Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Поставить закладку

Слизистая оболочка полости рта может отражать нарушения обменных процессов, патологию отдельных органов и систем организма. Вместе с тем особенности строения и функционирования полости рта создают условия для воздействия на слизистую оболочку травмирующих факторов, болезнетворных микроорганизмов или вирусов.

Изменения слизистой оболочки полости рта могут быть строго специфическими, когда уже по внешнему виду слизистой оболочки, а нередко и по внешнему виду кожи можно установить диагноз и определить тактику лечения. Однако в боль-

шинстве случаев диагностика заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке, затруднена, так как клиническая картина неспецифическая и часто отягощена дополнительными неблагоприятными местными (недостаточный гигиенический уход, травма, вторичная инфекция) и общими (гиповитаминозы, соматическая патология) факторами.

Для установления правильного диагноза необходимы тщательный опрос, осмотр и составление плана дополнительных исследований для каждого больного.

2.1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Основные методы обследования		Клинические симптомы		Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос
жалобы		Боль в каком-либо участке слизистой оболочки полости рта		Раздражение, сдавление, разрушение нервных окончаний при воспалении и других патологических процессах
	Неприятные ощущения (покалывание, жжение, чувство стянутости, привкус металла)		Нарушение вегетативной иннервации (глоссалгия, стомалгия)
	Изменение рельефа слизистой оболочки рта		Первичные и вторичные элементы поражения
	Сухость во рту		Раздражение вегетативных волокон в нервном стволе (глоссалгия), заболевание слюнных желез, их выводных протоков
	Изменение общего состояния (температура тела, слабость, недомогание)		Острые инфекционные заболевания, токсикоаллергические реакции (острый герпетический стоматит, многоформная экссудативная эритема)
	Неприятный запах изо рта		Недостаточный гигиенический уход, некротические процессы в полости рта (гингивостоматит Венсана), распадающаяся опухоль, уремия, диабет и др.
	Жалобы отсутствуют		Бессимптомное течение заболевания, Патологические изменения во рту определяют случайно при осмотре

Анамнез	пол, возраст			Развитие некоторых заболеваний связано с определенным возрастом (язвеннонекротический гингивит Венсана чаще наблюдается у молодых мужчин, острый герпетический стоматит - у детей, плоский лишай и глоссалгия - у женщин в климактерическом периоде)
перенесенные и сопутствующие заболевания			Заболевания желудочно-кишечного тракта			Предрасполагают к патологии слизистой оболочки полости рта (глосситы, гиповитаминозы) и сопутствуют ей
		Эндокринные заболевания (сахарный диабет)			Способствуют развитию пародонтита, кандидоза, плоского лишая
		Заболевания крови (лейкоз, анемия, полицитемия)			Имеют проявления в полости рта (изменение цвета слизистой оболочки, язвеннонекротические процессы)
		ВИЧ-инфекция			Имеет проявления в полости рта (волосистая лейкоплакия, кандидоз, герпес, язвеннонекротический пародонтит)
		Заболевания сердечно-сосудистой системы			Предрасполагают к развитию заболеваний слизистой оболочки полости рта (пузырнососудистый синдром, трофическая язва)
профессиональные вредности			Работники химических предприятий по переработке нефти, лакокрасочных производств и других, работники сельскохозяйственной химии (контакт с пестицидами)			Контакт с канцерогенными веществами способствует развитию предраковых заболеваний, злокачественных новообразований
		Контакт с радиоактивными веществами, тяжелыми металлами, химическими реактивами			Возможно развитие лучевой болезни. Отравление солями тяжелых металлов - свинцом, висмутом, ртутью предрасполагает к язвеннонекротическим процессам; раздражение слизистых оболочек, кожи при контакте с химическими реактивами
		Работа на улице, в поле			Повышенная инсоляция, ветер предрасполагают к развитию предраковых заболеваний (актинический, метеорологический хейлит) или провоцируют рецидивы хронических заболеваний (хронический герпес, хроническая трещина губ)
вредные привычки			Курение, прием алкоголя, жевание наркотических веществ			Способствуют развитию предраковых состояний в полости рта (лейкоплакия)
аллергологический статус			Аллергия к продуктам питания, бытовым химическим веществам			У лиц с отягощенным аллергологическим статусом чаще развиваются и тяжелее протекают различные аллергические заболевания (аллергический контактный стоматит, атопический хейлит	и др.)
наследственность			Аналогичная болезнь у родственников			Возможна наследственная предрасположенность (макроглоссит, экзематозный хейлит)
Развитие настоящего заболевания			Начальные симптомы			Возможен продромальный период
		Давность заболевания			Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода лечения
		Возможная причина болезни			Иногда можно выделить непосредственную причину болезни (травмирующий фактор)

