Глава 1. Гематурия

Определение

Наличие крови в моче называется гематурией. Различают макрогематурию, которая определяется визуально, и микрогематурию (эритроцитурию), для установления которой требуется микроскопическое исследование осадка мочи. Кровь в моче — грозный симптом заболевания мочеполовой системы, чаще онкологического, в связи с чем всегда необходимо выяснить источник кровотечения (топический диагноз) и его причины (этиологический диагноз) (видеофрагмент 1.1).

Видеофрагмент 1.1. Гематурия http://www.rosmedlib.ru/doc/NMO_0100014-00100000/000.html

О макрогематурии можно говорить, если в 1 л мочи содержится не менее 1 мл крови.

Микрогематурией считается наличие >1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения (при исследовании мочи под микроскопом).

Преходящая микрогематурия часто наблюдается после тяжелой физической нагрузки.

Макрогематурия — всегда признак болезни. Основные источники макрогематурии: мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки. При раке почки макрогематурия наблюдается в 40% случаев, при раке мочевого пузыря — в 70% случаев.

Среди новообразований, сопровождаемых гематурией, 70% составляет рак мочевого пузыря, 17% — рак почки, 7% — рак почечной лоханки и мочеточника, 5% — рак предстательной железы (РПЖ).

При гематурии всегда исключают гломеру­лонефрит. Для этого измеряют артериальное давление (АД), определяют уровень белка в моче и уровень креатинина сыворотки.

Диагностика

Причин гематурии довольно много (рис. 1.1). В некоторых случаях они связаны с онкологическим заболеванием органов мочеполовой системы и требуют безотлагательных специальных методов исследования.

Рис. 1.1. Причины гематурии: 1 — опухоль уретры; 2 — РПЖ; 3 — опухоль мочевого пузыря; 4 — цистит; 5 — травма мочевого пузыря; 6 — нефроптоз; 7 — нефрит; 8 — отравление; 9 — гидронефроз; 10 — киста почки; 11 — форникальное кровотечение; 12 — туберкулез почки; 13 — опухоль лоханки; 14 — травма почки; 15 — эссенциальная гематурия; 16 — опухоль почки; 17 — поликистоз почки; 18 — ретроаортальное расположение почечной вены; 19 — сужение почечной вены; 20 — камень почки; 21 — гемоглобинурия; 22 — инфаркт почки; 23 — некроз почечного сосочка; 24 — пиелонефрит; 25 — камень мочеточника; 26 — опухоль мочеточника; 27 — эндометриоз мочевого пузыря; 28 — камень мочевого пузыря; 29 — гиперплазия предстательной железы

Алгоритм действий при гематурии:

• визуальная оценка свежевыпущенной мочи;
• подтверждение гематурии тест-полоской (экспресс-метод);
• оценка физикальных данных (бледность или цианотичность кожных покровов, выявление пальпируемых образований в животе, варикоцеле, пальпируемых лимфатических узлов);
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) верхних мочевыводящих путей или магнитно-резонансная томография (МРТ) нижних мочевыводящих путей (НМП) при выявленном заболевании;
• цистоскопия, уретеропиелоскопия по показаниям;
• определение лечебной тактики.

Анамнез

При сборе анамнеза целесообразно уточнить:

• время появления примеси крови в моче в процессе мочеиспускания (инициальная, тотальная, терминальная макрогематурия);
• интенсивность гематурии (моча цвета мясных помоев, цвета вишневого варенья);
• наличие сгустков; если имела место гематурия со сгустками, уточнить внешний вид последних (бесформенные или червеобразные);
• наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, их давность, факт обращения к врачу, проведения обследования и его результаты;
• сопровождалась ли гематурия какими-либо другими симптомами:
  • предшествующая гематурии боль по типу почечной колики может быть проявлением мочекаменной болезни; боль после гематурии может быть объяснена окклюзией мочеточника сгустком, и тогда сторона боли указывает на сторону кровотечения;
  • расстройства мочеиспускания;
• предшествовали ли гематурии большая физическая нагрузка (может иметь значение при нефроптозе), травма поясничной области, падение на тот или иной бок;
• наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний, приема пациентом определенных групп медикаментов, способных оказывать влияние на состояние свертывающей системы крови (например, антикоагулянты при ишемической болезни сердца (ИБС) или фибрилляции предсердий).

Физикальный осмотр

При первичном (физикальном) осмотре следует обратить внимание:

• на состояние кожных покровов (бледность может свидетельствовать о возможной анемии, цианотичность лица — об эритроцитозе), на наличие петехий и кровоизлияний (признаки повышенной кровоточивости);
• пальпируемые лимфатические узлы;
• отечность ног, наличие и выраженность артериальной гипертензии (АГ) (например, при остром гломерулонефрите);
• наличие пальпируемых образований в подреберьях (односторонние пальпируемые образования могут свидетельствовать о крупной опухоли почки, двусторонние — о синхронных опухолях либо о поликистозе);
• наличие варикозно расширенных вен мо­шонки.

Трехстаканная проба

Для определения приблизительной локализации патологического процесса используют трехстаканную пробу (рис. 1.2, а–в).