Рак - самый сильный фактор риска тромбоза, увеличивающий шансы на возникновение тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии почти в 7 раз. С другой стороны, венозный тромбоэмболизм осложняет течение онкологического заболевания в 4%-20% случаев, являясь основной причиной смерти при онкопатологии.
Не касаясь подробно вопросов патогенеза, следует отметить, что в механизмах тромбообразования ведущая роль отводится тканевым факторам-прокоагулянтам, синтезируемым в опухолях, и взаимодействию раковых клеток с тромбоцитами.
Важные факторы риска тромбоза при раке
• Локализация первичного очага (желудочнокишечный тракт, мозг, легкие, почки).
• Первые 3-6 мес после установления диагноза.
• Активная химиотерапия.
• Активная гормональная терапия.
• Наличие центрального венозного катетера. Профилактика и лечение тромбоза при раке имеют
некоторые особенности. Исследования о необходимости антикоагулянтной терапии у госпитализированных онкологических больных не проводились. Ретроспективный анализ трех самых крупных испытаний (MEDENOX, PREVENT, ARTEMIS) показал снижение риска тромбоза при назначении НМГ или ингибиторов фактора Ха в 2-3 раза среди пациентов с раком, которые составляли около 10% от всех включенных
больных. В настоящее время рекомендуются четыре возможных режима тромбопрофилактики.
• Нефракционированный гепарин 5000 ед каждые 8 ч.
• Дальтепарин 5000 ед в сутки.
• Эноксапарин натрия 40 мг в сутки.
• Фондапаринукс 2,5 мг в сутки. Все препараты вводятся подкожно.
Эксперты сходятся во мнении, что при любой «большой» операции по поводу злокачественных новообразований необходима тромбопрофилактика, которая в идеальном случае должна начинаться до операции. С другой стороны, известно, что онкохирургические операции сопряжены с повышенным риском периоперационных кровотечений. Тщательная оценка риска кровопотери необходима для решения вопроса о начале антитромботической терапии. В отличие от терапевтического стационара, где длительность антикоагуляции в основном определяется необходимостью постельного режима, в хирургии повышенный риск тромбоза сохраняется до 30 сут после операции. В одном наблюдении 40% случаев венозного тромбоэмболизма отмечено в промежуток времени от 20 до 30 сут после операции по поводу рака. Считается, что назначение антикоагулянтов должно осуществляться на срок не менее 7 сут после операции, а у лиц, перенесших вмешательство на органах брюшной полости, таза, при сопутствующем ожирении, тромбозе в анамнезе - на срок до 4 нед. Приводим клиническое наблюдение.