	Частота рецидивов, их связь с временем года		Определяет тяжесть течения болезни, помогает в диагностике (актинический хейлит)
	Эффективность проводимого ранее лечения		Позволяет подобрать оптимальный метод лечения и лекарственные средства
Осмотр
внешний осмотр
состояние кожных покровов, красной каймы губ и видимых слизистых оболочек носа, глаз		Цвет		Цвет кожи и слизистых оболочек может быть изменен при нарушении общего состояния организма (болезни крови, гепатит, болезнь Аддисона и др.)
	Элементы поражения на коже		Плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, вирусные поражения и др.
	Элементы поражения на слизистой оболочке носа, конъюнктивы		Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, вирусные поражения, синдром Бехчета
состояние регионарных лимфатических узлов		Размер		Увеличение при сифилисе, раке, острых воспалительных процессах в полости рта
	Плотность		Плотноэластическая консистенция при сифилисе
	Болезненность		Болезненность при остром воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе
	Спаянность с окружающими тканями		При раке
обследование точек выхода тройничного нерва		Болезненность при пальпации		Неврит ветвей тройничного нерва
Осмотр полости рта
осмотр слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта		Цвет		Отражает общее состояние организма: бледность при болезнях крови, желтушность при заболеваниях печени, вишневый цвет при полицитемии
	Влажность		Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, приеме атропина, аэрона; гиперсаливация при остром герпетическом стоматите, ящуре
	Элементы поражения, их локализация		Первичные и вторичные патоморфологические элементы в различных участках слизистой оболочки рта
исследование элементов поражения		Число, очертания, форма, размеры		Мономорфизм или полиморфизм (истинный, ложный) высыпаний
	Пальпация		Болезненность и плотность элементов
	Поскабливание		Элемент поражения может не удаляться при поскабливании (папула, бляшка) или удаляться (налет, корка, чешуйка)
	Симптом Никольского		Отслоение и расслоение видимо здоровой слизистой оболочки полости рта вблизи элемента поражения при вульгарной пузырчатке
обследование выделительной функции слюнных желез		Пальпация слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подподъязычных)		Обильное выделение слюны, отсутствие секрета слюнных желез, изменение его вида, консистенции, появление гноя, запаха
осмотр зубных рядов		Состояние зубного ряда, вид прикуса, наличие и состояние ортопедической, ортодонтической конструкции		Возможно обнаружение травмирующих факторов

	Зубные отложения		Неудовлетворительное гигиеническое состояние зубов отягощает заболевание слизистой оболочки рта
Дополнительные методы обследования
цитологическое исследование		Отпечаток или соскоб с поверхности эрозии, язвы		Выявляет специфические изменения клеточного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке
бактериоскопическое исследование		Соскоб налета с поверхности слизистой оболочки рта (окрашенный препарат)		Выявляет микрофлору пораженной слизистой оболочки рта
	Микроскопия в темном поле (нативный препарат)		Выявляет бледную трепонему - возбудитель сифилиса
общий клинический анализ крови		Число эритроцитов		Уменьшено при анемиях, увеличено при полицитемии
	Число лейкоцитов, лейкоцитарная формула		Выявляет воспалительный процесс в организме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз)
	Цветовой показатель		Высокий (более единицы) при пернициозной анемии (авитаминоз В₁₂), низкий при других формах анемии (железодефицитная анемия)
	СОЭ		Повышена при различных болезненных состояниях (воспаление, новообразование)
биохимический анализ крови		Содержание глюкозы		При подозрении на сахарный диабет
гистологическое исследование		Биопсия		Применяется для уточнения диагноза
аллергологические исследования
in vivo		Кожно-аллергическая проба		Применяют для диагностики бактериальной аллергии, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме и др.
	Кожные аппликационные и скарификационные пробы		Проводят с различными аллергенами для диагностики аллергологического статуса
in vitro		Реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция бластной трансформации, реакция лейкоцитолиза, прямая и непрямая реакция иммунофлюоресценции (РИФ)		Проводят с различными аллергенами для выявления причинно-значимого аллергена
иммунологические исследования		Определение в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов и др.		Для оценки общего (системного) иммунитета
	Исследование слюны на содержание лизоцима, В-лизинов, иммуноглобулинов		Для оценки местного иммунитета полости рта
серологические исследования		Реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ, реакции определения титра антител к вирусам, микроорганизмам		Используют для диагностики сифилиса, СПИДа, инфекционно-аллергических заболеваний
люминесцентные исследования		Свечение в лучах Вуда		Используют для диагностики красной волчанки, лейкоплакии, плоского лишая
рентгенологическое исследование		Внутриротовая рентгенограмма, внеротовая (панорамная, ортопантомография)		Выявление очагов одонтогенной инфекции у больных с бактериальной аллергией
консультации специалистов		Гастроэнтеролог, эндокринолог, аллерголог и др.		По показаниям