При любом методе лечения (исследовании) оценка качества медицинской помощи зависит от точности и достоверности информации, основным источником которой служит медицинская документация.
В.И. Полуев, А.А. Логинов (1999) описывают случаи жалоб на врачей в суд: несмотря на качественное лечение, вследствие неполной и неверной регистрации данных (ведения медицинской документации) врачи были привлечены к судебной ответственности.
Еще в 1966 г. А.И. Рыбаков указывал на то, что, несмотря на важность истории болезни, абсолютное большинство врачей небрежно относятся к её оформлению, что в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Однако проблема актуальна и по сей день (Зултан О.Я., Голинский Ю.Г., 1999).
По определению, приведённому в Большой медицинской энциклопедии (1997), медицинская документация - система записей, документирующих результаты диагностических исследований, диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших (после выписки из стационара) врачебных действий, связанных с реабилитацией больного и его трудовой деятельностью. Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое и научно-практическое значение (Карцевский А.В. и др.,1995).
Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что на основе этих записей проводят диагностические и лечебные мероприятия. Диагностику и лечение больного нередко осуществляет не один, а несколько специалистов. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Научно-практическое значение историй болезни заключается в незаменимости этого документа как источника информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препара-