16.1. Хирургическая анатомия сердца
Сердце расположено в нижнем отделе переднего средостения, спереди покрыто краями правого и левого легкого. Верхушка сердца, оба желудочка, восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий находятся интраперикардиально. Венозная кровь поступает в правое предсердие по впадающим в него сзади и сверху - верхней, снизу - нижней полой венам. Между местом впадения верхней полой вены в правое предсердие и его придатком под эпикардом пограничной борозды находится синусно-предсердный узел (синусный узел Кисса-Флака, первичный водитель ритма, центр автоматизма 1-го порядка) - синоаурикулярная часть проводящей системы сердца. Синусный узел (nodus sinuatrialis), являющийся центром образования возбуждения, представлен веретенообразной структурой длиной 1 см и толщиной 3 мм. Медиальная перегородочная стенка правого предсердия состоит из верхнего (непосредственно под устьем верхней полой вены), среднего (нахождение овальной ямки - следа зажившего эмбрионального овального отверстия) и нижнего (начало предсердно-желудочковой перегородки) отделов. Дно предсердия образует часть опорной системы сердца (фиброзного его каркаса) - фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Предсердножелудочковый (атриовентрикулярный - АВ) узел (узел Ашоффа- Тавары, вторичный водитель ритма, или центр автоматизма 2-го порядка) находится под эндокардом правого желудочка, чуть выше прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. От АВ-узла в дистальном направлении от него берет начало предсердно-желудочковый пучок Гиса-Пуркинье fasciculus atrio-
ventricularis), делящийся на правую и левую ножки. Волокна Пуркинье заканчиваются в миокарде.
Из правого предсердия кровь поступает через предсердножелудочное отверстие с атриовентрикулярным (трехстворчатым) клапаном в правый желудочек. Трехстворчатый клапан (valvula tricuspidalis) обычно состоит из 3 створок: перегородочной - септальной, передней и задней. Хорды перегородочной створки начинаются от головок небольших сосочковых мышц на межжелудочковой перегородке, к передней створке крепятся хорды от передней сосочковой мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят от группы задних сосочковых мышц мышечной части перегородки. Створки АВ-клапана сжимаются в систолу желудочков, препятствуя обратному току крови в правое предсердие.