочеточника
- Бессимптомное нахождение камня в мочеточнике встречается крайне редко и обнаруживается случайно, во время УЗИ или рентгенографических исследований, выполненных по другой причине.
- Самый распространенный симптом — боль различной выраженности: от слабой, тупой до нестерпимой, острой (почечная колика). В типичном случае почечная колика возникает внезапно и в течение 15–30 мин усиливается до максимальной, сопровождается тошнотой, вздутием кишечника и рвотой за счет раздражения париетальной брюшины. Боль может быть приступообразной, что объясняется перемещением камня по мочеточнику, постоянной или после однократного приступа не повторяться, несмотря на прогрессирование заболевания (до развития уретерогидронефроза). Обструкция мочеточника камнем возникает в любом месте, но наиболее часто в 1 из 4 участков: в лоханочно-мочеточниковом сегменте, средней части мочеточника на уровне подвздошных сосудов, предпузырном отделе мочеточника и ПМС. Локализация боли далеко не всегда определяется уровнем обструкции, так как в мочеточнике весьма ограниченное количество нервных окончаний, но он обильно иннервирован нервными волокнами, поэтому при нахождении камня в верхней трети мочеточника боль может локализоваться в мошонке или внутренней поверхности бедра, и наоборот, камень нижней трети мочеточника может вызывать сильную поясничную боль. У детей камень мочеточника, как правило, проявляется абдоминальными болями, вздутием кишечника и рвотой.
- У 95% больных находят микро- или макрогематурию. Это связано не с травмированием слизистой оболочки камнем, а с повреждением форниксов за счет повышения внутрилоханочного давления. Если камень полностью перекрывает просвет мочевыводящих путей, гематурия может отсутствовать.
- Учащенное болезненное мочеиспускание с императивными позывами возможно при любой локализации камня мочеточника, но чаще — если он находится ближе к мочевому пузырю.
- Дополнительный симптом — субфебрильная температура при отсутствии признаков инфекции.
- Постренальная анурия может развиться при камнях обоих мочеточников или камне мочеточника единственной почки.
Диагностика камней мочеточника
Анамнез заболевания
В определении факторов риска помогают уточняющие данные, получаемые при сборе анамнеза.
- Хронология событий, связанных с появлением камней: возраст, когда впервые диагностирован камень, количество и размеры камней, какая почка вовлекалась в патологический процесс при каждом эпизоде, самопроизвольное отхождение камня или активное вмешательство и клиническая картина во время каждого эпизода.
- Мочекаменная болезнь у родственников.
- Наличие 1 или 2 почек, урологических заболеваний или аномалий мочеполовой системы в анамнезе.
- Перенесенные операции и травмы.
- Системные заболевания или нарушения обмена веществ, которые предрасполагают к образованию камней, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, болезнь Крона, колэктомия, саркоидоз, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, почечный канальцевый ацидоз, подагра).
- Прием лекарственных средств, которые увеличивают риск камнеобразования (например, ацетазоламид, сульфаниламид, аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота, антациды, содержащие кальций, триамтерен, ацикловир и индинавир).
- Большое количество белка и натрия в питании (увеличивает риск образования камней). Бесконтрольное постоянное употребление минеральной воды может способствовать появлению камня.
- Химический состав ранее выделенных (удаленных) камней.
Физикальное исследование
Осмотр и пальпация помогают обнаружить симптомы системных заболеваний (подагрические узлы, кишечно-кожные свищи при болезни Крона, метастазы рака молочной железы как причину гиперкальциемии). Больные с почечной коликой ведут себя беспокойно, не могут занять положение, уменьшающее боль. Отмечается сколиоз в больную сторону. Пальпация живота и бимануальная пальпация почек выявляют напряжение мышц в подреберье, болезненность в проекции почки на стороне почечной колики. Иногда при купировании болевого симптома можно пропальпировать увеличенную почку. При отсутствии нарушения уродинамики при камне мочеточника объективных признаков заболевания может не быть.
Лабораторные исследования
- Анализ мочи. Большой удельный вес указывает на недостаточное потребление воды или на наличие СД. При низком pH мочи (<5,5) образуются уратные камни, тогда как высокий pH мочи (>7,2) наблюдается у больных почечным канальцевым ацидозом или с трипельфосфатными камнями. Возможна микро- или макрогематурия. Лейкоцитурия не всегда указывает на инфекцию. Кристаллурия помогает определить вид камней. При пограничном количестве форменных элементов крови в общем анализе мочи (лейкоциты около 10 в поле зрения и эритроциты — 3–5) показано выполнение анализа мочи по Нечипоренко (норма: лейкоциты — 4000/мл, эритроциты — 1000/мл). При явной эритроцитурии или лейкоцитурии в общем анализе мочи проба по Нечипоренко не показана.
- Бактериологический посев мочи. Важно вовремя диагностировать инфекцию мочевыводящих путей, обнаружить бактерии, продуцирующие уреазу, и назначить адекватное лечение.
- Общий анализ крови. Лейкоцитоз обычно небольшой. Количество лейкоцитов >15 тыс. в 1 мл служит признаком активного инфекционного процесса.
- Биохимические исследования крови. Включают определение уровня кальция, фосфора, мочевой кислоты, натрия, калия, хлоридов, бикарбоната, альбумина и креатинина, глюкозы, С-реактивного белка, запись коагулограммы. При высоком уровне кальция в сыворотке определяют общее содержание паратиреоидного гормона.
- Анализ суточной мочи при углубленном обследовании. При использовании в качестве консерванта борной кислоты необходимо помнить, что она снижает pH. Определяют диурез, pH, содержание кальция, калия, цитрата магния, оксалатов, фосфора, мочевой кислоты, урата натрия, креатинина, а при положительной качественной пробе — и цистина.
- Анализ камней. Применяют кристаллографический анализ с применением рентгеновских лучей или инфракрасную спектрографию.
- Проба с подкислением мочи. Используется для диагностики почечного канальцевого ацидоза I типа. Назначают хлорид аммония (0,1 г на 1 кг массы тела) внутрь в течение 30 мин. При этом pH мочи не опускается <5,3.