10.1. ГЕМОРРОЙ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Геморрой небезосновательно считается возрастной патологией, в преобладающем большинстве им страдают мужчины 60 лет и старше. В прежние годы ведущие специалисты-проктологи (Рыжих А.Н., 1956) рассматривали геморроидальные узлы как вариант варикоза вен прямой кишки, но это не могло объяснить известный и доказанный феномен артериальных кровотечений из этих вен. Позже было выяснено (Staubesand J., Stelzner F., 1960), что геморроидальные узлы сформированы из особых, так называемых кавернозных вен, в стенках которых имеются прямые артериовенозные анастомозы (Л.Л. Капуллер), что и объясняет, наконец, артериальные геморроидальные кровотечения. Тем не менее практически геморроидальные узлы представляются типичными варикозными структурами - плотные, болезненные узлы, кровоточащие и выпадающие из заднего прохода во время затрудненной дефекации, при запоре. Геморрой - доброкачественная болезнь, но клинически развернутый геморроидальный синдром, характерный именно для пожилых больных, обычно настолько тягостен, что меняет не только характер человека, но и его внешний облик (феномен «лицо геморроидального больного» - угрюмое выражение, глубокие носогубные складки, землистый цвет кожи лица). Постоянные ноющие боли
в области заднего прохода, усиливающиеся во время и после дефекации, ремиттирующие кровотечения, выпадение узлов и часто наступающая анальная недостаточность с увлажнением и зудом перианальной кожи - характерная картина хронического геморроя. Кроме того, почти обязательное у пожилых больных сочетание геморроя с запором создает условия для частых обострений болезни, когда при сильных натуживаниях во время дефекации узлы выпадают и ущемляются, что приводит к возникновению выраженного болевого синдрома, требующего длительного, иногда стационарного лечения. Патогенез этой болезни, изучавшийся сотни лет, получил новое толкование сравнительно недавно, в ХХ в., когда было показано (Staubesand, Stelzner), что геморроидальные узлы сформированы не из обычных вен, а из особой сосудистой ткани - пещеристых (кавернозных) вен прямой кишки, аналогичных кавернозным тельцам полового члена. Характерный признак кавернозных вен - наличие в их стенках прямых артериовенозных анастомозов, что и объяснило, наконец, феномен артериальных геморроидальных кровотечений. Эти исследования были воспроизведены и подтверждены (Л.Л. Капуллер): на срезах геморроидальных узлов место перехода внутристеночной артерии непосредственно в вену. Показано также, что скопления кавернозной сосудистой ткани в стенках дистального отдела прямой кишки формируются в процессе нормального эмбриогенеза на концах разветвлений прямокишечной (геморроидальной) артерии. Таких разветвлений чаще всего три: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках прямой кишки, т.е. в точках, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (при положении тела больного на спине). При частых у пожилых людей патологических условиях (тяжелый физический труд, запор), а у женщин при беременности отток крови из этих сосудистых скоплений затрудняется, они увеличиваются в объеме, варикозно изменяются и при натуживаниях сдвигаются вниз, вплоть до выпадения из заднего прохода. Хирурги-практики (Milligan, Morgan) примерно за 30 лет до первых анатомических исследований (см. выше) установили факт наличия у преобладающего большинства больных геморроем именно трех узлов в означенных точках (зонах), что, как будет показано ниже, кардинально изменило тактику лечения геморроя. Рассуждая о функции варикозных скоплений пещеристой ткани в стенках анального канала, формирующихся, повторяем, в процессе нормального эмбриогенеза, можно предположить, что эти образования являются своеобразным гидравлическим механизмом, герметизирующим просвет прямой кишки, и таким образом участвуют в анальном держании.