Глава 2. Пиурия

Определение

Пиурия (от греч. pyon — гной и uron — моча) — выделение гноя с мочой; син.: лейкоцитурия. Повышение уровня лейкоцитов в моче чаще всего свидетельствует о воспалении в органах мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, везикулит, эпидидимоорхит). Значительно реже гной может попадать в мочевыводящие пути при воспалении в других органах и системах (гнойный параметрит, сальпингит, оофорит, аппендикулярный инфильтрат и др.).

В норме в средней порции мочи у мужчин выявляется до 2 лейкоцитов в поле зрения (× 400), у женщин — до 6 (× 400).

О значимой пиурии свидетельствует наличие >10 лейкоцитов в поле зрения (× 400) при микроскопии осадка центрифугированной мочи.

О наличии пиурии можно судить как по микроскопическим, так и по макроскопическим изменениям (рис. 2.1).

• Стерильная, или асептическая, пиурия, т.е. на­личие лейкоцитов в моче при отсутствии бактериурии (положительного результата посева), может встречаться:
  • при туберкулезе;
  • при неполном излечении от мочевой ин­фекции;
  • онкологических заболеваниях мочевой системы (например, carcinoma in situ);
  • уролитиазе;
  • интерстициальном цистите;
  • гломерулонефрите;
  • атипических инфекциях (при туберкулезе, хламидийной, уреаплазменной инфекциях и т.д.);
  • других воспалительных состояниях, в том числе вне мочевого тракта (например, при аппендиците, панкреатите);
  • использовании циклофосфамида, глюкокортикоидов.

Рис. 2.1. Признаки пиурии

Между пиурией и бактериурией существует высокая корреляция: у 96% пациентов одновременно с симптомами мочевой инфекции выявляется и положительный результат посева (>10 лейкоцитов в поле зрения). При выявлении асептической пиурии врач должен проявить настороженность в отношении туберкулеза мочеполовой системы.

Сочетание длительной стерильной пиурии с кислой реакцией мочи (рН 5,0–5,5), протеинурией, микроэритроцитурией (микрогематурией) требует исключения в первую очередь атипических патогенов — микобактерий туберкулеза (МТБ).

Диагностика

Причин пиурии довольно много, и они весьма разнообразны. Возможные причины пиурии представлены на рис. 2.2.

Рис. 2.2. Возможные причины пиурии (прямые и косвенные): 1 — пиелонефрит; 2 — околопочечная флегмона; 3 — пионефроз; 4 — сдавление верхнего отдела мочеточника добавочным сосудом; 5 — сужение мочеточника; 6 — гидроуретер; 7 — нейромускулярное заболевание мочевого пузыря; 8 — камни мочевыводящих путей; 9 — гипертрофия семенного бугорка; 10 — врожденные клапаны заднего отдела уретры; 11 — простатит, абсцесс ПЖ; 12 — контрактура шейки мочевого пузыря; 13 — сужение уретеровезикального соединения; 14 — сдавление сосудом нижнего отдела мочеточника; 15 — сдавление мочеточника дивертикулом мочевого пузыря; 16 — перегиб мочеточника; 17 — опухоль почки; 18 — туберкулез почки; 19 — эндометрит; 20 — вагинит; 21 — стриктура уретры; 22 — сужение наружного отверстия уретры; 23 — дивертикул уретры; 24 — стриктура уретры; 25 — парафимоз; 26 — сужение наружного отверстия уретры; 27 — фолликулит; 28 — сужение крайней плоти

Клинические проявления и анамнестические данные

Следует уточнить наличие в анамнезе таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, хронические воспалительные заболевания почек, мочевого пузыря, предстательной железы (ПЖ), мочеиспускательного канала.

Важно знать, связывает ли пациент начало заболевания с какими-либо факторами (переохлаждение, незащищенный половой контакт, злоупотребление алкоголем и/или острой пищей) либо заболевание развивается на фоне общего благополучия.

Необходимо обратить внимание на лихорадку, озноб, дизурию (нарушение мочеиспускания), макрогематурию (примесь крови в моче).

• Лихорадка и озноб — признаки острого гнойного воспаления:
  • если эти симптомы сочетаются с болью в поясничной области, можно заподозрить острый пиелонефрит;
  • если они сочетаются с болью внизу живота, резью при мочеиспускании, затрудненным учащенным мочеиспусканием, следует исключить острый простатит и/или уретрит.

Учащенное с резью мочеиспускание, боли внизу живота, субфебрильная или нормальная температура тела у женщины — могут быть признаками воспаления мочевого пузыря.

Физикальный осмотр

Следует обратить внимание на состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Покраснение кожи мошонки с выраженной болезненностью при пальпации может свидетельствовать об остром эпидидимоорхите (рис. 2.3). Нередко последний протекает вместе с острым простатитом, при котором повышается уровень лейкоцитов в моче после массажа ПЖ.

Рис. 2.3. Острый эпидидимоорхит

Выделение гноя из наружного отверстия уретры — признак острого уретрита (рис 2.4).

Рис. 2.4. Острый уретрит

При подозрении на острый пиелонефрит следует оценить симптом Пастернацкого, а также бимануальный симптом острого пиелонефрита. При симптомах острого простатита показано пальцевое ректальное исследование (ПРИ) ПЖ.

Лабораторная диагностика

Экспресс-полоски — оптимальный скрининговый метод (рис. 2.5).