В формировании ощущения боли, особенно хронической, имеют значение не только периферические источники болевой импульсации, но и ее когнитивные (представления и знания) и эмоционально-аффективные (тревога, страх, депрессия, гнев) составляющие. Активное изучение психологических факторов в формировании болевого ощущения началось в конце 70-х годов ХХ в. Было доказано, что боль - не только результат обработки ноцицептивной информации, поступающей с периферии, но и то, что она в значительной степени модулируется центральными психофизиологическими механизмами. Несмотря на широкое признание важности понимания эмоциональных нарушений, в фокусе внимания как исследователей, так и практических врачей часто оставался сенсорно-дискриминативный компонент боли (ее интенсивность, описательные характеристики, длительность, локализация). Между тем психологические компоненты имеют большое значение в субъективном восприятии боли, реакциях на нее, формировании поведения, направленного на ее преодоление или фиксацию.
7-1. КОГНИТИВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ БОЛИ
У каждого человека имеются относительно неизменные представления о природе окружающего мира, которые формируются под влиянием жизненного опыта, образования и воспитания. Даже при одинаковой степени тканевого повреждения и интенсивности боли интерпретация значения боли, формирование связанной с ней инвалидизации будет определяться отношением к ней пациента, которое в том числе зависит и от условий, в которых возникает боль [C. Main, G. Waddell, 2004]. Для иллюстрации можно привести пример, когда скованность и боль в мышцах после занятий в тренажерном зале расцениваются человеком как «полезные», в то время как аналогичные ощущения, связанные с заболеванием, в частности фибромиалгией, получают со стороны пациента негативную оценку. Вклад ноцицепции в оба эти состояния может быть сходным, но боль, обусловленная заболеванием, выполняет функцию дополнительного стрессогенного фактора. Многие пациенты, страдающие хронической болью в спине, убеждены, что боль стала следствием значительного повреждения несмотря на то, что тщательное обследование выявляет лишь минимальные нарушения. Они уверены, что выраженность боли соответствует степени поражения позвоночника, и соответственно, они, подчиняясь болевым ощущениям, максимально ограничивают физическую активность, усиливая тем самым инвалидизацию. Выраженность переживания, связанного с болью, у этих пациентов очень высока. В то же время существует меньшая группа больных, имеющих значительные структурные нарушения, которых боль беспокоит намного меньше. Большинство из них воспринимает ее как неопасную и доброкачественную и не подчиняет ей свою активность. Частота инвалидизации у этих пациентов значительно ниже. Такие различия в восприятии болевых ощущений можно объяснить различными представлениями о природе заболевания и отношением к боли. Примером негативного представления о боли в спине можно считать убежденность пациента, что любое возникновение или усиление болевого ощущения свидетельствует о возникающем «повреждении позвоночника» («при движении грыжа сдавливает корешки», «позвонки смещаются»). С точки зрения такого пациента, правильно и логично ограничивать движения в позвоночнике, вызывающие болевые ощущения, избегая его «дальнейшего повреждения». Если