ГЛАВА 1 СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к процедуре

1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые

Установление контакта с пациентом

2. Объяснить пациенту цель и последовательность процедуры

Психологическая подготовка пациента

3. Получить согласие пациента на процедуру

Соблюдение прав пациента

4. Подготовить необходимое оснащение

Проведение процедуры и документирование ее результатов

5. Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

II. Выполнение процедуры

1. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу»

Обеспечение достоверности результата

2. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец должен находиться на тыльной стороне кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии

Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводят на одной руке

3. Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени, то пульс ритмичный, если нет - аритмичный. При выраженной аритмии проводят дополнительное исследование на предмет выявления дефицита пульса

Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений в минуту и частотой периферического пульса в ту же минуту называется дефицитом пульса

4. Определить частоту пульса в минуту: взять часы или секундомер и подсчитать число пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить результат на два (если пульс ритмичный) и получить частоту пульса. Если пульс аритмичный, то следует подсчитывать количество пульсовых ударов в течение 60 с. Частота пульса зависит от возраста, пола, физической активности

Обеспечение точности определения частоты пульса. Нормальная частота пульса:

от 2 до 5 лет - около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин; взрослые мужчины - 65-80 уд/мин; взрослые женщины - 75-85 уд/мин; пульс чаще 80 уд/мин - тахикардия; пульс реже 60 уд/мин - брадикардия

5. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсовая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевидный

Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса

6. Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает - напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает - пульс напряженный, твердый

Обеспечение точности определения напряжения пульса. Оно зависит от тонуса артериальных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженнее пульс

7. Сообщить пациенту результат исследования

Право пациента на информацию

III. Окончание процедуры

1. Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

2. Сделать запись, отразив в ней полученные результаты и реакцию пациента

Обеспечение преемственности сестринского ухода