Глава 34. Тропическая язва

Тропические язвы - групповой термин для обозначения различных по этиологии и клинической картине язв, возникновению и развитию которых способствуют общие климатогеографические факторы тропических и субтропических стран. Среди множества тропических язв наибольшей клинической самостоятельностью обладают собственно тропическая язва, тропиколоидная язва, язва пустынь и коралловая язва.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Собственно тропическая (фагеденетическая) язва - упорный, торпидно протекающий язвенный процесс с доминирующей локализацией на коже в области голеностопного сустава и, реже, нижней трети голени. Возникает чаще у детей, мужчин молодого и среднего возраста, проживающих в тропическом и субтропическом климате.

Заболевание встречается в большинстве стран жаркого, тропического климата (Южная Америка, Африка, Юго-Восточная Азия). Редкие случаи наблюдают в Иране, Турции и других странах Ближнего Востока.

Многие вопросы этиопатогенеза тропической фагеденетической язвы до конца не изучены. Считают, что к развитию тропической язвы приводит смешанная стрепто-стафилококковая инфекция при обязательном присутствии фузоспирилл [Adriaans B. et al., 1987]. Английскими дерматологами предложена теория этиопатогенеза тропической язвы, которую описывают четыре буквы F: foot, fusobacteria, filth, friction. Это обозначает, что для заболевания характерно преимущественное поражение стопы, постоянное присутствие в смешанной флоре язвы фузобактерий, естественная бактериальная загрязненность внешней среды тропиков и высокий риск травмирования кожи нижних конечностей, часто в силу традиционно открытой обуви или ее отсутствия.

Нередко тропические язвы наблюдают у лиц, страдающих алиментарными дистрофиями, а также гипо- и авитаминозами.

Возникновению тропических язв способствует несоблюдение правил личной гигиены, поздняя санация и загрязнение землей травм кожи (в том числе мест укусов различными насекомыми, уколов колючими и ядовитыми растениями) и т.д.

Существует устойчивое и обоснованное мнение, что тропическая язва - болезнь бедноты, отражающая невысокий социально-экономический уровень стран третьего мира.

Тропические язвы чаще наблюдают у подростков и молодых мужчин, реже в возрасте до 40 лет. Обычно тропические язвы регистрируют в качестве отдельных наблюдений, но описаны случаи небольших эпидемий, в частности среди военнопленных, сборщиков чая, проводников джунглей и др. [Robinson D.C. et al., 1988].

В большинстве случаев тропических язв типично поражение кожи нижних конечностей, особенно области голеностопного сустава и нижней трети голени (места, наиболее подверженные укусам различных насекомых, травмированию и загрязнению в условиях тропиков). В качестве нетипичных случаев тропические язвы могут быть на верхних конечностях и других участках тела. У большинства больных тропические язвы единичны и преимущественно односторонние.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание начинается остро с появления пузырька или фликтены величиной до горошины, окруженной заметным островоспалительным ободком. При пальпации в основании фликтены часто определяют ограниченное уплотнение. Нередко больные с самого начала отмечают боль, усиливающуюся даже при самом легком дотрагивании. Уже на вторые сутки покрышка фликтены прорывается с выделением небольшого количества гнойной серозно-кровянистой жидкости. Образовавшаяся после этого эрозия быстро становится язвой, которая вначале поверхностная округлых или овальных очертаний, имеет грязно-серое дно и четкие, подрытые края (рис. 34-1). В процессе эволюции язва медленно растет вглубь и по периферии.

Рис. 34-1. Тропическая язва (фото Н.Г. Кочергина).

Вскоре в центре язвы появляются некротические массы пепельно-серого цвета, иногда с желтовато-зеленым оттенком. Струп обычно тестовато-мягкий, издает неприятный запах, а при его отторжении на дне язвы на фоне гнойно-некротического распада тканей обнаруживают мягкие розово-серого цвета грануляции. Нередко, несмотря на развитие под струпом грануляций, процесс распада мягких тканей продолжается, захватывая при этом подкожные структуры.